ГЛАВА 7 Болезни вен

большой подкожной вены располагается n. saphenus, инервирующий кожу медиальной поверхности стопы и голени. Повреждение этого нерва во время флебэктомии или интравазального термолиза может сопровождаться длительными и даже постоянными нарушениями иннервации кожи с развитием парестезий и каузалгий. Необходимо учитывать, что на голени рядом с большой подкожной веной располагается медиальный лимфатический коллектор, повреждение которого в ходе операции может приводить к лимфорее.

Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, далее она поднимается

вподкожной клетчатке сначала вдоль наружного края ахиллова сухожилия, затем по середине задней поверхности голени. В области лодыжки вблизи вены проходит n. suralis, повреждение которого может привести к неврологическим расстройствам. Начиная с середины голени малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. Именно поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается гораздо реже, чем большой подкожной. В 20 % случаев вена в области подколенной ямки прободает фасцию и впадает в подколенную вену. Таким образом, в нижней трети голени малая подкожная вена расположена подкожно, в средней трети — интрафасциально и в верхней трети — субфасциально. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Постоянным приустьевым притоком малой подкожной вены является бедренно-подко- ленная вена (вена Джиакомини), впадающая

вбольшую подкожную вену. Удвоение малой подкожной вены наблюдается редко. В малую подкожную вену впадает множество кожных и подкожных вен, большинство в нижней трети голени. Считается, что по малой подкожной вене осуществляется отток крови из латеральной и задней поверхности голени.

У 2 % пациентов встречается латеральная поверхностнаявена,располагающаясянанаружной поверхности бедра и голени. У каждого третьего латеральный варикоз сочетается с варикозной трансформацией большой и малой подкожных вен, у остальных данное поражение существует совершенно изолированно. Латеральная вена анатомически очень изменчива. Она может широко сообщаться с множественными мышечными коммуникантными венами либо впадать непосредственно в бедренную, нижнеягодичную или большую подкожную вену.

Глубокие вены нижних конечностей

Глубокие вены начинаются подошвенными пальцевыми венами, которые переходят в подошвенные плюсневые вены, далее впадающие в глубокую подошвенную дугу. Из нее по латеральной и медиальной подошвенным венам кровь оттекает в задние большеберцовые вены. Глубокие вены тыла стопы начинаются тыльными плюсневыми венами стопы, впадающими в тыльную венозную дугу стопы, откуда кровь оттекает в передние большеберцовые вены. На уровне верхней трети голени передние и задние большеберцовые вены, сливаясь, образуют подколенную вену, которая располагается латеральнее и несколько сзади от одноименной артерии. В области подколенной ямки в подколенную вену впадают малая подкожная вена, вены коленного сустава. Далее она поднимается в бедренно-подколенном канале, называясь уже бедренной веной. Бедренная вена подразделяется на поверхностную, расположенную дистальнее глубокой вены бедра, и общую, которая располагается проксимальнее от нее. Глубокая вена бедра обычно впадает в бедренную на 6–8 см ниже паховой складки. Как известно, бедренная вена расположена медиальнее и сзади одноименной артерии. Кроме этого, в бедренную вену впадают медиальные и латеральные вены окружающие бедренную кость, а также мышечные ветви. Ветви бедренной вены широко анастомозируют между собой, с поверхностными, тазовыми, запирательными венами. Выше паховой связки этот сосуд принимает эпигастральную вену, глубокую вену, окружающую подвздошную кость, и

переходит в наружную подвздошную вену, которая у крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной. Этот участок вены содержит клапаны, в редких случаях — складки и даже перегородки, что обусловливает частую локализацию тромбоза в этой области. Во внутреннюю подвздошную вену впадают многочисленные париетальные и висцеральные притоки, несущие кровь от тазовых органов и стенок таза.

Парная общая подвздошная вена начинается после слияния наружной и внутренней подвздошных вен. Правая общая подвздошная вена несколько короче левой, идет косо по передней поверхности V поясничного позвонка и не имеет притоков. Левая общая подвздошная вена несколько длиннее правой и часто принимает срединную крестцовую вену. В обе общие подвздошные вены впадают восходящие поясничные вены. На уровне межпозвоночного диска между IV и V поясничными позвонками правая и левая общие подвздошные вены сливаются, образуя нижнюю полую вену.

Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют глубокие вены с поверхностными. Большинство из них имеют клапаны, расположенные надфасциально, благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Около 50 % коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют глубокую и поверхностные венозные сети, непрямые соединяют опосредованно, т. е. сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую. Большинство перфорантных вен отходит от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. У 90 % пациентов отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени. На голени наиболее часто наблюдается несостоятельность перфорантных вен Коккета, соединяющих заднюю ветвь большой подкожной вены (вена Леонардо) с глубокими венами. В средней и нижней третях бедра обычно имеется 2–4 наиболее постоянных перфорант-

ных вены (Додда, Гунтера), непосредственно соединяющих ствол большой подкожной вены с бедренной веной.

При варикозной трансформации малой подкожной вены наиболее часто наблюдаются несостоятельные коммуникантные вены средней, нижней третей голени и в области латеральной лодыжки. При латеральной форме варикоза локализация перфорантных вен отличается большим разнообразием.

Методы исследования вен нижних конечностей

Для правильного установления диагноза и выбора наиболее оптимального метода лечения необходимо точное установление локализации, протяженности, степени поражения венозной системы, выявление осложнений, а также оценка характера гемодинамических расстройств. Для этого в настоящее время широко применяется инструментальная диагностика. Как показывает опыт, чем больше сведений удается получить о состоянии венозного русла, тем правильнее можно выбрать наиболее оптимальный способ лечения у каждого конкретного больного в зависимости от особенностей заболевания.

Дуплексное ангиосканирование является основным методом диагностики и позволяет регистрировать на экране монитора изображение венозного сосуда в реальном масштабе времени с доплеровской оценкой кровотока в нем, а также получить цветное изображение потока крови. Данный метод исследования дает возможность получить важнейшую информацию об анатомическом строении венозной системы нижних конечностей, состоянии венозной стенки (толщина, эластичность), визуализировать венозные клапаны и оценить их функциональную полноценность, измерить объемную скорость венозного оттока, выявить патологические рефлюксы крови (рис. 7.1).

С помощью этого метода исследования возможно с большой точностью установить локализацию, протяженность и характер варикозной трансформации венозного сосуда, выявить и измерить внутрисосудистые тромбы, несостоятельные коммуникантные вены (рис. 7.2).

день заболеваний его доля равна 5 %, а среди болезней периферического сосудистого русла — 30–40 %. Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием. Факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются избыточная масса тела, длительные статические нагрузки, тяжелая физическая работа, интенсивные занятия спортом, травма нижних конечностей, асцит, сдавление подвздошных вен во второй половине беременности увеличенной маткой, злокачественной опухолью брюшной полости. Наследственная неполноценность и функциональная недостаточность венозных клапанов приводит к развитию патологического сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную через са- фено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья (вертикальный рефлюкс), коммуникантные вены с несостоятельными клапанами (горизонтальный рефлюкс). В результате этого происходит депонирование большого количества крови в подкожных венах и возникает венозная гипертензия. Под действием повышенного гидростатического давления происходит стойкое и необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей, стенка их истончается. Причем повреждение венозной стенки распределяется сегментарно и прерывисто. Макроскопически здоровые сегменты чередуются с варикозно измененными. В зависимости от формы выделяют цилиндрический, мешковидный и змеевидный виды расширения подкожных вен.

Варикозная болезнь нижних конечностей является самым распространенным, неуклонно прогрессирующим хирургическим заболеванием, которое может приводить к развитию венозных трофических язв, варикотромбофлебита, тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническая картина и диагностика.

Таким образом, основным клиническим проявлением варикозной болезни нижних конечностей является наличие расширенных, извитых, выбухающих варикозно трансформированных подкожных вен, расширенных вну-

трикожных капилляров (телеангиоэктазий). При осмотре нижних конечностей пациента в горизонтальном и вертикальном положениях устанавливают локализацию, характер и распространенность поражения, наличие трофических расстройств, локализацию и выраженность отека. При пальпации определяют степень расширения вен, наличие отека, гипертермию кожных покровов, дефекты в апоневрозе на голени в области несостоятельных коммуникантных вен. Выявление уплотнений по ходу вен позволяет заподозрить перенесенные тромбофлебит или склеротерапию. Аневризматическое расширение приустьевого отдела большой подкожной вены может приниматься за бедренную грыжу. Однако при сдавливании варикозных вен на голени в области аневризмы пальпаторно определяется распространение ретроградной волны крови, чего не бывает у больных с бедренной грыжей.

Одновременно с появлением варикозных вен больных беспокоят чувство усталости, жжения, распирания, тяжести, боли в ногах, появляющиеся к концу дня, ночные судороги икроножных мышц. Отеки локализуются в окололодыжечной области, нижней трети голени, обычно они появляются во второй половине дня и полностью проходят после горизонтального ночного отдыха. В некоторых случаях заболевание может протекать бессимптомно, единственным проявлением является только выбухание варикозных вен, причиняющее лишь косметические неудобства.

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики заболеваний вен является дуплексное ангиосканирование. Дополнительно могут применяться радионуклидная флебосцинтиграфия, рентгеноконтрастная флебография.

Лечение. Одним из наиболее распространенных методов лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей является компрессионное флебосклерозирование (рис. 7.4).

Склеротерапия показана при ретикулярном, притоковом и стволовом варикозе, когда диаметр варикозно расширенных вен не пре-

Рис. 7.4. Микросклеротерапия

Рис. 7.5. Склеротерапия ретикулярной вены

Рис. 7.6. Приготовление пенной формы склерозанта по методу Tessari

вышает 6 мм, а также в качестве дополнения к оперативному вмешательству для облитерации намеренно не удаленных варикозных притоков (рис. 7.5). В положении больного лежа вену пунктируют в дистальных отделах голени тонкой иглой и затем в просвет сосуда вводят раствор склерозирующего препарата. В качестве склерозанта используют фибровейн, этоксисклерол, концентрация которых подбирается в зависимости от диаметра вены (от 0,1 до 3%), а введенный объем не должен превышать 10 мл. Под действием склерозантов происходят ожог, разрушение интимы венозной стенки с последующим асептическим воспалением и облитерацией просвета сосуда. Причем правильно выполненная склеротерапия приводит к облитерации вены без ее тромбоза.

В место каждой инъекции укладывается марлевый валик, на который одевается лечебный трикотаж или бинтуется эластичный бинт. У больных с ожирением, при глубоком залегании варикозных вен или проведении процедуры в непосредственной близости от сафено-феморального, сафено-поплитеаль- ного соустий склеротерапию выполняют под контролем дуплексного ангиосканирования (эхосклеротерапия), что позволяет исключить риск введения препарата в паравазальные ткани, избежать повреждения артериальных сосудов, нервов. Повысить эффективность склерооблитерации позволило применение пенообразных форм склерозирующего препарата (foam-склеротерапия), приготовленного с помощью специальных приспособлений (рис. 7.6).

Пена, в отличие от раствора, не смешивается с кровью, ее концентрация постоянна и хорошо видна на экране ультразвукового аппарата. Наилучшее соотношение раствора и воздуха составляет 1:3, 1:4. Сеансы склеротерапии проводятся 1 раз в неделю, их количество зависит от распространенности поражения. После окончания лечения в течение месяца показано круглосуточное ношение медицинского трикотажа либо эластичных бинтов (рис. 7.7).

Хирургическое вмешательство является одним из наиболее радикальных методов лечения. Задачи хирургического лечения — это устранение патологического вертикального и

горизонтального рефлюкса путем разобщения поверхностной и глубокой венозных систем, удаление или эндовазальная коагуляция стволов большой или малой подкожных вен и их притоков с учетом протяженности их варикозной трансформации, сохранение неизмененных сегментов магистральных подкожных вен. Вариант и объем оперативного вмешательства зависят от особенностей поражения венозной системы нижних конечностей. В идеальном случае операция должна быть радикальной, малотравматичной, обеспечивать хороший косметический эффект и высокое качество жизни пациента в отдаленном периоде.

Сафено-феморальный или вертикальный рефлюкс крови происходит через сафено-фе- моральное либо сафено-поплитеальное соустье и далее распространяется по стволам большой и малой подкожных вен. Для устранения вертикального рефлюкса необходимо соответственно выполнить перевязку и пересечение сафено-феморального, сафено-попли- теального соустьев (кроссэктомия). Кроссэктомия выполняется из небольшого разреза, при этом для предупреждения рецидива заболевания необходимо лигировать все приустьевые притоки.

Для устранения горизонтального рефлюкса производят эпифасциальную перевязку и пересечение несостоятельных коммуникантных вен по Коккету из 1-сантиметрового разреза или 2-миллиметрового прокола с помощью инструмента в виде крючка.

Стандартным вариантом лечения больных с варикозной болезнью является операция, разработанная Бебкокком в 1907 г., заключающаяся в удалении ствола большой или малой

зонде

подкожной вены с помощью металлического зонда (длинный стриппинг). Вначале производится кроссэктомия, затем на стопе в области внутренней лодыжки делают разрез и обнажают начальный отдел большой подкожной вены. После пересечения вены ретроградно вводят специальный зонд. После выведения конца зонда через паховый разрез на нем крепится специальная олива с режущей кромкой. Подтягивая зонд в дистальном направлении, как бы вырезают вену из окружающих тканей (рис. 7.8).

Недостатками операции являются травматичность, частое развитие обширных гематом по ходу удаленного ствола вены, неврологических расстройств, травматизация лимфатических сосудов с последующей лимфореей. Именно поэтому сегодня с целью минимизации операционной травмы в хирургической практике все шире применяются малоинвазивные операции. Многочисленные исследования показали, что поражение большой подкожной вены на всем протяжении наблюдается лишь у 4–5 % больных с варикозной болезнью нижних конечностей. В остальных случаях можно применять короткий стриппинг, при выполнении которого удаляется только варикозно измененная часть основного ствола подкожной вены на бедре (рис. 7.9).

Выполнение данной операции позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, поскольку сохраняются неповрежденными подкожный нерв и медиальный лимфатический тракт на голени. Еще одним вари-

Рис. 7.14. Посттромботическая болезнь. Циркулярная трофическая язва

рушения оттока крови после перенесенного тромбоза глубоких вен. Основными причинами острого тромбоза являются травма конечности, длительное пребывание в постели, беременность, операции на органах брюшной полости и таза, ожирение. В течение года происходит эволюция тромботических масс с полным разрушением клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен нижней конечно-

сти, вовлеченных в патологический процесс.

Клиническая картина и диагностика. Выраженность клинических проявлений зависит от степени реканализации вен и длительности заболевания. Характерными симптомами являются отек голени, бедра, боли, зуд, вторичное варикозное расширение подкожных вен (в том числе на животе и в надлобковой области), гиперпигментация, атрофия кожи, экзема, дерматит, индурация подкожной клетчатки. При данном заболевании появление отека предшествует развитию других симптомов. Трофические расстройства, циркулярные язвы обычно локализуются в нижней трети голени (рис. 7.14).

Диагноз посттромботической болезни можно легко поставить, если пациент ранее перенес острый тромбоз глубоких вен с яркой клинической картиной, однако у ряда больных подобный анамнез отсутствует. Основные методы диагностики посттромботической болез-

ни — это дуплексное ангиосканироваие, ультразвуковая доплерография, радиоизотопная флебосцинтиграфия, рентгеноконтрастная флебография. При ультразвуковой доплерографии отмечается резкое снижение или отсутствие сигнала, выслушиваемого над глубокими венами. Характерными ультразвуковыми признаками, полученными с помощью дуплексного ангиосканирования, являются наличие в просвете глубоких вен неоднородных тромботических масс, ригидность и утолщение стенки вены, неравномерная ширина просвета венозного сосуда, полное или частичное разрушение клапанного аппарата. Варикозная трансформация подкожных, перфорантных, надлобковых вен развивается за счет обеспечения коллатерального кровотока. Дуплексное ангиосканирование является простым, безопасным методом диагностики и дает наиболее полную информацию при посттромботической болезни. Контрастные методы исследования в настоящее время применяются крайне редко в связи с возможностью развития тромботических осложнений, аллергических реакций на йодистые препараты. Рентгеноконтрастная флебография позволяет выявить внутрипросветные дефекты наполнения, неравномерное сужение просвета, отсутствие венозных клапанов, ретроградное заполнение подкожных вен. С помощью радиоизотопной флебосцинтиграфии можно визуально оценить особенности венозного оттока по глубоким венам, определить скоростные параметры кровотока.

Лечение. Радикального метода лечения больных с посттромботической болезнью в настоящее время не существует. Лечение пациентов имеет профилактическую направленность

ипреследует цель замедлить патологический процесс, а также улучшить венозный отток крови, повысить качество жизни пациентов. Основным методом лечения данной категории больных является консервативная терапия, включающая компрессионную терапию

имедикаментозные средства. Компрессия обеспечивается регулярным ношением компрессионного трикотажа (гольфов, чулок в зависимости от локализации патологического процесса) III функционального класса, обеспечивающим давление в области лодыжки

36,4–46,5 мм рт. ст. В дополнение к компрессионному лечению применяют венотоники, дезагреганты, противовоспалительные препараты, фибринолитики. Выбор медикаментозных средств осуществляют исходя из клинической картины и патогенетических механизмов заболевания. Также целесообразно применение физиотерапевтических процедур, переменного магнитного поля, сероводородных ванн.

Показанием к оперативному лечению являются неэффективность консервативной терапии, постоянное прогрессирование заболевания, утяжеление степени хронической венозной недостаточности. Оптимальным сроком для его выполнения является 2-й год после перенесенного тромбоза глубоких вен. Выбор метода операции зависит от локализации пораженного сегмента глубокой венозной системы конечности. При поражении подвздошных вен показана операция обходного шунтирования (Пальма—Эсперона). В ходе данной операции накладывается анастомоз между бедренной веной пораженной конечности и большой подкожной веной здоровой. В случае выраженной варикозной трансформации подкожных и перфорантных вен показано выполнение комбинированной венэктомии, эндоскопической субфасциальной диссекции коммуникантных вен голени. Целью данной операции является разобщение глубокой и поверхностной венозных систем, ликвидация патологических ве- но-венозных сбросов, улучшение венозного оттока. Резекция или обтурация задних большеберцовых вен производится при поражении этих сосудов. На сегодняшний день сдержанное отношение к оперативному лечению связано с высоким уровнем ранних послеоперационных осложнений и низким качеством жизни пациентов в отдаленные сроки.

Посттромботическая болезнь развивается вследствие разрушения клапанного аппарата и нарушения оттока крови после перенесенного тромбоза глубоких вен. Основным методом лечения больных с посттромботической болезнью является консервативная терапия, включающая компрессионную терапию и медикаментозныесредства.

Ангиовенозные дисплазии

Среди сосудистой патологии ангиодисплазии встречаются достаточно редко, составляя 2–5,5 %. Причиной возникновения данного заболевания являются пороки развития кровеносных сосудов. К венозным формам дисплазий относятся артериовенозные свищи и венозные дисплазии. К венозным дисплазиям относятся гипоплазия, аплазия, странгуляция, врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, флебэктазия, а также поражение поверхностных, мышечных и органных вен (рис. 7.15).

Рис. 7.15. Варикозная трансформация подкожных вен при гипоплазии бедренной вены (синдром Клип- пеля—Треноне)

сочетании с перевязкой перфорантных вен. В дополнение к операции проводится пред-, интролибо послеоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация. С этой целью после подведения тонкого катетера к зоне артериовенозного свища через него вводятся жидкие или гелевые эмболизирующие субстанции, вызывающие надежную окклюзию зоны артериовенозного сброса.

К венозным формам дисплазий относят-

ся артериовенозные свищи и венозные дисплазии. Характерными симптомами ангиовенозных дисплазий являются выраженная варикозная трансформация вен на наружной поверхности ноги, увеличение и удлинение отдельных сегментов или всей нижней конечности, пятна светло-коричневого цвета на коже. Наиболее радикальной операцией у данной категории больных является лигирование приносящих к артериовенозной фистуле артериальных ветвей в сочетании с перевязкой перфорантных вен, дополненная пред-, интролибо послеоперационной рентгеноэндоваскулярной эмболизацией.

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Острый флеботромбоз у 95 % пациентов локализуется в системе нижней полой вены. Тромботическое поражение глубоких вен нижних конечностей может приводить к тромбоэмболии легочной артерии, часто с летальным исходом. Ежегодно тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) диагностируют у 160 человек на 100 тыс. населения, около 30 % из них погибают в ближайший месяц, еще у 20 % больных в течение последующих 2 лет развивается рецидив заболевания. В структуре летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта. Предрасполагающими факторами к развитию тромбоза являются перенесенные операции, беременность, злокачественные опухоли, варикозная болезнь, ожирение, сер- дечно-сосудистые, а также инфекционные за-

болевания, наследственные нарушения систе-

мы гемостаза.

Клиническая картина заболевания зависит прежде всего от локализации, стадии патологического процесса и степени расстройства регионарной гемодинамики. Тромбоз может развиваться в венах стопы и голени, в бедрен- но-подколенном, подвздошно-бедренном сегментах или в нижней полой вене. Наиболее часто встречается периферический тромбоз вен голени или центральный в случае локализации патологического процесса в илеокавальном сегменте. При биполярном тромбозе одновременно поражаются вены таза и голени.

Характерными симптомами заболевания являются цианоз, боль распирающего характера или по ходу сосудистого пучка, отек, повышение кожной температуры. Повышение давления в глубоких венах может приводить к переполнению подкожных вен на стороне поражения. Нередко наблюдаются адинамия, гипертермия, слабость, лейкоцитоз, болезненность при пальпации. В острой стадии заболевания наблюдаются боли при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). При локализации тромботического процесса на голени характерна болезненность при пальпации медиальной поверхности пятки и лодыжки (симптом Бисхарда). В ряде случаев больные не предъявляют никаких жалоб, внешний вид конечности не изменен и заболевание протекает практически бессимптомно. Это может вызывать определенные трудности в правильной

постановке диагноза.

Диагностика. Основную роль в диагностике тромбоза играет ультразвуковой метод исследования. Дуплексное ангиосканирование позволяет визуализировать пораженный сегмент венозного русла, установить локализацию, протяженность, характер тромба (окклюзионный, пристеночный, флотирующий), степень фиксации к венозной стенке, эмбологенность. Наибольшую эмболоопасность представляет флотирующий тромб, имеющий единственную точку прикрепления в дистальной части. Проксимальная часть или верхушка тромба не связана с венозной стенкой и свободно колеблется (флотирует) в потоке крови (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Ультрасонограмма. Флотация верхушки тромба из большой подкожной в общую бедренную вену

При окклюзивном и пристеночном тромбозе угроза легочной эмболии практически отсутствует, поскольку тромботические массы за счет флебита спаяны со стенкой сосуда на всем протяжении.

Следует помнить, что при локализации тромба выше уровня паховой связки газ в кишечнике затрудняет ультразвуковую визуализацию патологического процесса. В таких ситуациях необходима рентгеноконтрастная флебография. Контрастное исследование позволяет получить полную информацию об особенностях патологического процесса и оценить состояние коллатерального кровотока. Другие методы инструментальной диагностики (радионуклидная флебосцинтиграфия, компьютерная томография, кожная термометрия) имеют меньшую информативность и являются дополнительными.

Лечение. Все больные с диагнозом острого тромбоза глубоких вен должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение. При этом транспортировать пациентов необходимо в положении лежа и до обследования целесообразно соблюдать постельный режим. В стационаре выбор метода лечения зависит от многих условий: локализации, протяженности тромба, степени гемодинамических нарушений, длительности заболевания, воз-

раста и общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений.

При выявлении окклюзионного и пристеночного тромбоза, когда отсутствует опасность тромбоэмболии, показаны консервативное лечение и активизация больных. Основная цель консервативной терапии заключается

впрекращении прогрессирования процесса тромбообразования, профилактике развития эмбологенных форм тромба и тромбоэмболии легочной артерии, стабилизации границ тромба, снижении степени гемодинамических нарушений.

Основными компонентами консервативного лечения являются эластическая компрессия, антикоагулянтная терапия, назначение противовоспалительных препаратов, антиагрегантов, местное лечение. В остром периоде

вусловиях выраженного отека конечности для компрессионного лечения лучше использовать эластичные бинты малой степени растяжимости. Эластическая компрессия позволяет улучшить венозный отток, препятствует развитию варикозной трансформации подкожных вен. В целях прекращения тромботического процесса всем больным с давностью процесса менее 20 сут показано последовательное применение прямых и непрямых антикоагулянтов. Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, снижения отека применяют гемореологически активные средства. С этой целью используют реополиглюкин, трентал, курантил, детралекс, аспирин. С учетом выраженного воспалительного процесса в венозной стенке проводимую терапию следует дополнять применением неспецифических противовоспалительных препаратов (диклофенак, вольтарен), а также ферментативных препаратов вобэнзима, флогэнзима. Местное лечение заключается в применении повязок с гепариновой, гепатромбиновой, троксевазиновой мазями, гелями «Лиотон 1000», «Эссавен». По показаниям назначают спазмолитики, диуретические препараты.

Хирургическое лечение показано при эмболоопасных тромбозах любой локализации, неэффективности консервативной терапии, повторных тромбоэмболиях легочной артерии. В настоящее время одним из основных и наи-

эмболоопасных тромбозах любой локализации, неэффективности консервативной терапии, повторных тромбоэмболиях

легочной артерии. В настоящее время

одним из основных и наиболее распространенных методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии является эндоваскулярная имплантация временного или постоянного кава-фильтра.

При восходящем тромбофлебите, тромботическом поражении проксимальных отделов большой или малой подкожной вены, выявлении флотирующего тромба показано выполнение в экстренном порядке под местной анестезией высокой перевязки большой или малой подкожной вены (кроссэктомии) с лигированием всех приустьевых притоков.

Рис. 7.19. Трофическая язва в области медиальной лодыжки

Трофические язвы

Венозные трофические язвы являются одним из наиболее частых осложнений варикозной болезни и наблюдаются у 2,1 % населения. Обычно трофические язвы локализуются в нижней трети голени, их величина варьирует от небольшой эрозии до глубоких циркулярных язв, охватывающих всю окружность голени (рис. 7.19).

Основными причинами их развития являются декомпенсация венозного оттока крови из нижней конечности, нарушение микроциркуляции, расстройства системного и местного ответа на микробную агрессию. Длительное и упорное течение трофических язв значительно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов. Наиболее характерными симптомами заболевания являются боли, дискомфорт, тяжесть в нижних конечностях, чувство жара, отеки, ночные судороги, кожный зуд, гиперпигментация кожи,

уплотнение подкожной клетчатки. Диагностика. При осмотре выявляют-

ся варикозно расширенные поверхностные вены, трофическая язва располагается, как правило, на внутренней поверхности голени. С помощью дуплексного ангиосканирования устанавливают локализацию, характер и степень поражения венозной системы нижней

конечности, глубину и протяженность поражения мягких тканей. Рентгеноконтрастное исследование применяют достаточно редко в сложных клинических случаях, при рецидивах заболевания после перенесенных операций. Также следует провести цитологические, морфологические и гистологические исследования, определить характер бактериальной обсемененности поверхности язвы. Важнейшим звеном в патогенезе трофических расстройств служит недостаточность коммуникантных вен голени, именно поэтому трофические язвы располагаются в зоне несостоятельных

перфорантов.

Лечение. На первом этапе лечение данной категории больных направлено на эпителизацию язвы, купирование воспалительного процесса, подготовку больного к операции. Комплексное лечение включает эластическую компрессию, антибиотикотерапию, назначение дезагрегантов, прием венотоников, нестероидных противовоспалительных препаратов, местное лечение, характер которого зависит от фазы раневого процесса. Для ускорения закрытия язв можно применять эхосклеротерапию (склерооблитерация под контролем дуплексного ангиосканирова-

Часто

Возможен в младенческом возрасте либо позже. Чаще локализуется в дистальных отделах, носит постоянный характер

ния) несостоятельных коммуникантных вен в зоне трофической язвы.

Оперативное лечение проводится после закрытия язвы, а также при неэффективности консервативного лечения, когда в течение 2–3 мес. не удается добиться заживления язвы. Применяется удаление или эндовенозная лазерная, радиочастотная коагуляция ствола подкожной вены до зоны трофических рас-

стройств в сочетании с субфасциальной эндоскопической диссекцией коммуникантных вен голени. В ходе этой операции через небольшой кожный разрез, произведенный вне зоны трофических расстройств, в субфасциальное пространство вводят специальный тубус с эндоскопом, подключенным к монитору. Под контролем эндоскопа с помощью специальных инструментов выделяют несостоятельные пер-

форантные вены, клиппируют либо коагулируют и пересекают. Использование видеоэндоскопической техники позволило отказаться от проведения у данной категории больных операции из больших уродующих разрезов, сократить сроки госпитализации и реабилитации, значительно уменьшить количество раневых осложнений, улучшить отдаленные результаты лечения и косметический эффект. В запущенных случаях, при длительно существующих глубоких язвах, распространении патологического процесса на икроножные мышцы, ахиллово сухожилие, периост приходится иссекать язву с последующим закрытием кожного дефекта расщепленным кожным лоскутом.

Трофические язвы обычно локализуются в нижней трети голени, их величина варьирует от небольшой эрозии до глубоких циркулярных язв, охватывающих всю окружность голени. На первом этапе лечение данной категории больных направлено на эпителизацию язвы, купирование воспалительного процесса, подготовку больного к операции. После закрытия язвы выполняется эндовенозная лазерная либо радичастотная коагуляция ствола подкожной вены до зоны трофических расстройств в сочетании с субфасциальной эндоскопической диссекцией коммуникантных вен голени.