4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / АиГ Весна 2

NB! Прерывание беременности при туберкулезе показано:

при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

22.9.14. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

Наибольшую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострений туберкулеза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс — все это факторы риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, при этом отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку. Именно поэтому как минимум 2 мес после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса — только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняют рентгенологическое исследование.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребенка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. При наличии у больной деструктивного туберкулеза в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулезные ЛС в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребенка. Если ребенку была введена вакцина БЦЖ, эти ЛС могут подавить штамм и не дать развиться нестерильному иммунитету. В некоторых странах есть штаммы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

По мнению экспертов ВОЗ, ребенка не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае назначают химиопрофилактику изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у

матери. БЦЖ вводят через 6–8 нед после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

У больных распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойносептических осложнений, поэтому после родов рекомендовано однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости полноценную антибактериальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ-инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в некоторых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре — лучший способ обезопасить персонал.

Безусловно, в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных и родильниц, как в специализированном учреждении. Именно поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации.

Оценка эффективности лечения. В случае соответствующего своевременно начатого рационального лечения, к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клинико-рентгенологическую динамику течения заболевания. При этом отмечают прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на специальные питательные среды.

22.9.15. Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят только при акушерских показаниях и декомпенсации функций легких. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не производить, поскольку они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов — ЭДА низкими дозами местных анестетиков.

При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно следует надеть респиратор с угольным фильтром.

Именно в связи с высоким риском распространения инфекции метод выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных — регионарная анестезия.

Наложение акушерских щипцов выполняют по акушерским показаниям

ипри легочно-сердечной недостаточности.

Вродах целесообразно рекомендовать дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические ЛС.

Перед выпиской родильницы она и все жители квартиры, где будет находиться новорожденный, должны пройти флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Туберкулез — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладает туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, костей и суставов.

Заболеваемость туберкулезом беременных относительно выше, чем у населения в целом (в пересчете на 100 000) — 72 на 100 000 у населения и 106 на 100 000 у беременных.

Группа риска:

пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения;

моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы;

имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки;

с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ);

имеющие такие сопутствующие заболевания, как СД, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Плановую госпитализацию при туберкулезе осуществляют 3 раза. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 38 нед лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Роды у больных туберкулезом женщин ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят только при акушерских показаниях и декомпенсации функции легких. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, так как они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов — ЭДА низкими дозами местных анестетиков.

При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно должен надеть респиратор с угольным фильтром.