4 курс / Фак. Педиатрия, эндокринология / Кафедра №1 / Весенний семестр 4к / Функц_расстройства_билиарного_тракта_метода

Ведущим клиническим симптомом дисфункциональных расстройств билиарного тракта является симптом абдоминальной боли билиарного типа, проявления которого варьируют от постоянных ощущений дискомфорта до периодических приступообразных болей в правом подреберье на фоне отсутствия какой-либо органической причины таких приступов.

При гиперкинетической форме боли обычно острые, приступообразные, режущие, колющие. Возникают через 30-40 минут после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоциональных нагрузок. Во время приступа боли может отмечаться тошнота, реже рвота. Боли локализуются в правом подреберье, реже в правом подреберье и околопупочной области. Этой форме дискинезии свойственны меньшая длительность заболевания (до 6 мес), лабильность вегетативной нервной системы, сопутствующие невротические состояния. При пальпации живота болезненность отмечается в правом подреберье. Увеличение печени не характерно. Пузырные симптомы слабоположительные.

При гипокинетической форме дискинезии дети предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья, слабость, быструю утомляемость, периодическую тошноту, горечь во рту. Болевой синдром постоянный, с периодическими усилениями. Боли тупые, ноющие, давящие, возникают через 60—90 минут после приема пищи, особенно жирной, или после физических нагрузок. Длительность болевого синдрома – 1 - 2 часа. Нейровегетативные симптомы встречаются редко. При пальпации живота болезненность отмечается чаще всего в области правого подреберья или правого подреберья и пупка. Пузырные симптомы положительные. Печень увеличена. Длительность заболевания – 1-1,5 года.

Следует отметить, что механизмы возникновения боли при патологии различных органов могут быть одинаковыми и в то же время иметь различия при поражении одного органа (спастический, дистензионный и др.). Зачастую вторичные, реактивные изменения соседних органов оказывают влияние на характер болевого синдрома и требуют детального изучения для определения ведущей патологии.

21

Слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, за исключением полости рта, висцеральная оболочка, большой сальник не чувствительны к боли. Рецепторы, формирующие болевые ощущения, локализуются в мышечных слоях, имеющих чувствительные окончания симпатических волокон. Раздражение данных рецепторов может вызывать боль в результате нескольких причин: непосредственного раздражения рецепторных окончаний при воспалении, ишемии, деструкции; спазма гладкой мускулатуры органа; раздражения висцеральных нервных окончаний при дистензии (растяжении) полого органа

При патологических процессах могут раздражаться соматические нервные окончания, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В этой связи принято разделять болевой синдром на висцеральный, париетальный (соматический) и смешанный. Отдельно выделяют висцеральный болевой синдром с иррадиацией, при котором болевые ощущения от внутренних органов проецируются на определенные области тела (зоны Захарьина-Геда).

У пациентов с функциональной патологией желчевыводящих путей часто наблюдаются психогенные боли, когда периферические воздействия отсутствуют, либо играют роль пускового момента. Состояние психики человека оказывает на ощущение боли большое влияние, опосредованное эндогенной опиатной системой и ее рецепторным аппаратом, расположенным в окончаниях чувствительных нервов, в нейронах спинного мозга, в стволовых ядрах, в таламусе и лимбических структурах центральной нервной системы. Индуцируемое рецепторами выделение эндорфинов и энкефалинов, а также блокирование выделения субстанции Р приводит к снижению интенсивности болевых ощущений.

Уменьшению порога болевой чувствительности и усилению боли способствует понижение уровня серотонина и норадреналина.

Указанные виды болевого синдрома отличаются по характерным субъективным признакам, анализ которых позволяет иногда с большой

22

точностью определить причину и особенности патологического процесса в регионе гепатобилиарной системы.

При анализе болевого синдрома необходимо учитывать его субъективный характер, остроту, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, сочетание с другими симптомами, автономными вторичными эффектами, а также информацию о том, что купирует болевые ощущения – спазмолитики, антисекреторные средства, желчегонные препараты, антациды, анальгетики.

Висцеральный болевой синдром воспринимается чаще как тупая ноющая боль без четкой локализации. При поражении желчевыводящей системы висцерально обусловленные боли чаще локализуются в зоне эпигастрия по средней линии, и только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа, спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию – правое подреберье. Соматический болевой синдром значительно острее по силе и степени выраженности, чем висцеральный. Висцеральная боль длится обычно недолго, но ей свойственна периодичность и рецидивы.

Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, ощущение тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и т.д.).

Спастические боли более острые (колики) – «режущие», «тянущие», «схватывающие».

Иррадиирующий болевой синдром часто может наблюдаться при патологии билиарной системы, как правило, когда процесс распространяется на париетальную брюшину, покрывающую желчный пузырь (перихолецистит), при раздражении нервных окончаний правого диафрагмального нерва (острый холецистит, обострение хронического холецистита). Отсутствие иррадиации более характерно для дискинезии желчевыводящих путей. Иррадиация свидетельствует о локализации и глубине процесса в стенке органа, а также об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально.

23

Диспептические расстройства при патологии желчевыводящих путей связаны с расстройством поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров (поносы, запоры, метеоризм, урчание в животе), с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом (чувство горечи во рту, отрыжка горьким, рвота желчью, изжога). Патологические висцеро-висцеральные рефлексы вызывают атонию желудка и кишечника, проявляющиеся отрыжкой воздухом, пищей, метеоризмом, запорами.

Под тошнотой понимают симптомокомплекс, включающий ощущение дурноты и дискомфорта в области эпигастрия, а также вегетативные проявления (слабость, потливость, слюнотечение, головокружение, тахикардию, гипотензию, учащение дыхания). Тошнота появляется при подпороговом раздражении рвотного центра и может наблюдаться значительно чаще, чем рвотные явления и независимо от них. Появление тошноты может быть обусловлено раздражением нервных сплетений брюшной и грудной полостей. Рвотный центр может активизироваться за счет вагальных и симпатических афферентных импульсов, поступающих при растяжении желчного пузыря, желчных протоков, раздражении брюшины, печени.

Диарейный синдром отмечается при дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающейся несвоевременным выделением желчи в межпищеварительный период, при дисфункции сфинктера Одди. В возникновении диареи имеет значение раздражение рецепторного аппарата двенадцатиперстной кишки продуктами воспаления, неполноценного пищеварения, несвязанными пищей пищеварительными секретами (соляная кислота, желчь), бактериальными токсинами, токсинами гельминтов.

К симптомам вегетативных дисфункций у детей с патологией гепатобилиарной системы относятся головные боли, головокружение, нарушения сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, метеочувствительность, плохая переносимость холода, жары, душных помещений.

24

Кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром) проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма (преходящие A-B блокады I степени, изредка нарушения ритма сердечной деятельности). Холецисто-кардиальный синдром обусловлен: рефлекторным воздействием, нарушением электролитного, углеводного, ферментного баланса и воздействием продуктов нарушенного обмена на миокард, психоэмоциональными нарушениями астенического характера.

Психоэмоциональные нарушения имеют большое значение в генезе многих расстройств у больных у детей. Психосоматические расстройства пищеварительной системы выступают в виде нарушения аппетита (снижение или повышение), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушения стула (запоры, понос). У небольшого количества детей и подростков эти проявления могут быть определяющими, имеющими моносистемный характер, но у большинства - ведущими, выступающими в сочетании с нарушениями других органов и систем, то есть полисистемными.

При сборе анамнеза заболевания важно выяснить его длительность, причины возникновения или обострения процесса, характер питания, наличие отягощающих стрессовых факторов. Необходимо уточнить акушерскогинекологический анамнез матери, характер вскармливания с рождения, характер стула с рождения, наличие пищевой аллергии и непереносимости пищевых веществ, характер перенесенных заболеваний – острые кишечные инфекции, паразитарные и глистные инвазии, вирусный гепатит, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии. Требуется провести анализ генеалогического древа пациента.

Объективное общее состояние больного ребенка с холепатией вне обострения удовлетворительное. При обострении процесса состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

25

Кожные покровы имеют обычную окраску при дискинезии желчевыводящих путей и хроническом холецистите вне обострения. Чаще наблюдается бледность кожных покровов, а также их сухость в сочетании с ломкостью ногтей и повышенным выпадением волос. Данные трофические нарушения обусловлены снижением всасывания жирорастворимых витаминов вследствие недостаточного переваривания жиров из-за нарушения желчеотделения. При дискинезиях желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни может возникать холестаз, в результате которого у больных появляется иктеричный оттенок кожных покровов. Нарушение холестеринового обмена у пациентов с холепатиями сопровождается появлением ксантом и ксантелазм на коже.

При осмотре полости рта у детей с холепатиями наиболее часто выявляемый симптом – обложенность языка белым, беловато-желтым, серовато-коричневатым налетом. Выраженность данного симптома может быть различной и, как правило, коррелирует со степенью тяжести патологического процесса. Также возможно выявить сглаженность сосочков языка, сухость слизистых, трофические изменения и кариес зубов, наличие которого является отягощающим фактором в развитии воспалительных процессов желудочнокишечного тракта.

У пациентов с заболеваниями желчевыделительной системы при обследовании области живота могут выявляться его вздутие, урчание при пальпации, а также симтомы болезненности, среди которых условно можно выделить несколько групп.

Первая группа – симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:

•симптом Мерфи – боль при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе и вместе с болью прерывается дыхание;

•симптом Керра – боль на вдохе при глубокой пальпации в правом подреберье;

26

•симптом Гаусмана – боль при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;

•симптом Лепене-Василенко – боль при легком поколачивании кончиками пальцев в правом подреберье.

Вторая группа – это симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:

•симптом Ортнера-Грекова – болезненность при поколачивании локтевой стороной ладони по реберной дуге справа;

•симптом Айзенберга II – больного просят подняться на цыпочки, а затем быстро опуститься на пятки и сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.

Третья группа ирритативных симптомов включает:

•симптом Боаса – болезненность в точке Боаса в области свободных концов правых XI и XII ребер;

•симптом Макензи – болезненность субъективно и при пальпации спереди в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дугой (соответствует ветвлению в коже веточки IX грудного нерва);

•симптом Захарьина-Геда – болезненность в зонах гиперальгезиигиперестезии (обширные зоны правого верхнего квадранта живота);

•симптом Алиева или симптом антидромной иррадиации боли – во время обострения хронического холецистита при надавливании на точки Маккензи и Боаса наряду с местной болезненностью появляется боль, иррадиирующая вглубь к желчному пузырю;

•симптом Айзенберга I – "сквозная" иррадиирующая в область желчного пузыря болезненность в сочетании с местной болезненностью при коротком ударе и постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки;

•симптом Бергмана – болезненность в орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы);

27

•симптом Френикус (Мюсси) – болезненность в точке Мюсси - между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;

•симптом Харитонова – болезненность у позвоночника на уровне верхней трети лопатки и болезненность в подключичной ямке справа;

•симптом Папинского - болезненность передней медиальной поверхности бедра, в подколенной ямке, в плантарной области (тыла стопы).

При проведении перкуссии живота необходимо обратить внимание на размеры печени по Курлову, которые у больных дискинезиями желчевыводящих путей, холециститом, желчнокаменной болезнью вне обострения не изменены и могут увеличиваться при холестатических изменениях вследствие печеночной колики, при обострении холецистита, гипокинезии желчного пузыря.

У взрослых пациентов при дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди клинико-инструментальные диагностические критерии достаточно подробно охарактеризованы Римскими критериями III (2006):

При дисфункции ЖП:

1.Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 мин и более по крайней мере в течение 3 мес (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования). Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков:

•тошнота, рвота;

•иррадиация боли в спину или правую лопатку;

•возникновение боли после приема пищи;

•возникновение боли в ночное время.

2.Нарушение функции.

28

3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.

Дисфункция СО определена как комплекс функциональных расстройств продолжительностью более 3 мес, основными клиническими симптомами которого являются рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 мин и более, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье (билиарный тип 1–3), в левом подреберье, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип), опоясывающие (сочетанный тип). Боль может сопровождаться следующими признаками: началом после приема пищи, появлением в ночные часы, тошнотой и/или рвотой.

В педиатрии, стандартизация симптомов весьма затруднительна, а их интерпретация неоднозначна. Характерные для взрослых клиниколабораторные критерии могут быть применимы только в подростковом возрасте. Как известно, абдоминальная боль детьми разного возраста оценивается по-разному. В силу определенных анатомо-физиологических особенностей, ребенок до 3 лет вовсе не способен отчетливо локализовать боль и тем более – охарактеризовать ее. Почти всегда дети раннего возраста переживают болевой синдром в виде тяжелой общей реакции. Пациент первых лет жизни склонен представлять всякие болевые ощущения в теле как «боль в животе», практически всегда указывая ее локализацию в области пупка. Самые маленькие дети, разумеется, не могут рассказать, что и как у них болит. Болевой абдоминальный синдром у детей практически всегда сопровождается короткой лихорадкой, разнообразными вегетативными реакциями, являющимися общей ответной реакцией на неблагополучие в организме. Больные дошкольного возраста, как правило, также недостаточно определенно указывают месторасположение абдоминальной боли, поэтому их жалобы имеют небольшое диагностическое значение, школьники определяют место болевых ощущений с определенной долей сомнения, анализируя ее ретроспективно в момент сбора анамнеза. Итак, в детском возрасте упорядочить характерные особенности боли при патологии органов

29

пищеварения, в частности, дисфункции сфинктера Одди, на определенные типы, принятые для взрослых пациентов, в зависимости от того, какая сфинктерная структура вовлечена в патологический процесс в большей степени, не представляется возможным.

Анализируя конкретные клинические случаи Денисов М.Ю., отмечает, что при спазме сфинктера Одди больного беспокоят периодически возникающие приступы сильной или умеренной боли в животе продолжительностью 20 и более минут. Она локализуется либо по всему животу или в околопупковой области у детей раннего возраста, и/или эпигастрии или правом подреберье – у старших школьников. При тщательном расспросе ребенка и его родителей удается выявить достаточно специфичный признак нарушения функции желчевыводящей системы: резкая коликообразная боль в правом боку при физической нагрузке. У детей раннего возраста она обычно возникает при быстрой ходьбе с родителями; малыши начинают проситься на руки, мотивируя это болью в животе. При быстрой ходьбе усиливается приток венозной крови к печени, натягивается ее капсула, ускоряется движение желчи в протоках, что на фоне длительно повышенного тонуса мышц сфинктера Одди провоцирует висцеральную боль, острую и вызывающую трудности при вдохе.

В отличие от взрослых пациентов, разнообразные диспепсические расстройства – непременный спутник дисфункции билиарной системы. У малышей в большинстве случаев это снижение аппетита: матери описывают этот феномен как «ребенок вообще ничего не ест». Возникает тошнота, непереносимость жирной пищи, реже рвота (при переедании, употреблении жирной и сладкой пищи), неустойчивость стула. Чем младше пациент, тем повторяющаяся рвота у детей раннего возраста наиболее часто сопровождает нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Это, очевидно, связано с недостаточным формированием рвотного центра и мускульного аппарата глотки, пищевода и желудка. Обычно рвота возникает после тошноты, однако может развиться и спонтанно. Кроме того, разнообразны вегетативные

30