4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / АиГ Весна 2

22.8.1. Диффузный токсический зоб Diffuse toxic goiter

Синонимы. Базедова болезнь, болезнь Грейвса (Graves’ disease). Диффузный токсический зоб — системное аутоиммунное заболевание,

развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидными заболеваниями (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз)

иее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб).

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–Е01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

22.8.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Заболевание встречается преимущественно в возрасте 20–50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Токсический зоб у 90% больных — диффузный и у 10% — узловой.

Распространенность среди беременных составляет 0,05–4%.

22.8.1.2.Профилактика Prevention

Основной метод массовой профилактики йододефицитных заболеваний на территории РФ, соответствующий общепринятым международным стандартам, — употребление йодированной соли.

Единственное существенное противопоказание для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности — патологический тиреотоксикоз.

22.8.1.3.Скрининг Screening

Интерпретация результатов лабораторных исследований во время беременности существенно отличается от традиционной. С высокой долей вероятности у пациентки могут быть выявлены изменения, которые либо относительно безобидны и чаще всего требуют простого наблюдения (антитела к тиреоидной пероксидазе при эутиреозе), либо просто нормальны для беременности (подавленный в I триместре ТТГ или высокий уровень общего Т4). При этом отсутствие специалиста, который может грамотно их интерпретировать, вовлечет женщину в цепь ненужных исследований, приведет к назначению ей небезопасных ЛС (тиреостатики), тяжело травмирует ее психологически.

22.8.1.4.Классификация Classification

По рекомендации ВОЗ с 1994 г. используют упрощенную классификацию размеров щитовидной железы:

•степень 0 — зоба нет;

•степень 1 — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого;

•степень 2 — зоб пальпируется и виден на глаз.

Выделяют 5 степеней увеличения щитовидной железы:

•1 степень — прощупываются перешеек железы и немного доли, железа не видна на глаз;

•2-я степень — железа легко прощупывается и видна на глаз;

•3-я степень — «толстая шея» заметна при осмотре;

•4-я степень — выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи;

•5-я степень — зоб очень больших размеров.

При физиологически протекающей беременности возможно незначительное увеличение щитовидной железы, однако только специалист может решать, является ли это вариантом нормы или патологическим состоянием.

22.8.1.5.Этиология Etiology

Часто заболевание развивается после перенесенных инфекционных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (50%).

22.8.1.6.Патогенез Pathogenesis

Диффузный токсический зоб в настоящее время рассматривают как аутоиммунное заболевание, которое характеризуется появлением аутоантител к определенным компонентам тиреоцитов — клеток щитовидной железы, вырабатывающих тиреоидные гормоны. Эти антитела получили название

тиреостимулирующих иммуноглобулинов, их относят к классу IgG. Иммуноглобулины обладают свойством связываться с чужеродными

молекулами (белками, липопротеидами), находящимися как в растворенном состоянии, так и на поверхности вирусов, бактерий и др. Чужеродные молекулы могут находиться и на мембране своих собственных клеток, если эти клетки инфицированы вирусами или мутировали. К настоящему времени антиген, к которому при диффузном токсическом зобе образуются тиреостимулирующие антитела, не установлен. Образующийся на мембране тиреоцита комплекс антиген–антитело обладает цитотоксическими, т.е. повреждающими клетку свойствами.

22.8.1.7.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Изменение функционирования щитовидной железы у женщин происходит уже с первых недель беременности. На нее воздействует множество факторов,

Уже в начале беременности происходит постепенное увеличение объема почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, что приводит к увеличению экскреции йода с мочой и обусловливает дополнительную косвенную стимуляцию щитовидной железы женщины. Кроме того, повышение потребности в йоде развивается в связи с трансплацентарным переносом йода, который необходим для синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железы плода.

Гормоны щитовидной железы стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках.

Плацента принимает активное участие в метаболизме тиреоидных гормонов и в переносе этих гормонов и йода от матери к плоду. В плаценте функционируют дейодиназы, среди которых наибольшей активностью обладает 5-дейодиназа III типа (D3), катализирующая дейдирование Т4 матери до реверсивного Т3 (рТ3), который в высокой концентрации содержится в амниотической жидкости. Высвобождающийся в этой реакции йод может переноситься к плоду и использоваться для синтеза его тиреоидных гормонов. Таким образом, тиреоидные гормоны беременной могут стать дополнительным источником йода для плода, что приобретает наибольшее значение в условиях йодного дефицита.

Избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению обмена веществ, оказывая катаболическое действие на организм.

В I триместре беременности ХГ, действуя как слабый аналог ТТГ, у 1–2% женщин вызывает небольшое повышение сывороточных уровней свободных Т3 и Т4 при одновременном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клинической картиной тиреотоксикоза. Этот синдром назван гестационным транзиторным тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз нередко сопровождается тяжелой рвотой беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности.

У большинства женщин, страдающих диффузным токсическим зобом, беременность имеет осложненное течение. Наиболее частые и характерные осложнения — невынашивание и недонашивание. Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46%. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функции щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Вероятно, избыточно продуцируемый тироксин оказывает отрицательное влияние на процессы имплантации и дальнейшее развитие плодного яйца, что приводит к аборту.

NB! Дисбаланс тиреоидных гормонов матери во время беременности играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития детей.

22.8.1.8.Клиническая картина Clinical features

Среди разнообразных проявлений болезни выделяют четыре основных симптома: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательная аритмия, atrial fibrillation).

Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закрывает глаза и вытягивает руки.

Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства из них умеренный. Часто наблюдаются и другие симптомы: Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штелвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей), Еллинека (потемнение кожи на веках).

Диагностируют перепады АД. Тиреотоксикоз может сопровождаться субфебрилитетом, который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилитета беременных.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза — резкого появления всех симптомов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дезориентация, гипертермия, АГ, желтуха, аритмии, влажность кожи, остро возникший экзофтальм.

У большинства женщин, начиная с 28–30 нед беременности, развиваются явления сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные для этих сроков беременности: увеличение ОЦК, сердечного выброса, тахикардия, вследствие усиленно функционирующей щитовидной железы, — приводят к нарушению сердечной деятельности.

Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отношениях напоминают проявления самой беременности: одышка, тахикардия, повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна и эмоциональная лабильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на фоне беременности все эти симптомы приобретают большую́ тяжесть, и, кроме того, появляются более специфические признаки, к которым относят зоб и офтальмопатию.

В I триместре довольно часто развивается ранний токсикоз беременных. Обычно совпадает с периодом обострения основного заболевания. Иногда ранний токсикоз имеет очень тяжелое течение и плохо поддается лечению, в связи с чем беременность приходится прерывать.

Во второй половине беременности часто развивается ПЭ у больных с выраженными нарушениями функции щитовидной железы, с преобладанием гипертензивного синдрома. САД увеличивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов крови. ДАД уменьшается за счет увеличения микроциркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

22.8.1.9.Осложнения гестации Gestational complications

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности представлены в табл. 22.10.

810 Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Таблица 22.10. Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности

Наиболее частое осложнение — невынашивание беременности. Угроза прерывания беременности чаще наступает в ранние сроки, что может быть связано со значительным повышением функций щитовидной железы, усиленной продукцией тиреоидных гормонов. Довольно часто у больных, страдающих диффузным токсическим зобом, развивается ПЭ.

В редких случаях при малигнизированной опухоли щитовидной железы показано срочное прерывание беременности и лечение в онкологическом отделении или стационаре.

NB! Признаки угрожающего выкидыша или преждевременных родов возникают у 46% больных.

22.8.1.10.Диагностика Diagnostics

Анамнез. В анамнезе большинства беременных имеется болезнь Грейвса. Большую роль играет наследственная предрасположенность.

Физикальные исследования

•Осмотр:

–выражение лица больного;

–передняя поверхность шеи;

–распределение подкожного жирового слоя.

•Пальпация щитовидной железы.

•Аускультация щитовидной железы

•Аускультация сердца (шумы).

При осмотре беременных обращают на себя внимание особенности их поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. Очень характерны теплые влажные ладони, отличающие тиреотоксикоз от нейроциркуляторной дистонии, которой свойственны холодные влажные ладони.

Лабораторные исследования

•Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.

•Биохимический анализ крови.

•Клинический анализ крови.

•Определение свертывающей системы крови в каждом триместре.

•Определение белковосвязанного йода в крови.

•Определение антител к тиреоглобулину.

Инструментальные исследования

•УЗИ щитовидной железы (определение объема щитовидной железы — в норме у женщин не более 18 мл, количества, размеров и эхоструктуры узловых образований).

•Пункционная биопсия показана для дифференциальной диагностики (при обнаружении в щитовидной железе пальпируемых и/или превышающих 1 см в диаметре узловых образований).

•ЭКГ.

Наиболее информативные методы диагностики диффузного токсического зоба — определение антител к тиреоглобулину, уровня тиреоидных гормонов в крови, УЗИ щитовидной железы. У беременных, страдающих диффузным токсическим зобом, значительно увеличено содержание свободных Т4 и Т3 при сниженном уровне ТТГ гипофиза.

Радиоизотопные методы исследования и функциональные пробы с тиреорилизинг-гормоном у беременных не применяют. Биохимическое исследование крови выявляет гипохолестеринемию. умеренную гипергликемию.

Показания к консультации других специалистов. Лечение осуществляет эндокринолог.

Пример формулировки диагноза. Беременность 7–8 нед. Ранний токсикоз. Диффузный токсический зоб, легкое течение.

22.8.1.11.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с сосудистой дистонией, аутоиммунным тиреоидитом, транзиторным гестационным гипертиреозом.

22.8.1.12.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Оптимальное время для планирования семьи — полное устранение тиреотоксикоза с обязательным исчезновением из крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов до наступления беременности (иначе последние поступят в кровь плода, стимулируют его щитовидную железу, и разовьется врожденный тиреотоксикоз). Поэтому до ликвидации тиреотоксикоза беременность нежелательна (следует пользоваться контрацептивами).

Если принято решение о тиреостатической терапии длительностью 12–18 мес, беременность будет отложена приблизительно на 2 года. При планировании терапии 131I беременность откладывают на 1 год. Наиболее быстро вопрос решают при оперативном лечении, которое при болезни Грейвса обеспечивает гарантию невозможности рецидива тиреотоксикоза, в том числе и во время планируемой беременности. После удаления щитовидной железы женщина сразу же получает полную заместительную дозу L-тироксина и в ближайшие сроки может планировать беременность.

При планировании использования репродуктивных технологий (ЭКО и др.), следует компенсировать течение заболевания, а затем перейти к ВРТ.

Динамическую оценку функций щитовидной железы и ее объема осуществляют каждые 8 нед (не реже 1 раза в триместр).

22.8.1.13.Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of pregnancy complications

При легкой форме диффузного токсического зоба беременность может быть сохранена; требуются обязательное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога и лечение в первой половине беременности.

Заболевание средней тяжести может послужить показанием для хирургического лечения в конце I — начале II триместра беременности или прерывания беременности и обязательного последующего лечения тиреотоксикоза.

Беременность противопоказана при тяжелой форме токсического зоба. В I триместре беременность часто осложняется ранним токсикозом,

угрозой прерывания беременности; лечение традиционное. В III триместре возможны развитие ПЭ, угроза преждевременных родов.

Основная цель лечения тиреостатиками при беременности — поддержание уровня fТ4 на верхней границе нормы (21 пмоль/л) или несколько выше нормы с использованием минимальных доз ЛС.

Принципы лечения болезни Грейвса во время беременности состоят в следующем.

•Ежемесячное посещение эндокринолога.

•Ежемесячное определение уровня fТ4.

•Препарат выбора — пропилтиоурацил.

–При тиреотоксикозе средней тяжести, впервые выявленном во время беременности, пропилтиоурацил назначают в дозе 200 мг в день на 4 приема.

–После снижения уровня fТ4 до верхней границы нормы дозу пропилтиоурацила сразу снижают до поддерживающей (25–50 мг/сут).

Добиваться нормализации уровня ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.

При чрезмерном снижении уровня fТ4 (в нижний диапазон нормы или ниже нормы) тиреостатик под ежемесячным контролем уровня fТ4 временно отменяют и при необходимости назначают снова.

С увеличением срока беременности закономерно происходят уменьшение тяжести тиреотоксикоза и снижение потребности в тиреостатике, и у большинства женщин в III триместре последний, руководствуясь уровнем fТ4, необходимо полностью отменить.

После родов (через 2–3 мес), как правило, развивается рецидив (утяжеление) тиреотоксикоза, требующий назначения (увеличения дозы) тиреостатика.

При приеме малых доз пропилтиоурацила (порядка 100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

Необходимо соблюдение режима работы и отдыха, по возможности исключить психические травмы. Широко назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника). β-Адреноблокаторы (пропранолол по 20 мг 4 раза в день) смягчают проявления тиреотоксикоза, особенно тахикардию и тремор.

В настоящее время используют три варианта лечения диффузного токсического зоба — тиреостатическое медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным йодом 131. Последний вариант для беременных неприемлем.

При тиреостатическом лечении применяют тиамазол (Мерказолил♠) по 0,005–0,01 г 3–4 раза вдень после еды в течение 2–3 нед; после наступления ремиссии дозу уменьшают постепенно до 1 таблетки (0,005 г) 1 раз в 3–4 дня.

Операция во время беременности показана:

•при отсутствии эффекта от консервативного лечения диффузного токсического зоба средней тяжести;

•узловом зобе;

•необходимости использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза;

•подозрении на малигнизацию;

•очень большом зобе.

Наиболее целесообразно осуществить операцию в начале II триместра беременности. Хирургическое лечение в более ранние сроки может привести к спонтанному аборту.

При выявлении практически любых заболеваний щитовидной железы во время беременности категорически противопоказано психологическое давление на женщину, сопровождающееся высказываниями прогнозов в отношении развития ее будущего ребенка. Любое высказывание в отношении здоровья будущего ребенка может нанести тяжелую психологическую травму женщине.

22.8.1.14.Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде Treatment of complications in childbirth

and puerperium

Родоразрешение следует производить на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотоксический криз. Ведение родов предусматривает выжидательную тактику, необходим контроль состояния сердечно-сосудистой системы.

В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо проводить профилактику кровотечений, так как при заболеваниях щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза.

При обострении болезни после родов следует подавить лактацию и назначить антитиреоидные препараты.

Оценка эффективности лечения. Необходимо поддержание эутиреоза для предотвращения осложнений.

22.8.1.15.Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Роды у большинства больных диффузным токсическим зобом протекают без осложнений и в срок. Характерно быстрое течение родового процесса — у большинства первородящих продолжительность родов не превышает

10ч.

Кесарево сечение делают по акушерским показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Родоразрешение необходимо производить на фоне эутиреоза, чтобы не спровоцировать тиреотоксический криз.

Ведение родов предусматривает выжидательную тактику, необходим контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Необходимо соблюдение режима работы и отдыха, по возможности исключить психические травмы.

22.8.2. Гипотиреоз Hypothyroidism

Синонимы. Выраженные формы гипотиреоза носят название микседемы; при эутиреозе развиваются явления кретинизма.

Гипотиреоз — симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– E03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом.

Зоб (нетоксический) врожденный: без дополнительных уточнений, паренхиматозный Исключен: преходящий врожденный зоб с нормальной функцией (P72.0).

– E03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба.

Аплазия щитовидной железы (с микседемой) Врожденная(ый): атрофия щитовидной железы, гипотериоз без дополнительных уточнений.

22.8.2.1.Эпидемиология Epidemiology

Распространенность гипотиреоза среди беременных составляет около 2%.

22.8.2.2.Профилактика Prevention

Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования самых тяжелых йоддефицитных заболеваний, уже на этапе ее планирования женщинам целесообразно назначение индивидуальной йод-