5 курс / Инфекционные болезни / kniga_VG

172 История четвертая

Больные с желтушной формой составляют подавляющее большинство лиц, госпитализированных в стационар с диагнозом: «Острый гепатит В».

Длительность инкубационного периода при этом заболевании колеблется от 45 до 180 дней, что зависит от исходной концентрации вирусов в зараженном материале, индивидуальных особенностей человека, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.

Так называемый преджелтушный период может продолжаться в среднем 7 дней, сокращаясь в ряде случаев до нескольких часов и увеличиваясь — до 2–3 недель. Характерными клиническими признаками острого гепатита В на этом этапе являются встречающиеся у больных с разной частотой общая слабость, недомогание, мышечно-суставные боли, тошнота, снижение или даже отсутствие аппетита, запор или понос, чувство тяжести или болевые ощущения в области эпигастрия и (или) правого подреберья, зуд и уртикарные высыпания на

О гепатите В замолвим слово 173

коже (рис. 6). В ряде случаев у больных острым гепатитом В, причем именно в этом периоде заболевания, могут появляться симптомы артрита, о чем свидетельствуют боли как в крупных, так и мелких суставах. Кстати, эти боли достаточно плохо снимаются анальгетиками.

Примечание: «+» — соответствует 20 % частоте.

Рис. 6. Клиническая модель острого гепатита В

Самыми настораживающими в отношении неблагоприятного течения заболевания симптомами являются частая, неукротимая рвота, отвращение к еде и особенно лихорадка. Причем, если с самого начала заболевания температура тела достигает 38,5–39 °С и выше, то это с высокой вероятностью свидетельствует о развитии в ближайшие дни печеночной энцефалопатии — самого неблагоприятного проявления острого гепатита В. Некоторые специалисты называют такое течение болезни фульминантным гепатитом.

174 История четвертая

Из клинических симптомов заболевания закономерно выявляются потемнение цвета мочи, увеличение печени, а в ряде случаев и увеличение селезенки.

Из лабораторных показателей, помимо маркеров острого гепатита В (об этом — чуть позже), почти всегда регистрируются повышенная активность сывороточных АлАТ (аланиновой аминотрансферазы) и АсАТ (аспарагиновой аминотрансферазы), а также умеренные лейкопения и лимфоцитоз.

Следующий, желтушный период болезни начинается, как вы уже сообразили, с появления такого клинического синдрома как желтуха, которая квалифицируется при наличии у больных желтушного окрашивания кожи и слизистых (в частности, склер), потемнения цвета мочи и обесцвечивания кала.

Желтуха, появившись, может держаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Причем ее нарастание происходит при остром гепатите В, как правило, постепенно, с достижением максимума на 2–3-й неделе болезни и последующим, также довольно медленным снижением.

В период нарастания и максимального развития желтухи у больных острым гепатитом В, в отличие, скажем, от гепатита А, нередко отмечается и нарастание признаков интоксикации. Некоторых пациентов может беспокоить более или менее сильный кожный зуд, что сопровождается иногда умеренно выраженными расчесами.

Характерными биохимическими показателями крови этого периода заболевания бесспорно являются гипербилирубинемия (причем содержание общего и связанного билирубина крови на 2–3-й неделе более высокое, чем вначале), повышенная активность сывороточной АлАТ и снижение протромбинового индекса. Что касается показателей общего анализа крови, то они довольно часто характеризуются лейкопенией, лимфоцитозом и снижением СОЭ (скорости оседания эритроцитов).

О развитии тяжелой, неблагоприятной формы гепатита В могут свидетельствовать резко выраженная адинамия, отвращение к еде, повторная рвота. Появляются или усиливаются признаки геморрагического синдрома: синяки, кровоизлияния

О гепатите В замолвим слово 175

вместах инъекций, носовое и (или) геморроидальное кровотечения, рвота с кровью. Сохраняется повышенная температура тела. Размеры ранее увеличенной печени начинают уменьшаться — «печень тает».

Если же дополнительно к вышеперечисленным клиническим признакам добавятся такие симптомы как расстройство сна, странности в поведении пациента, дезориентированность, расторможенность, судорожные проявления, психомоторное возбуждение, а тем более, такие грубые проявления нарушения сознания как кома, квалифицируется фульминантная форма гепатита В, осложненная печеночной энцефалопатией.

По «поведению» ряда лабораторных показателей также можно заподозрить смертельно опасный характер течения заболевания. Например, уже на первой неделе в крови таких больных могут появиться антитела к HBsAg — вещь абсолютно невозможная для более или менее благоприятного течения острого гепатита В (такие антитела должны появляться в крови лишь спустя 6, а то и более месяцев после наступления клинической реконвалесценции).

Кроме того, для такого рода пациентов характерно снижение

вкрови уровня свертывающих факторов, катастрофическое падение величины протромбинового индекса. Концентрация общего билирубина в сыворотке крови нарастает, причем с превалированием свободной его фракции. При этом активность сывороточной АлАТ не только не повышается, а даже начинает снижаться. «Странно» для вирусных гепатитов ведет себя и общий анализ крови, где закономерно начинает регистрироваться нейтрофильный лейкоцитоз.

Фульминантная, злокачественная форма острого гепатита В, как правило, заканчивается летальным исходом. И таких больных насчитывается не менее 1 %.

Как полагает ряд исследователей, более тяжелому течению острого гепатита В способствуют некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, системные заболевания крови и др.),

176 История четвертая

беременность, злоупотребление спиртными напитками и использование наркотических средств, тяжелые физические и психические нагрузки в инкубационном и преджелтушном периодах заболевания. Неблагоприятно сказывается на течении острого гепатита В и наличие у пациента хронического гепатита С.

Период клинического выздоровления, или, как говорят врачи, реконвалесценции, может продолжаться при остром гепатите В от одного до нескольких месяцев, характеризуясь сравнительно медленной нормализацией клинических и лабораторных показателей заболевания.

В ряде случаев острая желтушная форма гепатита В может протекать с достаточно выраженным холестатическим синдромом. Для этого варианта течения заболевания характерно преобладание внутрипеченочного холестаза над цитолизом гепатоцитов. Высокая концентрация в крови этих больных всех компонентов желчи (желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеинов и т.д.) приводит к появлению таких симптомов, как сильный и длительно сохраняющийся кожный зуд, расчесы кожи, а главное, выраженная и длительная желтуха, иногда даже с зеленоватым оттенком.

Из биохимических показателей крови для этих пациентов свойственны гипербилирубинемия, значительно повышенная активность щелочной фосфатазы — фермента, ассоциированного, как известно, с поражением желчевыводящих путей, и весьма умеренная гипер-АлАТемия.

Слава богу, в большинстве случаев острый гепатит В завершается все-таки выздоровлением. Лишь один человек из 100 больных, к несчастью, погибает. У какой части пациентов острый гепатит В переходит в хроническое течение, толком никто не знает, хотя и говорят о неких 5–10 % случаев. Но эти цифры, с моей точки зрения, высосаны из пальца. Дело в том, что хронизация заболевания касается в первую очередь больных с очень легкой (безжелтушной или даже бессимптомной) формой гепатита В. Это признают практически все исследователи. Но разве эти пациенты попадают в поле зрения врача, а тем более

О гепатите В замолвим слово 177

врача-инфекциониста? Как правило, нет. Ведь они либо вообще не обращаются за медицинской помощью, либо им выставляются диагнозы, не имеющие ничего общего с реальностью.

Я, например, за всю свою врачебную жизнь видел довольно много пациентов с хроническим гепатитом В. Так вот, только единицы из них могли вспомнить, что раньше перенесли какоето заболевание, протекающее с желтухой. При этом никаких документальных свидетельств, что это был именно острый гепатит В, никто из них предъявить не мог.

Знакомство с клинической картиной острого гепатита В дает возможность понять, насколько важно приступить к лечению этого заболевания как можно раньше. А для этого, теперь это ясней некуда, необходима его максимально ранняя диагностика. Или, как говорят участковые врачи, вовремя заподозрить. Все правильно. Только вот беда, ошибки в распознавании острого гепатита В достигают в начальном его периоде 95–98%, а когда спустя 7–14 дней появляется желтуха, то — 40–50%. Ничего себе статистика… Не для слабонервных.

 В чем же тут дело? И как действовать врачу,

чтобы своевременно и быстро диагностировать это заболевание у больных острым гепатитом В?

Хорошие вопросы. Попробуем вместе с вами найти на них ответы.

Как вы могли убедиться, клиническое течение острого гепатита В сопровождается довольно большим числом самых разных симптомов. С врачебной точки зрения, это очень даже неплохо, поскольку легче позволяет заподозрить это заболевание. Плохо, однако, то, что все возможные у этих больных клинические проявления имеют исключительно неспецифический характер. Другими словами, могут встречаться и при целом ряде других, как инфекционных, так и неинфекционных, заболеваний. Судите сами. Например, повышение температуры тела, плохое самочувствие, общая слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, мышечно-суставные боли могут отмечаться при сотнях, а болевые ощущения под ложечкой

178 История четвертая

или в области правого подреберья, кожный зуд, понос, сыпь, темная моча, боли в суставах и ряд других — при многих десятках болезней.

Сложившаяся ситуация накладывает негативный отпечаток на клиническую диагностику острого гепатита В, особенно, если дело касается первых дней заболевания, когда такой «бросающийся» в глаза признак, как желтуха, еще отсутствует.

Я уж молчу о безошибочном распознавании безжелтушных форм заболевания. Здесь рассчитывать на правильную постановку диагноза вообще не приходится.

 Какой же выход из сложившейся ситуации?

Есть он или нет?

Безусловно, есть. Сначала, дорогие мои читатели, придется довести до вашего сведения, может быть, не очень приятную информацию. Дело в том, что все мы — люди, живущие на нашей грешной Земле, можем заболеть. Причем «бедному» человеку богом припасено не менее 10 тысяч самых разных заболеваний. Не удивлюсь, что может быть и больше. И что из этого следует? А следует то, что врач должен в этой толпе «болячек» как-то разбираться. Иначе ему будет невозможно определять у больного именно то заболевание, которым этот человек в данный момент страдает. Фактически врачу необходимо уметь выбрать среди многих тысяч болезней, имеющихся в «базе данных человечества», одну-един- ственную. И от того, как он это умеет делать, и зависит постановка правильного диагноза. Напомню, что диагнозом называют заключение врача о наличии у пациента какой-либо болезни.

Так вот, хочу с вами поделиться. На белом свете существует всего два способа постановки диагноза, а фактически «выбора болезни» для пациента.

Один способ, назовем его маркерным, базируется на выявлении у больного патогномоничного (то есть специфического, или маркерного) клинического признака. Напомню, что это симптом или синдром, регистрируемый только при одном из существующих на белом свете заболеваний. Например, пятна Филатова-Коплика при кори, строго периодическое (через сутки

О гепатите В замолвим слово 179

или двое) повышение температуры тела при трехдневной и четырехдневной малярии, появление в течение первых суток заболевания геморрагической, звездчатого характера сыпи с центральным некрозом при одной из клинических форм менингококковой инфекции — менингококцемии.

Выявление у больного патогномоничного, то есть специфического для какого-то конкретного заболевания клинического признака, сразу позволяет врачу поставить правильный и точный диагноз, не прикладывая никаких особых усилий и не прибегая к дополнительным — лабораторным или инструментальным исследованиям. Диагностика заболевания таким способом — это «голубая мечта» каждого врача. К сожалению,

вреальной жизни такая возможность предоставляется нечасто. Это связано с тем, что патогномоничные клинические признаки — достаточно редкая вещь, поскольку встречаются лишь при сравнительно небольшом числе заболеваний.

Вреальной клинической практике мы, врачи, в основном, имеем дело с болезнями, клинические признаки которых носят,

вподавляющем большинстве случаев, неспецифический характер. Это значит, что очень многие выявляемые у пациентов симптомы встречаются не при одном, а при многих заболеваниях. Я думаю, вы это хорошо понимаете. Например, такие широко распространенные клинические признаки, как лихорадка, интоксикация, боли в животе, тошнота, рвота, понос, кашель, насморк, головная боль, першение в глотке, боли в горле и масса других свойственны, если не тысячам заболеваний, то сотням и десяткам — точно.

Вэтом случае, когда у больного отсутствуют патогномоничные, а выявляются исключительно неспецифические признаки, врач вынужден прибегать ко второму способу постановки диагноза — дифференциальной диагностике. К сожалению, как показывает клиническая практика, многие врачи проводить ее не умеют. Отсюда большое количество ошибочных диагнозов.

Для того чтобы правильно ставить диагноз, врачу необходимо последовательно выполнять следующие правила.

180 История четвертая

Правило 1. Внимательно проводить клиническое обследование больного, обращая первостепенное внимание на выявление так называемых очевидных признаков.

Очевидный — это значит, видный глазу. Это могут быть, например, такие симптомы и синдромы, как повышение температуры тела, кашель с мокротой, покраснение (гиперемия) слизистой ротоглотки, гнойные налеты на миндалинах, сыпь, рвота, понос, желтуха, потемнение цвета мочи, обесцвечивание кала, носовое кровотечение, желудочно-кишечное кровотечение и ряд других клинических признаков.

Правило 2. Найти в справочной медицинской литературе списки заболеваний, при которых может встречаться тот или иной выявленный врачом очевидный клинический признак.

Соблюдение этого правила является важнейшим делом для постановки правильного диагноза. Еще раз подчеркну, врач должен в обязательном порядке пользоваться перечнями заболеваний, взятыми из специальной литературы, а не обращаться исключительно к своему опыту. Ведь и ребенку должно быть понятно, что практический опыт многих и многих тысяч врачей всех времен и народов, сконцентрированный в медицинских книгах, неизмеримо выше, чем личный опыт любого отдельно взятого врача.

Правило 3. Исключить из возможных у больного заболеваний те из них, в отношении которых врачом найдены так называемые клинические противоречия.

Таковые могут двух типов: 1-го и 2-го.

Что такое «противоречие 1-го типа» и с «чем его едят»? На обычном, человеческом языке — это отсутствие клини-

ческого признака, обязательного для этого заболевания. Или подругому: «Нет того, что должно быть при данном заболевании».

Если среди симптомов, выявленных у больного, отсутствует обязательный для данного заболевания признак, то врач его может исключить на основании противоречия 1-го типа.