4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр / Тесты по педиатрии (ЖКТ) Весенний семестр

лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения;  вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных

учреждениях;

ВЛАДЕТЬ:

методами обследования детей с заболеваниями билиарного тракта и с функциональными расстройствами системы желчевыделения;

методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;

оценками состояния здоровья детского населения различных возрастно-половых групп;

интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у детей и подростков;

алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) больным детям и подросткам;

алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях;

алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;

алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний детского населения.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

о методике проведения фракционного дуоденального зондирования, ретроградной холангиопанкреатографии, УЗИ с желчегонным завтраком и подсчета ПДФ согласно стандартам практических умений; показаниях и противопоказаниях к

проведению.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5)

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6)

способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)

способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)

4.Схема интегративных связей с другими дисциплинами:

Патологическая анатомия «Аномалии развития желчевыводящих путей»

Гистология «Морфология биоптатов»

Пропедевтика детских болезней «Семиотика дискинезий, холецистита, холангита».

5.Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:

какие этиологические и предрасполагающие факторы приводят к дискинезий желчевыводящих путей;

классификация заболеваний билиарной системы;

клиническая картина гипорефлекторной дискинезий желчевыводящих путей;

клиническая картина гипертонического типа дискинезий;

клиника хронических холециститов у детей;

дифференциальный диагноз хронических холециститов с желчнокаменной болезнью;

лечение различных типов дискинезий;

лечение холециститов и желчекаменной болезни у детей;

профилактика, исходы и прогноз заболеваний билиарного тракта.

6.Рекомендуемая литература:

Основная:

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.

Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,

том 1−1024 с., том 2 – 1023 с.

Дополнительная:

Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е

изд. – М., 2007 – 1008 с.

Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд., Ставрополь, 2008.

Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.

Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.: табл., рис.

Патология детей старшего возраста. Ч. 2.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228 с.: табл., рис.

Детская гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. Н. П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 736 с. : табл., рис.

Детская гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. Н. П. Шабалова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. -760 с. : табл., рис.

Желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста: учеб.-метод. пособие / под ред. Л. А. Харитоновой, А. М. Запруднова - М, 2012.-30 с. : табл., рис.

Гастроэнтерология: справ. / под ред. проф. А. Ю. Барановского. - СПб. : Питер,

2013. - 512 с. : ил., табл.

Заболевания печени и желчевыводящих путей: рук. для врачей / под общ. ред. С. И. Рябова. - СПб. : СпецЛит, 2011. - 544 с. : табл., ил.

Электронные образовательные ресурсы:

 Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология: учебное пособие / Р.Р. Кильдиярова, Ю.Ф. Лобанов. 2013. - 124 с.: ил. http://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970424261.html

7.Вопросы для самоконтроля:

дайте понятие дискинезии желчевыводящих путей;

продумайте клинические особенности гипо- и гиперрефлекторной дискинезии желчновыводяпдих путей;

обратите внимание на клинические признаки холецистита и холангита у детей;

проведите дифференциальный диагноз с желчнокаменной болезнью;

наметьте подходы к лечению различных видов дискинезии и холангита у детей.

8.Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1).

9.Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

«УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_________Л.Я.Климов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для преподавателей педиатрического факультета по проведению практического занятия

по разделу «Патология детей старшего возраста»

Тема занятия:

«Заболевания билиарной системы у детей: дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, желчекаменная болезнь»

Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол № 1 от 31.08.2017)

Составили:

ассистент кафедры Миронова Э.В. ассистент кафедры Долбня С.В.

Ставрополь, 2017

1.Тема: «Заболевания билиарной системы у детей: дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, желчекаменная болезнь»

2.Обучаемый контингент: студенты IV курса педиатрического факультета.

3.Учебные и воспитательные цели.

3.1.Общая цель занятия – сформировать у студентов базисные знания о функциональных и органических заболеваний билиарной системы: критериях диагностики и классификации, схемах патогенеза, алгоритмах оценки дискинетических нарушений желчных путей, принципах лечения и диспансеризации.

3.2.Частные цели занятия - в результате практического занятия изучения дисциплины студент должен:

ЗНАТЬ:

морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения;

основы организации и основные направления диагностической, лечебной деятельности врача педиатра;

методы проведения мероприятий при госпитализации больных детей и подростков с патологией билиарной системы;

правила ведения медицинской карты стационарного больного - истории болезни;

определение, этиологию, патогенез, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, прогноз и исход, профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний билиарной системы у детей (дискинезии системы желчевыделения, хронический холецистит, холелитиаз);

клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения основного заболевания и проводимой терапии заболеваний у детей с патологией билиарного тракта;

современные методы клинико-иммунологической, лабораторной и инструментальной диагностики больных детей и подростков с патологией билиарного тракта (фракционное дуоденальное зондирование, ретроградная холангиопанкреатография, УЗИ с желчегонным завтраком и подсчетом ПДФ, КТ, сцинтиграфия); общие принципы и особенности диагностики врожденных аномалий системы желчевыделения;

программу лечения (режим, диета, этиопатогенетическая терапия) патологии билиарной системы;

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения заболеваний желчевыделительной системы;

УМЕТЬ:

собрать анамнез и определить состояние ребенка и подростка, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), направить пациентов на лабораторно-инструментальное обследование, консультацию к специалистам;

интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз;

определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение;

разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения;

вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях;

ВЛАДЕТЬ:

методами обследования детей с заболеваниями билиарного тракта и с функциональными расстройствами системы желчевыделения;

методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;

оценками состояния здоровья детского населения различных возрастно-половых групп;

интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у детей и подростков;

алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) больным детям и подросткам;

алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях;

алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе;

алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний детского населения.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:

о методике проведения фракционного дуоденального зондирования, ретроградной холангиопанкреатографии, УЗИ с желчегонным завтраком и подсчета ПДФ согласно стандартам практических умений; показаниях и противопоказаниях к

проведению.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6)

готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5)

способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6)

способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8)

способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21)

4.Учебное время: 4 часа.

5.Учебное и материальное обеспечение:

5.1.Клиническая база: отделение гастроэнтерологии.

5.2.Контингент тематических больных.

5.3.Наглядные пособия (таблицы, набор клинических и биохимических анализов крови, заключений УЗИ и т.д.).

6.Рекомендуемая литература:

Основная:

Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г.

Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009,

том 1−1024 с., том 2 – 1023 с.

Дополнительная:

Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е

изд. – М., 2007 – 1008 с.

Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд., Ставрополь, 2008.

Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с.

Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.: табл., рис.

Патология детей старшего возраста. Ч. 2.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 228 с.: табл., рис.

Детская гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. Н. П. Шабалова. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 736 с. : табл., рис.

Детская гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. Н. П. Шабалова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. -760 с. : табл., рис.

Желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста: учеб.-метод. пособие / под ред. Л. А. Харитоновой, А. М. Запруднова - М, 2012.-30 с. : табл., рис.

Гастроэнтерология: справ. / под ред. проф. А. Ю. Барановского. - СПб. : Питер,

2013. - 512 с. : ил., табл.

Заболевания печени и желчевыводящих путей: рук. для врачей / под общ. ред. С. И. Рябова. - СПб. : СпецЛит, 2011. - 544 с. : табл., ил.

Электронные образовательные ресурсы:

 Наглядная детская гастроэнтерология и гепатология: учебное пособие / Р.Р. Кильдиярова, Ю.Ф. Лобанов. 2013. - 124 с.: ил. http://www.studmedlib.ru/ru/books/ISBN9785970424261.html

7.План и методика проведения занятия.

7.1.Вступительное слово преподавателя с освещением цели занятия и его содержания - 10 минут.

7.2.Контроль базисных и исходного уровня знаний студентов (решение тестовых заданий) -15 минут.

7.3.Рассмотрение основных учебных вопросов, подлежащих изучению на практическом занятии – 40 минут:

дайте определение функциональных и органических заболеваний билиарной системы;

критерии диагностики дискинезий желчевыводящих путей и классификация;

дифференциальный диагноз различных видов дискинезий;

алгоритм оценки дискинетических нарушений желчных путей по показателям дуоденального зондирования и УЗИ желчного пузыря с желчегонным завтраком;

схема патогенеза дискинезий билиарного тракта;

основные принципы лечения, диетотерапии и диспансеризации;

основные пути оздоровления на поликлиническом этапе;

критерии диагностики холециститов и ЖКБ у детей;

диагностическая программа для выявления хронического холецистита и ЖКБ;

классификация хронических холециститов;

лечебные программы при хроническом холецистите.

7.4.Обходы преподавателя больных со студентами – 15 минут.

7.5.Разбор 2-3 тематических больных. Особое внимание обращается на жалобы, данные анамнеза, объективный статус, клинико-лабораторное обследование – 20 минут.

7.6.Самостоятельная работа студентов:

курирование больных – 25 минут.

7.7.Итоговый контроль уровня знаний студентов (решение ситуационных задач) – 40 минут.

7.8.Заключение - 10 минут.

7.9.Задание студентам на подготовку к следующему занятию - 5 минут.

Приложение 1

Аннотация ДИСКИНЕЗИИ СИСТЕМЫ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ (ДСЖВ) - комплекс

клинических симптомов (Римский консенсус, Рим, 1999), развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей, без признаков органического их поражения (воспаление, камни).

Кинетика и биохимизм желчи

В норме желчный пузырь выполняет важные функции (табл. 1.57) по обеспечению нормального пищеварения и выделению желчи.

Табл. 1.57. Функции желчного пузыря

Последовательность основных функций жёлчного пузыря следующая:

–накопление в полости жёлчного пузыря жёлчи, секретируемой печенью;

–концентрирование накапливаемой жёлчи с целью создания резерва веществ, достаточного для упреждающего обеспечения пищеварения с участием жёлчи;

–периодическое, с должным упреждением выделение в двенадцатиперстную кишку жёлчи с необходимой концентрацией её компонентов, в должные интервалы времени и в необходимых для нормального пищеварения количествах.

Нормальная работа желчевыделительной системы обеспечивается центральной и вегетативной нервными системами, регуляторными пептидами (холецистокинин, ацетилхолин, оксид азота, нейропептид Y, соматостатин, эндорфины, половые гормоны, нейротензин).

Для нормального желчеотделения необходимы следующие условия: 1. ненарушенная функция печени, адекватный синтез и секреция желчных кислот; 2. сохранение концентрационной функции желчного пузыря; 3. сохранение моторной функции желчного пузыря; 4. адекватное функционирование сфинктерного аппарата билиарной системы; 5. отсутствие проявлений дуоденостаза.

Благодаря координации сократительной способности желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивается наполнение желчного пузыря в промежутках между приемами пищи.

Желчь представляет собой сложную биологическую жидкость. Основные компоненты желчи - желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды и желчные пигменты. Желчные кислоты образуются в клетках печени из холестерина. Холестерин частично находится в желчи в чистом виде. Для того чтобы удержать холестерин от кристаллизации необходим лецитин. Лецитин сам по себе или вместе с желчными кислотами образует особые молекулярные структуры (мицеллы и везикулы), которые позволяют транспортировать холестерин от печени к кишечнику, не давая ему выпадать в виде кристаллов.

Существует индекс литогенности желчи, в котором учитываются взаимоотношения этих трех компонентов: холестерина, желчных кислот и лецитина. Нарушение биохимизма желчи сопровождает развитие всех заболеваний системы желчевыделения.

Особенности нарушения физико-коллоидного состояния желчи, концентрация ее составных частей могут играть роль при постановке диагноза.

Эпидемиология. ДСЖВ занимают второе место в структуре всех гастроэнтерологических заболеваний в детской практике после хронического гастродуоденита. Частота ДСЖВ составляет от 50-60% до 90-95% при различных заболеваниях органов пищеварения. Изолированные ДСЖВ встречаются у детей раннего и дошкольного возраста.

Этиология. Основными причинами развития ДСЖВ являются: неврозы, депрессии, стрессы, отрицательные эмоции, нарушения вегетативной нервной системы, заболевания системы пищеварения, аномалии развития билиарной системы, расстройства нервно-гуморальной регуляции, аллергия, холецистэктомия.

Причины первичных дискинезий: стресс, нейрогуморальные нарушения, заболевания ЖКТ, очаги хронической инфекции. Вторичные дискинезии развиваются при: эндокринных заболеваниях, гепатитах, циррозах, хроническом холецистите, язвенной болезни.

Исследования: общий анализ крови и мочи, холестерин крови, билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, копрограмма, УЗИ (так же УЗИ с функциональными пробами), ФГДС. По показаниям: определение амилазы крови и мочи, классическое и фракционное дуоденальное зондирование, ЭКГ, холецистография, контрастная внутривенная холангиохолецистография, рентгенография органов грудной клетки, бактериологическое исследование желчи, РПХГ, определение HBsAg,

Золотой стандарт исследования – манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием панкреатического и желчного сегментов (сложное и небезопасное исследование).

Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 262: УЗИ печени и желчного пузыря, определение уровня трансаминаз. По показаниям: ЭКГ, общий анализ крови, глюкоза крови, холецистография, холангиография, ФГДС, билирубин крови и его фракции, щелочная фосфатаза.

Кскрининговым методам диагностики относят: биохимическое исследование крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС.

Куточняющим методам исследования относят: УЗИ с функциональной пробой, динамическую холесцинтиграфию, ЭРХПГ, медикаментозные тесты с холецистокинином и морфином.

Патогенез. Основными причинами развития ДСЖВ являются нарушения вегетативной нервной системы, патологические висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие в результате заболеваний ЖКТ. Нарушениям моторики желчных путей способствуют изменение уровней нейромедиаторов и гуморальных факторов (холецистокинин), повышение давления в 12.п.к. вследствие спазма сфинктера Одди.

В результате нарушений в системе регуляции функций желчного пузыря и протоков, развиваются нарушения в работе сфинктерного аппарата, координации в работе сфинктеров и желчного пузыря, что приводит к нарушениям желчевыделения, застою желчи в билиарном тракте. Описаны более десяти вариантов дискоординации работы желчного пузыря и сфинктера Одди. Следствием моторных нарушений являются нарушение биохимизма желчи, и других функций желчного пузыря, присоединение хронического холецистита, формирование желчнокаменной болезни, нарушение дисбиоза кишечника.

Застой желчи в билиарном тракте

Рис. 1.24. Схема патогенез ДЖВС

Классификация функциональных расстройств билиарного тракта (Рим, II).

Тип нарушений: а) по локализации – дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди; б) по этиологии – первичные, вторичные; в) по функциональному состоянию – гипофункция, гиперфункция.

Классификация дискинезий желчевыделительной системы

. Этиопатогенетическая характеристика: первичные; вторичные.

. Тип нарушения моторики: гипертонически-гиперкинетический (гипермоторный); гипотонически-гипокинетический (гипомоторный); диссоциированный.

. Тип течения: латентное; с редкими обострениями; с частыми обострениями.V. Стадия: ремиссия; обострение.

V. Отдельные формы: дискинезия желчного пузыря (гипер- и гипотония, увеличение объема при сохранении эвакуаторной функции); дискинезия сфинктеров (гипертонус сфинктера Одди, диссинергия сфинктеров Одди и Люткенса).

Анамнез, клиника. В анамнезе детей с ДЖВС чаще всего выявляются: болевой синдром, диспепсические жалобы, астеновегетативные проявления. Следует иметь в виду, что при ДЖВС у 82% больных имелись нарушения интранатального периода с последующим развитием гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома малых мозговых дисфункций, гипервозбудимости, эписиндрома. 64% детей находились на раннем и к тому же неправильном искусственном вскармливании; у 59% имелись указания на частые инфекции, в том числе и кишечные, бесконтрольное применение антибиотиков.