ГЛАВА 9 Болезни диафрагмы

Анатомия и физиология диафрагмы

Диафpагма — сухожильно-мышечная пеpегоpодка, pазделяющая гpудную и бpюшную полости (грудобрюшная преграда). Представляет собой тонкую плоскую мышцу, волокна которой, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, образуют два купола (правый и левый) и переходят в сухожильное растяжение (сухожильный центр диафрагмы). В мышечном отделе диафрагмы различают три части — грудинную, реберную и поясничную.

Грудинная часть (pars sternalis) выражена слабее остальных и отделена от реберной ее части небольшой треугольной щелью, заполненной жировой клетчаткой, — треугольник Ларрея (spatium seu trigonum sternocostale Larrey). Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды. Слева треугольник встречается несколько чаще (77 %), чем справа (57 %), а приблизительно в 13 % наблюдений грудино-реберный треугольник может вовсе отсутствовать.

Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается от внутренней поверхности хрящей VII–XII ребер отдельными мышечными пучками, которые в основном и формируют куполы диафрагмы. Поясничный и pебеpный отделы pазделены пояснично-pебеpным пpостpанством — треугольником Бохдалека (trigonum lumbocostale seu Bochdaleki). Этот треугольник сверху имеет плевральный покров, а снизу не покрыт брюшиной, где к нему прилежат жировая капсула почки и надпочечник. В 5 % наблюдений треугольник Бохдалека отсутствует (рис. 9.1).

Поясничная часть (pars lumbalis) диафрагмы с каждой стороны состоит из трех мышеч-

ных пучков — наружной, промежуточной и внутренней ножек. Промежуточные ножки в редких случаях могут отсутствовать. Правая внутренняя ножка диафрагмы, как правило, развита сильнее левой. Начинается она от передней поверхности тел III–IV поясничных позвонков, направляется кверху и на уровне I поясничного позвонка образует правый край аортального отверстия диафрагмы. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве наблюдений за счет пpавой ножки диафpагмы, реже — за счет левой ножки (10 % наблюдений). Продолжаясь вниз, на уровне II–III поясничных позвонков эти мышечные волокна образуют связку Трейца (мышцу, поддерживающую двенадцатиперстную кишку в области дуоденоеюнального перехода). Левая внутренняя ножка короче правой и начинается на один позвонок выше. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночным столбом, слева — левой внутренней ножкой. В 5 % наблюдений у больных с гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается общее пищеводно-аортальное отверстие.

Пищеводное отверстие диафрагмы — это канал длиной 3,5–6 см и шириной 2–3 см, расположенный на уровне XI грудного позвонка, чаще несколько левее от средней линии (см. рис. 9.1).

Все мышечные пучки диафрагмы переходят в сухожильный центр, образованный тремя слоями взаимно перекрещивающихся волокон, представляющих собой продолжение мышечных пучков. В средней части сухожильного центра, к которой прилежит сердце, имеется отверстие для нижней полой вены диаметром 2–3 см.

Сверху диафрагма покрыта тонкой соединительнотканной пластинкой, являющейся

продолжением внутригрудной фасции, и подплевральной клетчаткой, отделяющей ее от париетальной плевры, а в центральной части — от перикарда.

Снизу диафрагма покрыта соединительнотканной пластинкой, являющейся частью внутрибрюшной фасции. К ней прилежит предбрюшинная клетчатка, наиболее выраженная в области описанных щелей и отверстий. Почти вся нижняя поверхность диафрагмы покрыта брюшиной. Брюшинный покров отсутствует между листками венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода и нижней полой вены, а также на всей поясничной части диафрагмы.

Бóльшую часть правой половины диафрагмы и внутренний отдел левой ее половины снизу прикрывает печень. Дно желудка, левая доля печени и селезенка прилежат к нижней поверхности левой половины диафрагмы. Со всеми этими органами диафрагма соединена связками. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, левая почка и надпочечник.

Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье), а высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста и заболеваний органов грудной и брюшной полостей.

Кровоснабжение. Основными артериями диафрагмы являются правая и левая нижние диафрагмальные, которые снабжают почти всю диафрагму, за исключением узкой полоски вдоль линии ее прикрепления к скелету. Эта периферическая зона диафрагмы снабжается кровью в основном за счет мышечно-диафраг- мальной артерии спереди и шести межреберных артерий сзади.

Отток венозной крови от диафрагмы осуществляется по парным венам, сопровождающим одноименные артерии. Дополнительными путями оттока крови служат также непарная и полунепарная вены и в меньшей степени вены пищевода.

Лимфатическая система. Многочисленные лимфатические сосуды образуют сети, расположенные соответственно слоям диафрагмы. Лимфоотток пpоисходит по лимфатическим

сосудам, pасположенным вдоль пищевода, аоpты, нижней полой вены, и дpугим сосудам и неpвам, пpоходящим чеpез диафpагму. Воспалительный процесс может pаспpостpаниться по лимфатическим сосудам из бpюшной полости в грудную и наобоpот.

Лимфатические сосуды диафрагмы впадают в многочисленные передние медиастинальные узлы, расположенные непосредственно на диафрагме, а также в заднемедиастинальные

иподдиафрагмальные узлы. Лимфатические сосуды диафрагмы связаны с лимфатическими сосудами соседних органов, и главным образом с сосудами печени.

Иннервация. Иннервация диафрагмы осуществляется за счет диафрагмальных и межреберных нервов, а также нервных волокон правого и левого диафрагмальных сплетений, в образовании которых принимают участие ветви солнечного сплетения. Каждая половина диафрагмы имеет свой источник иннервации.

Диафрагмальные нервы являются главными моторными нервами органа. Хирургический доступ при трансторакальных и трансабдоминальных вмешательствах должен учитывать их ход, чтобы максимально уменьшить опасность повреждения ветвей диафрагмального нерва

ипредупредить развитие посттравматической релаксации диафрагмы.

Функции диафрагмы. Физиологическая роль диафрагмы состоит в основном в реализации двух функций — статической и динамической. Диафрагма является опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. При нарушении этой функции (например, при сквозных повреждениях диафрагмы) органы брюшной полости (желудок, кишечник и др.) смещаются в грудную полость. Для осуществления опорной функции помимо целости диафрагмы большое значение имеют состояние ее мышечного тонуса, а также взаимоотношение давления в грудной и брюшной полостях.

Динамическая, или двигательная, функция диафрагмы связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце, крупные сосуды, печень, желудок и кишечник. В соответствии с этим динамическую функцию подразделяют

на кардиоваскулярную, респираторную и мо- торно-пищеварительную. Благодаря движениям диафрагмы полностью осуществляется вентиляция нижних и 40–50 % объема вентиляции верхних долей легких. При сокращении диафрагмы во время вдоха расширяются полость перикарда и просветы полых вен, и тем самым обеспечивается приток крови к правым отделам сердца. Опускание диафрагмы на каждый сантиметр увеличивает объем вдыхаемого воздуха примерно на 200 мл. Одновременно, опускаясь при вдохе, диафрагма оказывает давящее воздействие на печень, селезенку и сосуды брюшной полости, что способствует оттоку крови в нижнюю полую вену. Сокращения диафрагмы существенно влияют на лимфообращение. Одновременно диафрагма массирует желудок и кишечник, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются.

Методы исследования диафрагмы

Клинические проявления различных врожденных и приобретенных заболеваний диафрагмы зависят от ее пограничного топогра- фо-анатомического положения и важной физиологической роли в поддержании нормальной деятельности органов грудной и брюшной полостей. Специфических клинических признаков, характерных для заболеваний или повреждений диафрагмы, практически не существует. Частым симптомом является боль в нижней половине грудной клетки или в подреберье с характерной иррадиацией в надключичную область. Поэтому о существовании патологических процессов в диафрагме судят обычно по косвенным признакам, связанным с состоянием соседних органов и структур. Основной метод диагностики заболеваний и повреждений диафрагмы — рентгенологический.

Цель рентгенологического исследования при подозрении на заболевание или повреждение диафрагмы — определить состояние самой диафрагмы (уровень ее расположения, форму, поверхность, характер движений, наличие патологических теней в зоне расположения), ее отношение к прилежащим органам грудной и

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации. Основными методами диагностики повреждения диафрагмы являются рентгеноло-

гический и компьютерная томография. Лечение. При разрывах и ранениях ди-

афрагмы показана экстренная операция — ушивание дефекта после низведения органов в брюшную полость. Операцию чаще проводят из лапаротомного доступа, позволяющего выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости.

Если торакоабдоминальный характер ранения диагностируется до операции (обычно это проникающее ранение в верхнем этаже брюшной полости, сопровождающееся клини- ко-инструментальными признаками гидротораска), то операцию начинают с дренирования плевральной полости. Если объем одномоментно выделившейся по дренажу крови менее 500 мл, после чего легкое аускультативно расправилось и поступление крови практически прекратилось, то операцию начинают с лапаротомии.

Диафрагмальные грыжи

Грыжи являются наиболее распространенными заболеваниями диафрагмы. Из множества классификаций диафрагмальных грыж наиболее приемлема в практическом плане классификация Б.В. Петровского и соавт. (1967). Согласно этой классификации, все диафрагмальные грыжи делятся, во-первых, на два больших класса: травматические и нетравматические. Далее, в зависимости от наличия грыжевого мешка различают истинные (имеют грыжевой мешок) и ложные (не имеют грыжевого мешка) грыжи. Наконец, истинные нетравматические грыжи могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Классификация грыж диафрагмы

Травматические грыжи

Истинные грыжи.

Ложные грыжи.

Нетравматические грыжи

Ложные врожденные грыжи.

Истинные грыжи слабых зон.

Истинные грыжи атипичной локализации.

Грыжи естественных отверстий

Грыжи пищеводного отверстия.

Редкие грыжи естественных отверстий ди-

афрагмы.

Клиническая картина и диагностика.

Клинические проявления диафрагмальных грыж определяются степенью сдавления и перегиба брюшных органов, выпавших через дефект диафрагмы в грудную полость, компрессией легкого и смещением средостения и, наконец, нарушением или прекращением функции самой диафрагмы. Соответственно этому все симптомы диафрагмальных грыж разделяют на гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Небольшие ложные грыжи могут протекать бессимптомно. Наибольшее практическое значение имеют ложные травматические грыжи, они возникают при неушитых ранениях и разрывах диафрагмы размером более 2–3 см. Возникающие при этом гастроинтестинальные симптомы связаны со сдавлением выпавших органов, нарушением их кровоснабжения. При длительно существующих грыжах происходит спаяние выпавших органов с краями грыжевых ворот, а также с легким и париетальной плеврой. При этом выпавшие брюшные органы могут подвергаться значительным патологическим изменениям (развитие язв в желудке и пр.), что вызывает соответствующие клинические симптомы.

При больших грыжах патологические изменения развиваются и в органах грудной полости (ателектаз легкого и пневмосклероз, расстройства гемодинамики из-за смещения средостения и пр.). В зависимости от локализации разрыва диафрагмы брюшные органы могут выпадать не только в плевральную полость, но и в полость перикарда, а также под кожу груди через межреберье.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий внутренние органы, они возникают при повышении внутрибрюшного давления, при этом органы выходят из брюшной полости в грудную через существующие отверстия или слабые места диафрагмы. Парастернальные грыжи составляют от 2 до 6 % всех диафрагмальных грыж. Наиболее известны грыжа Морганьи (Morgagni, 1761), выходящая парастернально, чаще через правый гру-

дино-реберный треугольник Ларрея (назван в честь хирурга, впервые использовавшего гру- дино-реберную щель для пункции перикарда), и встречающаяся гораздо реже люмбокостальная грыжа Богдалека (Bochdeleck, 1850).

Наиболее грозным осложнением является ущемление диафрагмальной грыжи, что более характерно для ложных грыж. Возникающий при этом резкий болевой синдром связан как с ишемией выпавших органов, так и с нарастанием признаков острой кишечной непроходимости. Ущемление стенки полого органа может привести к его некрозу и перфорации стенки с развитием эмпиемы плевры.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии травмы в анамнезе, жалоб на тяжесть и боли в эпигастрии и грудной клетке, одышку и сердцебиение, возникающие после еды, урчание и бульканье в грудной клетке, усиление одышки в горизонтальном положении, эпизоды рвоты принятой пищей и дисфагию.

Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии. Полипозиционное исследование с контрастированием полых органов пищеварительного тракта обычно позволяет довольно точно установить локализацию, а также вид выпавших органов. Наибольшие трудности в диагностике представляют случаи, когда в плевральную полость смещаются только паренхиматозные органы (печень, селезенка, а также сальник). В этих ситуациях наиболее эффективна компьютерная томография.

Лечение. Операция показана практически при всех грыжах диафрагмы. Показаниями к операции являются опасность ущемления и выраженные кардиореспираторные и гастроинтестинальные расстройства, связанные с выпадением брюшных органов через дефект в диафрагме. Плановая операция противопоказана только при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В зависимости от размеров и локализации грыжи может быть использован как торакотомный, так и лапаротомный доступ. После обеспечения широкого доступа мобилизуют выпавшие органы, которые обычно наиболее прочно фиксированы к краям дефекта в диафрагме. При этом может возникнуть необходимость в рассечении грыжевых ворот.

После низведения выпавших органов (желудок предварительно опорожняют с помощью зонда) дефект в диафрагме ушивают нерассасывающимися узловыми швами, по возможности формируя дупликатуру диафрагмы. При больших размерах дефекта и дистрофических изменениях в диафрагме ее ушивают с применением синтетических протезов, которые помещают между листками дупликатуры истонченных тканей.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Парастернальные грыжи (грыжи щели Ларрея) встречаются сравнительно редко и составляют 2–6 % диафрагмальных грыж. Такую грыжу впервые описал Морганьи в 1761 г., в связи с чем ее часто называют грыжей Ларрея—Морганьи. Парастернальные грыжи в зависимости от локализации ворот подразделяют на ретрокостостернальные и ретростернальные. Ретрокостостернальные грыжи обычно выходят в грудную полость через правый грудино-реберный треугольник Ларрея. Содержимым грыжи чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка с большим сальником; реже через мышечный дефект грудино-реберного треугольника в грудную полость пролабирует предбрюшинный жир. От ретрокостостернального предбрюшинного жировика часто бывает трудно отличить ретрокостостернальную липому, имеющую форму песочных часов. Предбрюшинный жировик только над диафрагмой покрыт тонкой капсулой, являющейся истонченной внутрибрюшной фасцией, а снизу он переходит в предбрюшинный жир. Ретрокостостернальная липома имеет собственную капсулу и, будучи истинной опухолью, способна прогрессивно расти, достигая порой значительных размеров.

При недоразвитии мышечного слоя грудинной части диафрагмы может возникать ретростернальная истинная грыжа, при которой

мешок находится кпереди от перикарда.

Клиническая картина парастернальных грыж прежде всего зависит от характера и объема грыжевого содержимого и степени

его сдавления. Кроме того, при грыжах значительных размеров могут возникать симптомы сдавления и смещения органов грудной полости. В то же время в ряде случаев парастернальные грыжи протекают абсолютно бессимптомно и выявляются случайно при рентгеноскопии грудной клетки.

В случае ущемления грыжи, содержащей полый орган, развиваются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, при этом правильный диагноз обычно устанавлива-

ют только во время экстренной лапаротомии. Диагностика. Установление достовер-

ного дооперационного диагноза парастернальной грыжи без рентгенологического исследования практически невозможно. Рентгенодиагностика сравнительно несложна при грыжах, содержащих полый орган. При этом помогает контрастирование желудка и кишечника. Значительно сложнее диагностика грыжи, содержащей только сальник. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ретрокостостернального жировика. В последнее время для точной диагностики подобных грыж с успехом применяется компьютерная томография.

Лечение. Наличие парастернальной грыжи во всех случаях является показанием к операции. Кроме того, что у 10–15 % больных такие грыжи ущемляются, при длительном существовании они увеличиваются и начинают проявлять себя клинически.

Выбор оперативного доступа при парастернальных грыжах окончательно не определен. При уверенности в диагнозе чрезбрюшинный доступ обеспечивает оптимальные условия для низведения выпавших органов и укрытия грыжевых ворот. Трансторакальный доступ показан в случае невозможности отдифференцировать парастернальную грыжу от внутригрудного образования и при наличии других заболеваний органов грудной полости, требующих оперативного лечения.

Аналогична парастернальной грыже люм-

бокостальная диафрагмальная грыжа щели Богдалека (1850). Эти грыжи также относятся к истинным, но встречаются очень редко. Снизу к реберно-поясничному треугольнику диафрагмы прилежат жировая капсула почки

и надпочечник. Поэтому предрасполагающим фактором развития грыжи является распространение щели Богдалека к куполу диафрагмы на значительно большее, чем это бывает в нор-

ме, расстояние.

Клиническая картина грыжи Богдалека неспецифична и аналогична таковой при врожденных заднебоковых дефектах диафрагмы. Дооперационная дифференциальная диагностика такой грыжи редко бывает адекватной.

Лечение истинной люмбокостальной грыжи только хирургическое. Показанием к операции является возможность ущемления. Техника не отличается от таковой при других грыжах диафрагмы.

Помимо истинных парастернальных и люмбокостальных существуют истинные грыжи атипичных локализаций, встречающиеся крайне редко. Наличие такой грыжи всегда служит показанием к операции ввиду опасности ее ущемления. При небольших дефектах диафрагмы эти грыжи ушивают узловыми швами с иссечением грыжевого мешка. При больших дефектах предпочтительнее мешок не иссекать, используя его для аутопластики диафрагмы.

Грыжи естественных отверстий диафрагмы

Чаще всего местом выхождения таких грыж служит пищеводное отверстие диафрагмы. Диафрагма находится в тесной функциональной связи с кардией и дистальным отделом пищевода, поэтому их рассматривают как единый анатомо-физиологический комплекс.

Пищевод связан с диафрагмой посредством пищеводно-диафрагмальной связки, которую называют также мембраной Лаймера—Бер- телли. Между фасциальными листками по краю пищеводного отверстия диафрагмы располагается рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая более или менее свободное перемещение пищевода относительно диафрагмы.

В настоящее время наиболее приемлемой для практического применения следует признать классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, предложенную Б.В. Петровским и соавт. (1965) (рис. 9.2).

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

I. Грыжи скользящего (аксиального) типа.

Пищеводная.

Кардиальная.

Кардиофундальная.

II. Грыжи параэзофагеального типа.

Фундальная.

Антральная.

Кишечная.

Комбинированная (кишечно-желудочная).

Сальниковая.

III.Гигантские грыжи.

Субтотальная желудочная.

Тотальная желудочная.

IV. Короткий пищевод I и II степени.

Приобретенный короткий пищевод.

Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

могут быть как врожденными, так и приобретенными. Согласно мнению многих исследователей, в их происхождении играет роль конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием их с

грыжами других локализаций, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем и др. Появление подобных грыж обусловлено ослаблением с возрастом фасциальной фиксации пищевода, расширением пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с различными факторами, повышающими внутрибрюшное давление.

Грыжи скользящего типа могут формироваться либо из-за слабости тканей в этой области и повышения давления в брюшной полости, например, при ожирении (пульсионный механизм формирования грыжи), либо из-за укорочения пищевода (тракционный механизм).

Укорочение пищевода может возникать из-за ваго-вагальных рефлексов из патологических очагов в брюшной полости — язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и т. д.

При укорочении пищевода кардиальный отдел желудка втягивается в заднее средостение (рис. 9.3). Различают укорочение пищевода I степени — кардия расположена не более 4 см выше диафрагмы — и II степени —

рез пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом, при этом кардия остается на своем месте, т. е. под диафрагмой (рис. 9.6). Необходимость выделения параэзофагеальных грыж в особую группу объясняется их наклонностью к ущемлению со всеми вытекающими последствиями. В отличие от них скользящие грыжи

никогда не ущемляются.

Клиническая картина и диагностика.

Клинические проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы многообразны. В отдельных наблюдениях даже субтотальные и тотальные желудочные грыжи долгие годы ничем себя не обнаруживают и проявляются впервые, например, желудочно-кишечным кровотечением из «немой» язвы, образовавшейся в грыжевом содержимом. У некоторых пациентов уже в зрелом и даже преклонном возрасте может возникать болевой синдром, также обусловленный развитием язвы в патологически смещенной части желудка. В таких случаях грыжу обычно выявляют случайно при рентгеноконтрастном исследовании. Более типично наличие разнообразных симптомов, которые также можно разделить на две большие группы — кардиореспираторные и гастроинтестинальные. Обыч-

но они служат поводом для рентгенологического исследования органов грудной клетки и брюшной полости, при котором и выявляют грыжу (рис. 9.7). Необходимо отметить, что недообследованным пациентам с подобными жалобами иногда ошибочно ставят диагноз заболевания сердца, назначая бесполезное лечение. При диафрагмальных грыжах, а особенно грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, могут наблюдаться рефлекторные патологические изменения электрокардиограммы, чаще в виде рефлекторной стенокардии (синдром Удена—Ремхельда) или аритмии. При внимательном расспросе больного обычно удается установить прямую связь между появлением сердечных болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Наиболее яркая клиническая картина наблюдается при ущемлении параэзофагеальной диафрагмальной грыжи (она в принципе идентична таковой при грыжах диафрагмы других локализаций). Внезапно возникающая сильная боль в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии, иррадиирующая в надключичную область, надплечье или лопатку, в другие отделы живота, а также рвота, одышка и сердцебиение,

Рис. 9.7. Обзорная рентгенограмма. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (на фоне тени сердца виден желудок с газожидкостным уровнем и поперечная ободочная кишка)

чувство сдавления грудной клетки характерны для ущемленных диафрагмальных грыж. Иногда боль настолько сильна, что среди общих явлений сразу после ущемления преобладают признаки шока. Чаще всего ущемляется ка- кой-либо отдел кишечника, несколько реже — желудок. При неоказании необходимой хирургической помощи закономерно развиваются клиническая картина кишечной непроходимости, а затем некроз ущемленного органа с последующим прободением и быстрым нарастанием признаков интоксикации.

При отсутствии типичных анамнестических данных предварительный диагноз в таких случаях, как правило, бывает ошибочным («перфорация язвы желудка», «острый панкреатит» и т. п.), но выполненное непосредственно после поступления больного рентгенологическое исследование способно значительно прояснить ситуацию.

Решающее слово остается за рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией при плановой диагностике параэзофа-

геальных грыж.

Лечение. При параэзофагеальных грыжах показания к плановому оперативному лечению

следует ставить максимально широко, поскольку последствия возможного ущемления гораздо опаснее самой операции. Оптимальным хирургическим доступом при параэзофагеальных грыжах является широкая верхняя срединная лапаротомия. Если ущемление отсутствует, выпавшие в грудную полость органы обычно легко вправляются простым потягиванием книзу. Грыжевой мешок иссекают и пищеводное отверстие диафрагмы максимально сужают узловыми нерассасывающимися швами, которые проводят через медиальные ножки диафрагмы позади пищевода. При большом диафрагмальном отверстии необходимо его ушивать слева от пищевода. Для восстановления острого угла Гиса и клапанной функции кардии выполняют эзофагофундорафию — подшивание дна желудка к левой полуокружности пищевода на протяжении приблизительно 4 см. Если же у больного имелась клиническая картина реф- люкс-эзофагита, то целесообразно выполнить полную фундопликацию, т. е. окутать манжеткой из стенки желудка всю окружность пищевода, создавая клапан наподобие чернильни- цы-непроливайки, опять же, длиной не более 4 см (это среднее значение длины физиологической кардии). Манжетку надо формировать симметричную — из передней и задней стенок желудка.

При ущемленных параэзофагеальных грыжах экстренная операция является единственным методом лечения. Доступ может быть как трансабдоминальным, так и трансторакальным. На практике таких больных чаще оперируют лапаротомным доступом по поводу острого живота. Техника закрытия грыжевых ворот при этом аналогична описанной выше. При некрозе и перфорации ущемленных органов операцию соответствующим образом расширяют, удаляя некротизированные органы.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы — это ее патологическое истончение и атония, при этом в куполе диафрагмы отсутствуют мышечные волокна, макроскопически в этом месте она представляет собой тонкую полупрозрачную пленку сероватого цвета. При гистологическом изуче-

трастное исследование (рис. 9.9) и компьютерную томографию.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ограниченной релаксации и грыжи диафрагмы. Это имеет важное практическое значение, поскольку при грыже следует всегда придерживаться активной тактики ввиду опасности ущемления, а при бессимптомной релаксации более оправданно динамическое наблюдение.

Лечение. Оперативное лечение показано больным с выраженными кардиореспираторными или гастроинтестинальными расстройствами ввиду неэффективности консервативных мероприятий. Лучшим доступом при

релаксации диафрагмы является широкая торакотомия в восьмом межреберье на стороне поражения. Среди используемых методик наиболее эффективна пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей, подкрепленных сетчатым эндопротезом. При ограниченной релаксации это может быть резекция истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы (желательно в виде дупликатуры). При полной релаксации применяют пластику дупликатурой диафрагмы с ее пластическим укреплением с помощью сетчатого протеза, который располагают между листками дупликатуры, после рассечения истонченной диафрагмы.