4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр 4к / Тесты по педиатрии (ЖКТ) Весенний семестр
.pdfПри выявлении камней в желчном пузыре необходимо проведение дополнительных исследований для исключения: гемолитических анемий, мальабсорбции, гепатитов; исключить длительное применение фуросемида. Необходимо выполнить обследование на гельминты.
Лечение. Задачи лечения: создание условий для уменьшения воспалительного процесса, улучшения оттока желчи, уменьшения склонности к дальнейшему камнеобразованию.
Схема лечения. Обязательные мероприятия: режим, диета, препараты желчных кислот, улучшение оттока желчи, хирургическое лечение (при наличии показаний). Вспомогательное лечение: использование гепатопротекторов, хирургическое лечение, литотрипсия.
Диета - стол № 5. Показано употребление большого количества растительной клетчатки, витамина С, уменьшение количества белка и жиров. Пищу рекомендуют принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.
Показания для госпитализации – обострение ЖКБ. Режим: (см. «Хронический холецистит»).
Лечение зависит от формы заболевания и степени операционного риска. Лечению подлежат больные с выраженной клинической симптоматикой. При бессимптомном течении ЖКБ показано только диспансерное наблюдение. У большей части больных при наличии хронической рецидивирующей формы ЖКБ приступ удается купировать консервативными методами лечения.
Для улучшения оттока желчи используют: парафиновые и озокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени, электрофорез магния и спазмолитиков.
При длительном использовании медикаментов показаны гепатопротекторы: гепабене, хофитол, эссенциале.
Пероральное растворение камней применяется только тогда, когда соблюдаются нижеперечисленные правила:
1) ранняя стадия заболевания, 2) размеры конкрементов не более 10 мм, 3) сохранение сократительной способности желчного пузыря, 4) неосложненное течение ЖКБ. Противопоказаниями для применения консервативной терапии являются: 1) наличие острого и хронического холецистита, 2) желчная колика, 3) отключенный желчный пузырь, 4) ожирение ІІІ степени, 5) хронический гепатит и цирроз печени, 6) хроническая диарея, 7) холедохолитиаз.
При тяжелом течении ЖКБ литолитическая терапия проводится в тех случаях, когда неблагоприятный риск оперативного вмешательства выше риска летального исхода ЖКБ.
Медикаментозное растворение камней эффективно только при наличии ренгенонегативных (холестериновых) камней. С этой целью применяют урсодил (урзофалк) длительно (на протяжении до 2-х лет). Хенофалк принимают на протяжении 1 года и более. Этот метод эффективен только у 25% больных. При наличии билиарного сладжа эффективность лечения до 70%. Существует несколько схем приема препаратов.
Успешный литолиз не гарантирует от рецидивов камнеобразования.
Эффективность лечения оценивается в первые 3 месяца каждые 4 недели по данным УЗИ и биохимического исследования, а затем 1 раз в 6 месяцев.
Лечение печеночной колики: тепловые процедуры (грелки на поясничную область или живот, горячие ванны).
С целью купирования болей назначают спазмолитики: мебеверин, но-шпа, пинаверия бромид на протяжении 2-4 недель.
Противопоказания к назначению консервативного лечения: осложненное течение ЖКБ, отключенный желчный пузырь, ожирение III степени, хронические гепатиты и циррозы, хроническая диарея.
Хирургическое лечение ЖКБ проводится с учетом возраста ребенка, величины и места расположения камней, длительности заболевания, особенностей клиники.
Плановое оперативное вмешательство показано в возрасте от 3 до 12 лет при наличии диспептической формы ЖКБ и желчной колики. В возрасте 12-15 лет хирургическое вмешательство проводят только по экстренным показаниям. В настоящее время получили широкое распространение эндоскопические операции. Продолжают выполняться и открытые операции - холецистомия, холецистэктомия, холедохолитотомия.
В последние годы предложены альтернативные методы лечения ЖКБ: 1) прямое контактное растворение камней метил-(тред)-бутиловым эфиром. Широкому распространению метода препятствует большое число осложнений, частые рецидивы, необходимость наличия опыта у врача. Продолжает накапливаться материал по возможности применения при ЖКБ экстракорпоральной литотрипсии (дробление камней ударной волной).
Осложнения ЖКБ: деструктивный холецистит, холангит, механическая желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, острый панкреатит, стриктура большого дуоденального сосочка, билиарная непроходимость кишечника, абсцесс печени, отключенный желчный пузырь и т. д.
Течение и прогноз. Радикальная операция при ЖКБ обеспечивает полное или почти полное выздоровление. При проведении органосберегающих операций процент рецидивов ЖКБ достаточно высок. Если оперативное вмешательство проведено в период ремиссии, то риск летального исхода составляет около 2%. При ранней диагностике ЖКБ и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный.
Профилактика. Литогенность желчи значительно повышается при погрешностях в диете; дефиците в рационе витамина С; уменьшению экскреции холестерина в желчь способствует дозированная ходьба. Малоподвижный образ жизни способствует камнеобразованию.
Наиболее эффективны для профилактики рецидива ЖКБ урсофальк, хенофалк. Лучшая профилактика осложнения ЖКБ - своевременное оперативное лечение.
Для профилактики рецидивов камнеобразования используют: прием достаточного количества жидкости, дробное (не менее 4 раз) питание, снижение массы тела, профилактический прием урсодеоксихолевой кислоты, коррекцию дискинезий желчной системы.
Приложение 2
Типовые тестовые задания Укажите все правильные ответы
1.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
а) грамотрицательная флора б) стафилококки в) стрептококки г) грибы д) вирусы
2.ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА ХАРАКТЕРНЫ: а) мойнигановские боли
б) утолщение стенок желчного пузыря, повышение плотности желчи на УЗИ в) многократное выделение однотипного возбудителя из желчи г) наличие воспалительных изменений в анализе крови д) повышение температуры
Укажите один правильный ответ
3.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ:
а) гематогенный б) восходящий в) лимфогенный г) контактный д) нисходящий
Укажите все правильные ответы
4.СРЕДСТВАМИ, УСТРАНЯЮЩИМИ БОЛИ И СПАЗМ СФИНКТЕРА ОДДИ, ЯВЛЯЮТСЯ:
а) анальгин б) галидол в) атропин г) но-шпа д) димедрол
Укажите один правильный ответ
5.УТОЛЩЕНИЕ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ БОЛЕЕ 5-6 ММ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ:
а) гипертонической ДЖВП б) гипотонической ДЖВП
в) хронического холецистохолангита г) нормотонической дискенезии ЖВП
Укажите все правильные ответы
6.В ФИТОТЕРАПИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ИСПОЛЬЗУЮТ:
а) бессмертник б) толокнянку
в) кукурузные рыльца г) пижму обыкновенную д) шиповник
7.ВТОРИЧНЫМИ ДИСКИНЕЗИЯМИ НАЗЫВАЮТ ТЕ, КОТОРЫЕ РАЗВИЛИСЬ ПРИ НАЛИЧИИ:
а) аномалии желчного пузыря б) хронического гастрита в) язвенной болезни г) хронического дуоденита
д) хронического тонзиллита
Укажите один правильный ответ
8.БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ ТИПЕ ДЖВП ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
а) опоясывающими болями б) кратковременными, колющими болями в правом подреберье
в) поздними болями в верхней половине живота г) постоянными, распирающими болями в правом подреберье
9.ЭТИОЛОГИЕЙ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ: а) диетическая погрешность б) физическая нагрузка в) травма г) инфекция
Укажите все правильные ответы
10.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЖВП ПО ГИПОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ ПРИМЕНЯЮТ: а) спазмолитики б) сульфат магния в) сорбит, ксилит г) женьшень д) элеутерококк
11.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА:
а) режим б) диета
в) антибактериальная терапия г) десенсибилизирующая терапия
12. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИМЕНЯЮТ:
а) фракционное дуоденальное зондирование б) УЗИ желчевыводящих путей с желчегонным завтраком в) бактериологическое исследование желчи
13.ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЖВП ПО ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОМУ ТИПУ ПРИМЕНЯЮТ:
а) галидор, папаверин б) аллахол
в) панкреатин, мезим-форте г) электрофорез с платифиллином, новокаином д) воротник по Щербакову
14. УКАЖИТЕ СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ОТТОК ЖЕЛЧИ: а) сернокислая магнезия
б) ксилит в) сорбит г) барбарис
д) панкреатин
15. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА ДЕЛЯТСЯ НА: а) препараты, угнетающие желчевыделение б) препараты, стимулирующие желчеобразование
в) препараты, стимулирующие желчевыделение г) гидрохолеретики д) холецистокинетики
Укажите один правильный ответ
16. НАИБОЛЕЕ ТОЧНУЮ ИНФОРМАЦИЮ О СТРОЕНИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ДАЕТ:
а) УЗИ жёлчевыводящих выводящих путей б) дуоденальное зондирование в) ретроградная панкреатохолангиография
Укажите все правильные ответы
17.МЕХАНИЗМАМИ ПАТОГЕНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) хеликобактерная инфекция б) нервно-психические факторы
в) физико-химические свойства желчи г) ферментативная недостаточность тонкой кишки
д) нарушение координированной деятельности сфинктерного аппарата жёлчевыводящих путей
18. ЧТО ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ ХОЛЕЦИСТИТА У ДЕТЕЙ: а) нарушение диеты б) дискинезия билиарной системы в) рефлюксы
г) нарушение биохимизма желчи д) перегибы желчного пузыря
Укажите один правильный ответ
19. ЗНАЧИМЫМИ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ЯВЛЯЮТСЯ:
а) наследственность б) злоупотребление пищей, богатой животными жирами
в) инфекционные и паразитарные г) все вышеперечисленное
20.КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДРАСПОЛАГАЮТ К РАЗВИТИЮ ХОЛЕПАТИИ:
а) заболевания 12перстной кишки б) хронический тонзиллит в) гастрит г) пневмония
Укажите все правильные ответы
21. НА РАЗВИТИЕ ХОЛЕПАТИИ ВЛИЯЮТ:
а) повреждение гепатоцита б) патология билиарных путей в) дисбактериоз
г) избыточное употребление углеводов
22.ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА:
а) общий анализ крови и мочи, копрограмма б) определение холестерина крови в) определение билирубина и его фракций
г) определение трансаминаз и щелочной фосфатазы д) УЗИ желчевыводящих путей с функциональными пробами е) ФГДС ж) ЭКГ
Укажите один правильный ответ
23.ПЕРВЫЙ ПРИЗНАК ХОЛЕЦИСТИТА У ДЕТЕЙ: а) повышение температуры б) появление рвоты в) боли в правом подреберье г) расстройство стула
д) тяжесть в эпигастральной области
24.БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ДЖВП ПО ГИПОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
а) постоянными распирающими болями в правом подреберье б) приступообразными кратковременными болями в правом подреберье в) болями после еды в верхней половине живота
25.СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СОКРАЩЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: а) холецистокинины, гастрин б) глюкагон, кальцитонин в) гормоны гипофиза
26.ПРИ ДИСХОЛИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧИТЬ:
а) тюбаж по Демьянову б) эссенциале в) токоферол
г) все вышеперечисленное
27.ПОВЫШЕНИЕ КАКОГО БИОХИМИЧЕСКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ЗАДЕРЖКЕ ВЫБРОСА ЖЕЛЧИ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:
а) общего белка б) холестерина
в) тимоловой пробы г) непрямого билирубина
Укажите все правильные ответы
28. ОСЛОЖНЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) желчнокаменная болезнь б) калькулезный холецистит
в) гепатит г) дуоденогастральный рефлюкс
д) язвенная болезнь желудка
29.ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ДЕТЕЙ: а) активный образ жизни б) санация хронических очагов инфекции в) рациональное питание
г) лечение заболеваний, лежащих в основе дискинезии желчных путей д) употребление углеводистой пищи
30.ЗАДАЧАМИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКИНЕЗИИ СИСТЕМЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) восстановление продукции желчи б) нормализация тонуса сфинктерного аппарата и давления в 12-перстной кишке
в) предупреждение развития воспалительных заболеваний системы пищеварения г) восстановление нормального кровотока
Укажите все правильные ответы
31. В РАЗВИТИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ЗНАЧИМЫМИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) инфекционные и паразитарные б) наследственные
в) злоупотребление пищей, богатой животными жирами г) пассивное курение д) подвижный образ жизни
е) нарушение режима питания
32. СОКРАЩЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ УСИЛИВАЮТ: а) холецистокинин, гастрин б) глюкагон, кальцитонин в) гормоны гипофиза г) секретин
д) вазоактивный интерстициальный гормон
Укажите один правильный ответ
33.ДЛЯ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ:
а) УЗИ-исследование б) гепатобилисцинтиграфию
в) биохимическое исследование пузырной желчи г) ретроградную панкреатохолангиографию д) холецистографию
Укажите все правильные ответы
34.МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГАСТРИНА НА ФУНКЦИЮ ЖКТ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В:
а) стимуляции выделения желчи б) снижении выделения желчи;
в) снижении ферментативной функции поджелудочной железы г) стимуляции ферментативной функции поджелудочной железы д) стимуляции желудочной секреции и пепсина
е) снижении сократительной функции нижнего пищеводного сфинктера
ж) повышении тонуса кардиального сфинктера
35.ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) обтурационная желтуха б) нефункционирующий желчный пузырь
в) перфорация желчного пузыря г) эмпиема желчного пузыря
36.В ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПРИСТУПА ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ПРИМЕНЯЮТСЯ:
а) анальгетики б) желчегонные препараты в) спазмолитики
г) антацидные препараты д) антибактериальные терапия
37. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОЯВЛЕНИЮ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ У ДЕТЕЙ:
а) аллергические факторы б) избыточное использование молочных продуктов
в) аномалии развития системы желчевыделения г) наследственная предрасположенность
38.ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ: а) опухоль стенки желчного пузыря б) эмпиема желчного пузыря в) «отключенный» желчный пузырь г) обтурационная желтуха
39.ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ ПЕРВООЧЕРЕДНЫМИ СРЕДСТВАМИ В
ЛЕЧЕНИИ ЯВЛЯЮТСЯ: а) антибиотики б) спазмолитики
в) антацидные препараты г) анальгетики
Укажите один правильный ответ
40. ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: а) баралгин б) но-шпа в) морфин г) промедол
Укажите все правильные ответы
41.В КЛАССИФИКАЦИИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ДЕТЕЙ ВЫДЕЛЯЮТСЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ:
а) начальная или предкаменная б) формиирования желчных камней
в) хронический рецидивирующий калькулезный холецистит г) осложнения д) все перечисленные
42. ФОРМЫ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ДЕТЕЙ: а) латентная б) диспептическая хроническая
в) болевая хроническая г) желчная колика д) рецидивирующая
Укажите один правильный ответ
43.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ПРОВОДИТСЯ:
а) язвенной болезнью 12-перстной кишки б) хроническим гастродуоденитом
в) хроническим панкреатитом и холециститом г) язвенно-некротическим колитом
44.ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) биохимическое исследование желчи б) холецистография в) УЗИ желчного пузыря
г) гепатобилисцинтиграфия
45. ПАТОГЕНЕЗ ХОЛЕЛИТИАЗА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:
а) нарушение образования и транспорта холестерина и желчных кислот б) гиперсекрецию мукоидных субстанций
в) дестабилизация везикул холестери + желчные кислоты на холестерин + фосфолипид г) кристаллизация холестерина с образованием конгломератов желчных камней д) все перечисленное
Приложение 3
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Девочка, 8 лет. В течение 2-х лет предъявляет жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье через 30-45 минут после еды, особенно при приеме жирной, обильной пищи, при физической нагрузке, сопровождающиеся диспептическими явлениями: тошнота, отрыжка, горечь во рту. Девочка эмоционально лабильна, плаксива. На первом году жизни наблюдалась по поводу синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдрома мышечного гипертонуса.
Семейный анамнез: у матери – холецистит, отец – здоров. Бабушка по материнской линии – ЖКБ (оперирована).
При осмотре: Рост – 132 см, масса – 26 кг. Кожные покровы бледно-розовые, склеры белые. Язык обложен белым налётом. Сердечные тоны ясные, звучные, ЧСС – 92 в минуту. Живот не вздут, мягкий. Печень + 0,5-1см из-под края реберной дуги. Положительные пузырные симптомы: Кера, Мерфи, Ортнера. Селезёнка не пальпируется.
Общий анализ крови:HGB – 128 г/л, RBC – 4,4 1012/л, MCV – 80 fl, MCH – 27 pg,
MCHC – 31 g/l, RDW – 11,5% , PLT - 290 109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC – 7,6 109/л, п/я – 3%, с/я – 49%, эоз. – 3%, лимф. – 40%, мон. – 5%, СОЭ – 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: COLOR Yellow, CLA Clear ,р.Н. – 5,5, У.В. = 1017, PRO – NEG, BNL - NEG, YRO - NORM, KET – NEG, GLU – NEG, WBC –3-4 в п/зр, RBC – нет,
эпителий плоский –0-1 в п/зр., , соли – оксалаты немного.
Биохимический анализ крови: Общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 9%, β – 12%, γ – 15%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, связанный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 20 ед/л, АсАТ – 25 ед/л, ЩФ – 650ед/л (норма – до 600), амилаза – 80 ед/л (норма – до 120), γ – ГТП – 18 ед, тимоловая проба – 4 ед.
УЗИ брюшной полости: Увеличение правой доли печени, уплотнение внутрипечёночных желчных протоков. Желчный пузырь – 60х30 мм, перегиб в области дна. Через час после завтрака желчный пузырь сократился до размеров 25х15 мм (на 80%). Толщина стенок желчного пузыря – 1,5 мм. Поджелудочная железа – 19/10/13, средней эхогенности.
Эзофагогастродуоденоскопия: Органической патологии не выявлено.
ЗАДАНИЕ:
1.Поставьте диагноз.
2.Проведите анализ анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.Укажите алгоритм дифференциальной диагностики.
4.Укажите маркёры холестаза.
5.Назовите этиопатогенетические причины возникновения данного заболевания.
6.Играет ли роль в функционировании желчного пузыря наличие перегиба в области дна.
7.Назовите дополнительные методы обследования.
8.Назначьте диету.
9.Обоснуйте лекарственную терапию.
10.Нуждается ли ребёнок в консультации невролога.