4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Фак.пед Рентген Осень 6

б) амоксициллин/клавуланат; в) карбопенемы; г) аминогликозиды; д) фторхинолоны.

7.Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений на рентгенограмме легких больше характерно для пневмонии:

а) бактериальной этиологии; б) вирусной этиологии;

в) микроплазменной этиологии; г) пневмоцистой этиологии.

8.При наличии пневмонии у детей, осложненной абсцессом, развившейся на фоне аспирации показано сочетание антибиотиков, кроме:

а) b-лактамных + аминоглакозиды; б) b-лактамных + фторхинолоны; в) b-лактамных + метронидазол;

г) аминогликозиды + фторхинолоны.

9.Антибиотики какой группы неактивны в отношении пневмококка?

а) макролиды; б) аминогликозиды; в) b-лактамные.

10.У ребенка на фоне ОРВИ развилась пневмония, осложненная плевритом. Симптомы респираторной инфекции проявлялись

ввиде конъюнктивита, ринита, влажного кашля. В легких выслушиваются обильные влажные и сухие хрипы. Вероятная причина пневмонии:

а) РС-вирусная инфекция; б) герпес-вирусная инфекция; в) аденовирусная инфекция.

31

Вопросы для самоподготовки

1.Этиология ОГДП. Наиболее распространенные возбудители бактериальной деструкции легких, механизм их патогенного воздействия и пути проникновения в легкие.

2.Клинические формы ОГДП (преддеструкция, легочноя форма, легочно-плевральная форма).

3.Фазы клинического течения ОГДП (острая, подострая, хроническая).

4.Клиника ОГДП у детей. Острый гнойный лобит, мелкоочаговая множественная ОГДП, внутридолевая ОГДП, гигантский кортикальный абсцесс, буллы, пиоторакс, пиопневмоторакс, пневмоторакс.

5.Осложнения ОГДП (сепсис, перикардит, медиастенальная эмфизема).

6.Методы диагностики ОГДП у детей. Лучевая диагностика. Рентгенологическая картина при ОГДП.

Ситуационные задачи

Задача 1.

Ребенок С., 15 лет. Поступил в стационар на 8-е сутки заболевания в тяжелом состоянии: гипертермия до 39,8, интоксикация, бледность кожного покрова, одышка до 28 в минуту.

Дыхательные экскурсии правой половины грудной клетки снижены. В проекции нижней доли правого легкого дыхание практически не проводится, хрипы не выслушиваются, перкуторно — тупой перкуторный звук. На рентгенограмме грудной клетки тотальная инфильтрация нижней доли правого легкого, нельзя исключить наличие жидкости в правой плевральной полости. Произведена пункция правой плевральной полости — получено 150 мл выпота соломенно-желтого цвета с небольшим количеством фибрина.

Ваш диагноз, план обследования, план лечения.

32

Задача 2.

Девочка в возрасте 1 год и 9 мес. поступила в клинику на 5-й день болезни. В течение 5 дней отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, сухой кашель приступообразного характера, беспокойство, рвота. При физикальном исследовании участковым врачом выявлены изменения в легких в виде асимметрии перкуторных и аускультативных звуков: ослабление дыхательных шумов (преимущественно слева), укорочение перкуторного звука. Была предложена госпитализация, от которой мать девочки отказалась. Со 2-го дня болезни получала азитромицин, лазолван; продолжала кашлять, температура тела увеличилась до 39,5 °С; доставлена в стационар на 5-й день болезни в связи с отсутствием эффекта от терапии. Лабораторно: лейкоциты — 11,4 · 109/л; палочкоядерные нейтрофилы — 24%; сегментоядерные нейтрофилы — 55%; лимфоциты — 17%; тромбоциты — 252 · 109/л; СОЭ — 55 мм/ч. Рентгенография грудной клетки: сливная инфильтрация легочной ткани с более интенсивной тенью слева в нижнем медиальном отделе, плащевидный плеврит.

Ваш диагноз, какой спектр возбудителей можно предполагать в данном случае, план обследования, лечения.

Задача 3.

Мальчик К., 2 недели, заболел остро, появился влажный кашель, водянистые выделения из носа, гиперемия конъюнктивы, гипотермия, вялый, отказывается от еды. Родился здоровым, доношенным ребенком, беременность и роды протекали нормально, мать в период беременности и родов — здорова, после выписки из роддома мать заболела ОРВИ с выраженными катаральными явлениям. Бригадой СМП доставлен в клинику. Объективно: состояние тяжелое, температура 35,0, кожные покровы бледные, пенистое отделяемое изо рта; в легких дыхание ослабленное в нижних отделах справа, выслушиваются обильные крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧДД 25, ЧСС 125, на рентгенограмме — горизонтальный уровень жидкости на фоне очаговой инфильтрации нижней доли правого легкого, усиленный бронхососудистый рисунок, эмфизема.

Ваш диагноз, план обследования, план лечения.

33

Рекомендуемая литература

1.Алгоритмы в неотложной детской хирургии / И.Н. Григович. — Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. С. 163–193.

2.Бисенков Л.Н., Попов В.И., Шалаев С.А. Хирургия острых инфекционных деструкций легких. — СПб.: ДЕАН, 2003. 400 с.

3.Бычков В.А. Различные формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика и лечение / В.А. Бычков, А.Б. Левин, Л.Г. Бондарчук. — М., 1994.

4.Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / под ред. В.Д. Тихомировой. — СПб.: Лик, 2001. — С. 106–167.

5.Детская хирургия: учебник / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ю. Разумовского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 202–211.

6.Исаков Ю.Ф. Сепсис у детей/ Ю.Ф. Исаков, Н.В.Белобородова. – М.: Издатель Мокеев, 2001.

7.Кузьмин А.И. Диагностика, лечение, исходы и профилактика деструктивной пневмонии у детей: учеб. пособие. — Самара: Содружество, 2006. — 108 с.

8.Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей / М.Р. Рокицкий. — Л.: Медицина, 1988.

9.Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. и др. / ред. Федоров И.В. Торакоскопическая хирургия. — М.: Дом книги, 2012. — С. 15–19, 228–255.

10.Хирургические инфекции: руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003.

11.Детская хирургия: национальное руководство / под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 246–257.

34

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Анатомическое деление легких на сегменты

35

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Рентгенанатомические особенности органов грудной полости у детей

Первый год жизни:

•Грудная клетка короткая, широкая, трапециевидной формы.

•Ребра расположены почти горизонтально, отсутствуют подключичные пространства.

•Диафрагма с обеих сторон на одном уровне.

•Средостение относительно широкое (крупная вилочковая железа), правый и левый контуры средостения имеют по две кардиальные дуги.

•Бифуркация трахеи расположена на уровне III–IV грудных позвонков.

•Левый корень располагается на одном уровне или ниже правого.

•Правый корень не имеет форму запятой и промежуточный бронх не определяется.

Ктрем годам:

•Намечаются подключичные пространства, сердечно-сосуди- стая тень удлиняется.

•Намечается третья кардиальная дуга слева.

•Бифуркация трахеи — Th4.

•Левый купол диафрагмы ниже на 1/3 ребра по сравнению с правым.

К5 годам:

•Четко определяются надключичные пространства.

•Бифуркация трахеи — Th 5.

•Правый корень приобретает форму запятой.

•Просвет промежуточного бронха определяется на 1/3.

•Левый купол диафрагмы ниже правого на 1/2 ребра.

36

К7–8 годам:

•Форма грудной клетки коническая с широким основанием.

•Бифуркация трахеи — ThV–VI.

•Левый корень расположен выше правого на высоту тела одного позвонка.

К12 годам:

•Грудная клетка ребенка заканчивает свое формирование и соответствует форме грудной клетки взрослого человека с 12–13 лет — тени развивающихся молочных желез.

•Бифуркация трахеи — тело ThVI.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Особенности легочного рисунка у детей Первый год жизни:

•Легочный рисунок представлен только артериями.

•Артерии незначительно суживаются к периферии.

•Имеется большое количество очаговоподобных теней (сосуды в ортогональном положении )!!!

•Бессосудистая плащевая зона может отсутствовать.

•Корни легких расположены на одном уровне.

•Средостение перекрывает корни легких с обеих сторон.

К 4–5 годам:

•Сужение артерий к периферии хорошо выражено.

•В средних и нижних отделах появляются вены.

•Бессосудистая плащевая зона достигает 1–1,5 см.

•Левый корень расположен выше правого на поперечнике одного ребра.

•Легочный рисунок лишь к 7 годам состоит из четырех элементов (артерии, вены, стенки бронхов, межуточная ткань).

•Сужение артерий к периферии хорошо выражено.

•В средних и нижних отделах появляются вены.

37

•Бессосудистая плащевая зона достигает 1–1,5 см.

•Левый корень расположен выше правого на поперечнике одного ребра.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Алгоритм чтения и описания рентгенограмм органов грудной полости

Выделяют следующие этапы интерпретации рентгеновского снимка (по Л.Д. Линденбратену, 1971).

Общий осмотр рентгенограммы:

1.Установление объекта съёмки (части тела, органа)

•определение методики исследования и вида снимка;

•определение проекции, в которой выполнен снимок и правильности установки исследуемого;

•оценка качества снимка;

•общее рассмотрение формы, величины и строения исследуемой части тела (органа).

2.Детальное изучение рентгенограммы (рентгеноморфологический и рентгено-функциональный анализ и синтез)

•разграничение «нормы» и «патологии»;

•выявление и оценка рентгеновских признаков заболевания.

3.Сопоставление рентгенограммы с другими рентгеновскими снимками этой же части тела (органа).

4.Сопоставление рентгенологических данных с данными других клинических исследований (клинико-рентгенологиче- ский анализ и синтез).

Формулировка заключения

Правило пяти «О»:

1)обнаружение (оценка Rg-граммы грудной клетки);

2)описание;

3)обсуждение;

38

4)обязательная дифференциальная диагностика;

5)окончательное заключением.

Дифференциальная диагностика категории болезней

•Аномалии и пороки развития легких.

•Мальформации заболевания сердца и сосудов.

•Воспалительные заболевания.

•Состояния вследствие аспирации или инородных тел.

•Образования и кисты средостения.

•Злокачественные опухоли (лимфомы, метастатические образования).

•Патология грудной стенки и костей.

Алгоритм описания рентгенограмм

1.Паспортная часть (Ф.И.О., возраст, дата, исследования, отделение).

2.Метод исследования (рентгенография, томография).

3.Маркировка и проекция: правая, левая, стоя, лежа, передняя, задняя.

4.Оценка качества рентгенограмм (точность установки, жесткость рентгенограммы, наличие или отсутствие артефактов).

5.Описание рентгенологической картины.

6.Описание состояния мягких тканей (инородные тела, обызвествления).

7.Описание состояния костного скелета (форма грудной полости, ширина межреберных промежутков, наличие травм и их осложнений, аномалии развития).

8.Описание легочного рисунка(не изменён, усилен, деформирован, обеднён, отсутствует).

9.Оценка прозрачности легочных полей (нормальная, повышена, снижена).

10.Характеристика структуры корней легких (положение, величина, структурность).

11.Состояние тени средостения (сердце и аорта-положение, величина, форма, контуры).

39

12.Состояние диафрагмальных синусов (реберно- и кардиодиафрагмального) и тени диафрагмы (высота стояния, наличие плевро-диафрагмальных сращений).

13.Определение симптома и рентгенологического синдрома патологии органов дыхания;

14.Заключение.

Заключение врача-рентгенолога не может быть диагнозом!

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Пример описания рентгенограммы органов грудной полости в норме

Иванов И.И., 12.04.2004 г.р., рентгенограмма органов грудной полости в прямой передней и боковой проекциях, снимок выполнен стоя, № 15 от 25.11.2019.

•Форма грудной клетки не изменена.

•Очагово-инфильтративных теней не выявлено.

•Легочный рисунок прослеживается, не изменён.

•Легочные поля прозрачные, без патологических изменений

•Корни лёгких нормальных размеров, структурные, не расширены.

•Купола диафрагмы ровные, чёткие. Органы средостения не смещены.

•Сердце и аорта обычной формы, величины , положения, контуры ровные.

•Ребёрно-диафрагмальные и кардио-диафрагмальные синусы свободны.

•Костно-деструктивных изменений не выявлено. Заключение: патологических изменений органов грудной по-

лости не выявлено.

40