4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / АиГ Весна 2

в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина. Ацетилхолин рассматривают как фактор, способствующий снижению АД.

22.5.6. Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время беременности имеются предрасполагающие обстоятельства для развития гипотонической болезни: повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением (урокинетики, перистальтики кишечника); снижение сосудистого периферического сопротивления; наличие дополнительного депо крови (маточно-плацентарное русло); многочисленные изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем с превалированием вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторными.

Нарушение надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относят артериальную гипотензию, — исходный фон, способствующий развитию раннего токсикоза беременных.

NB! Основное осложнение беременности при артериальной гипотензии — самопроизвольное ее прерывание. Артериальная гипотензия способствует развитию ЗРП из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока.

22.5.7.Клиническая картина Clinical features

Клиническая картина патологической артериальной гипотензии весьма многообразна, жалобы полиморфны и многочисленны:

•вялость (lethargy);

•апатия (apathy);

•слабость и повышенная утомляемость по утрам (weakness and morning fatigue);

•ослабление памяти (memory loss);

•головная боль;

•сердцебиение, боли в области сердца;

•ортостатические явления — головокружение (dizziness), потемнение в глазах (blackouts), особенно при вставании (when standing up), обмороки (fainting) — на фоне хорошего самочувствия.

Отмечаются тошнота, рвота, холодный пот (cold sweat), бледность кожного покрова, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. Раздражительность, эмоциональная неустойчивость и плохое настроение характеризуют неврологические нарушения. Проявления со стороны

и др.). Начало заболевания можно связать с нервно-психическими травмами, эмоциональным перенапряжением, переутомлением.

Физикальное исследование. Женщины с артериальной гипотензией чаще астенического телосложения, с бледным кожным покровом и акроцианозом. Конечности на ощупь холодные, пульс лабильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. У большинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологические изменения не выявляют. Минутный объем крови увеличен, периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего АД снижается.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Гормоны щитовидной железы.

Инструментальные исследования

•Измерение АД 2–3 раза в сутки; мониторирование.

•ЭКГ.

•УЗИ почек и надпочечников.

Пример формулировки диагноза. Беременность 10 нед. Угроза прерывания беременности. Первичная артериальная гипотензия.

Показания к консультации других специалистов

•Консультация терапевта.

•Консультация эндокринолога.

22.5.10.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, инфекционными заболеваниями, аллергическими состояниями, гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью.

22.5.11.Профилактика осложнений гестации Prevention of pregnancy complications

Эффективное средство лечения и профилактики артериальной гипотензии — лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры — душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 9–10 ч/сут. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон. Ухудшают состояние длительное стояние, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.

22.5.12.Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of gestational complications in each trimester

Беременных с артериальной гипотензией относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

В I триместре беременность сопровождается угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию.

Во II и III триместрах высокий риск развития ФПН, ЗРП и хронической гипоксии, ПЭ, угрозы преждевременных родов.

Лечение бессимптомных форм артериальной гипотензии не требуется. При декомпенсированных формах проводят стационарное лечение.

Лечение артериальной гипотензии беременных начинают с применения немедикаментозных методов: регулирование режима труда и отдыха, соблюдение режима дня (ночной сон не менее 6 ч, обязательный дневной сон 2–3 ч). Возможно назначение лечебной физкультуры с тонизирующими водными процедурами. Рекомендуют устранение действия вредных факторов, чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, полноценное и разнообразное четырехразовое питание с употреблением по утрам и днем чая или холодного кофе (не на ночь!). Назначают аэротерапию, физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция на воротниковую зону), психотерапию, массаж и самомассаж, электросон. Очень важны целенаправленная терапия сопутствующих заболеваний и санирование очагов инфекции.

Медикаментозную терапию проводят индивидуально с учетом выраженности симптомов болезни. Назначают биогенные стимуляторы: Пантокрин♠, водные настойки корня женьшеня (ginseng root), лимонника (lemongrass), элеутерококка (eleutherococcus) 2 раза в день натощак или сразу после еды.

22.5.13.Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

У рожениц с артериальной гипотензией замедленный тип развития родовой деятельности может быть ошибочно принят за слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленного протекающего обмена веществ, характерного для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях приводит к дискоординации родовых сил. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых и сон.

Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении.

22.5.14. Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. При ведении своевременных родов требуются тщательное обезболивание и профилактика кровотечений.

22.5.15. Профилактика Prevention

Эффективное средство профилактики артериальной гипотензии — соблюдение режима труда и отдыха.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Артериальная гипотензия характеризуется АД ниже 100/60 мм рт.ст. и соответствующей симптоматикой.

Классификация

Физиологическая; патологическая.

Острая; хроническая.

Нейроциркуляторная; симптоматическая.

Эффективное средство лечения и профилактики артериальной гипотензии — лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры — душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10–12 ч/сут. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон.

Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении.

22.6. ПОРОКИ СЕРДЦА HEART DEFECTS

22.6.1.Пролапс митрального клапана Mitral valve prolapse

Пролапс митрального клапана — прогибание (выбухание) одной или обеих створок митрального клапана (МК) в полость левого предсердия во время систолы желудочков (mitral valve prolapse).

Синонимы. Синдром Барлоу, синдром позднего систолического шума, синдром аномальной T-волны, синдром «хлопающего клапана», «парусящий клапан», баллонная деформация МК, «сегментарная кардиопатия», «гибкий» МК, миксоматозный МК.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– I34.1 Пролапс (пролабирование) митрального клапана.

22.6.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Пролапс МК — самое частое сердечное заболевание у беременных. Частота его в общей популяции составляет 5–10%, чаще наблюдается у женщин (6–17%).

Умолодых женщин незначительный пролапс протекает бессимптомно

иобнаруживается только при ЭхоКГ, его расценивают как вариант нормы.

22.6.1.2.Классификация Classification

Различают первичный и вторичный приобретенный пролапс МК.

При первичном пролапсе МК в основе лежат неполноценность соединительнотканных структур и малые аномалии клапанного аппарата.

Вторичный пролапс МК возникает при перегрузке давлением левого желудочка, например при стенозе клапана аорты.

Взависимости от степени выраженности пролабирования створки МК

влевое предсердие выделяют три степени пролапса МК:

I степень — выбухание створки менее чем на 0,6 см;

II степень — выбухание створки в полость левого предсердия на 0,6– 0,9 см;

III степень — выбухание створки более чем на 0,9 см.

В зависимости от наличия или отсутствия нарушений гемодинамики различают пролапс МК с митральной регургитацией (МР, mitral regurgitation) и без нее. По клиническому течению пролапс МК подразделяют на бессимптомный, легкий, средней тяжести и тяжелый.

22.6.1.3.Этиология Etiology

Наиболее часто этиология первичного пролапса МК носит наследственный характер (врожденная недостаточность соединительной ткани) при синдроме Элерса–Данло, синдроме Марфана, а также представлена нарушениями структуры МК в виде миксоматозных поражений. Пролапс МК может быть связан с нарушениями метаболических процессов при коллагенозах; с аномалиями клапанного аппарата и подклапанного пространства (расширение кольца, увеличение площади створок, удлинение хордальных нитей, отклонения в структуре сосочковых мышц). Пролапс МК может быть составной частью врожденных пороков развития сердца (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалия Эбштейна).

Причинами вторичного пролапса МК могут быть регионарные нарушения сократимости и релаксации миокарда левого желудочка, связанные с воспалительными изменениями (миокардит, перикардит) или с его гипертрофией и дегенеративными изменениями. Отмечена связь с нарушениями вегетативной иннервации и проведением импульса при неврозах, истерии, миокардитах, экстрасистолии, синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта; с уменьшением эластичности ткани МК в результате асимметричного

сокращения левого желудочка и ишемии сосочковых мышц и сухожильных хорд; последствия тупой травмы сердца.

NB! Пролапс МК — это не ревматический порок, а аномалия, которая может быть врожденной, приобретенной и идиопатической.

22.6.1.4.Патогенез Pathogenesis

При отсутствии МР пролапс МК может протекать бессимптомно. Степень выраженности МР может сопровождаться нарушениями гемодинамики, сходными с таковыми при недостаточности МК (гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка). В результате неполного смыкания створок МК кровь во время систолы левого желудочка устремляется в левое предсердие. Причины пролабирования створок МК — снижение эластичности ткани, нарушение тканевой структуры створок с образованием выпячиваний, т.е. неполноценность соединительнотканных структур.

Во время диастолы в левый желудочек возвращается избыточный объем крови. Таким образом, левое предсердие и левый желудочек испытывают постоянную перегрузку объемом. Длительное воздействие на сердце этого гемодинамического фактора приводит к развитию гипертрофии левого предсердия и левого желудочка, т.е. к гипертрофии миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией этих камер сердца.

Изменение гемодинамики при пролапсе МК связано с нарушением замыкательной функции клапана и МР.

22.6.1.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

В динамике физиологически протекающей беременности благодаря уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления возможна нормализация внутрисердечной гемодинамики. Однако при увеличении общего периферического сосудистого сопротивления (например, при АГ) объем МР увеличивается, поэтому возможно ухудшение течения основного заболевания (увеличение степени МР, очень редко — нарушения ритма сердца: наджелудочковые и желудочковые аритмии). Острое повышение давления в левом предсердии (отрыв створки миксоматозного МК) может приводить к быстрому развитию отека легких.

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета. При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацентарном ложе, что впоследствии может при-

водить к плацентарной недостаточности, гипоксии и ЗРП. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери.

NB! Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

22.6.1.6. Клиническая картина Clinical features

Клинические проявления пролапса МК зависят от длительности существования и степени выраженности МР. У 20–30% у беременных с пролапсом МК не отмечают каких-либо признаков. Примерно у 70–80% беременных с пролапсом МК возможны приступы пароксизмальной тахикардии и разнообразного характера кардиалгии. Беременность при пролапсе МК не имеет характерных осложнений.

Клиническая картина весьма многообразна, выделяют четыре больших синдрома: вегетативной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагический и психопатологический.

Синдром вегетативной дистонии включает:

•боли в левой половине грудной клетки (колющие, ноющие, без связи с физической нагрузкой, длительностью несколько секунд для «колющих» болей либо часами для «ноющих»);

•гипервентиляционный синдром (ощущение нехватки воздуха, желание сделать глубокий, полноценный вдох);

•нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца (жалобы на сердцебиение, ощущение редкого биения сердца, неровного биения, «замирания» сердца);

•нарушения терморегуляции (ощущение «познабливания», длительно сохраняющийся субфебрилитет после инфекций);

•расстройства со стороны ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, функциональные желудочные диспепсии и др.);

•психогенную дизурию (частое или, напротив, редкое мочеиспускание в ответ на психоэмоциональную нагрузку);

•повышенную потливость.

Естественно, в такой ситуации должны быть исключены все возможные органические причины, которые могут вызывать сходную симптоматику.

Синдром сосудистых нарушений включает:

•синкопальные и вазовагальные (обмороки в душных помещениях, при длительном стоянии и др.), ортостатические, а также предобморочные состояния в тех же условиях;

•мигрени;

•ощущение ползанья мурашек в ногах;

•холодные на ощупь дистальные отделы конечностей;

•утренние и ночные головные боли (в основе которых лежит венозный застой);

•головокружения;

•идиопатические пастозность или отечность.

Внастоящее время гипотеза об аритмогенной природе синкоп при пролапсе МК не нашла подтверждений, и их рассматривают как вазовагальные (т.е. нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса).

Геморрагический синдром объединяет жалобы на легкое образование синяков, частые носовые кровотечения и кровотечения из десен, обильные и/или длительные менструации у женщин. Патогенез этих изменений сложен и включает нарушение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (вследствие дефекта коллагена у этих пациентов) и/или тромбоцитопатии, а также изменения сосудов по типу васкулита.

У лиц с пролапсом МК и геморрагическим синдромом часто обнаруживают тромбоцитоз и повышение агрегации тромбоцитов, которые расценивают как реактивные изменения системы гемостаза по типу гиперкоагуляции (компенсаторная реакция данной системы на хронический геморрагический синдром).

Синдром психопатологических расстройств сопровождается неврастенией, тревожно-фобическими расстройствами (anxious phobic disorders), расстройствами настроения (mood disorders), чаще всего в виде его неустойчивости.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения сухожильных хорд могут способствовать уменьшению пролабирования митрального клапана. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов. У беременных отмечено более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов.

Однако женщины обладают высокой толерантностью к физической нагрузке, и при отсутствии выраженной митральной недостаточности в большинстве случаев беременность протекает при этой форме патологии благополучно.

22.6.1.7.Осложнения гестации Gestational complications

Течение заболевания в большинстве случаев доброкачественное. Редко возможны такие осложнения, как развитие недостаточности митрального клапана, желудочковая экстрасистолия, разрыв хордальных нитей, присоединение инфекционного эндокардита, эмболия мелких ветвей сосудов головного мозга и (редко) внезапная смерть.

Чаще развивается ПЭ, наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, часто развивается слабость родовой деятельности, у новорожденных могут диагностировать внутриутробную асфиксию, иногда ЗРП.