Нейрохирургия (Гринберг)

• характизмЭЭГе:двустоволрныененияостр(0,5ыеныние

-

2/сек)

• гистология:спонгистатусбезвозныйспалительнойреакции

БолезньКрейтцфельдта

-Якоба(

БКЯ)

–

однаиз4

-х известных

редкихчеловеческихболезн,связаннаяп редающимисяйагентами,

вызывающимиспонгиобрэнцефалопатию,..прионамизнуюбелк(

о-

выеинфекционныечас

тицы)Хотя. ихиногданазываютмедленными«

вирусами»,ноэтиагентынесодержатаминокислот,кр мегони

табл. 9

-19).

устойчивыкобычномупроцессуинактивациивирусовсм(.

Прионыневызиммуннваютответа.Протеазаго

-устойчивыйбелок,

наблюдающийся приэтболезни,йобозначаюткак

PrPres или PrPSc;он

являетсяизоформнатупроальноготеазай

PrPsen или PrPC.

-чувствительногобелка,

обозначаемогокак

68.Ка ж-

ГодоваячастотаБКЯ: 0,5

-1,5случайнамлн1населения

дыйгодвСШАотБКЯумирают200человек.

БКЯнаблюдаетсяв3

формах:передающейся,наследственнойиспорадической.

Приобретенныеприонзаб леваниявые

:естесттеченноеие

заболеваниянеизвест.Заразявляетсянебольшость.Распройстр

а-

нениедыхательным,кишечнымполовымпутямиявляетсянезн

ачи-

тельным.Ненаблюдповышеннойсячазаболстотыср дивания

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

502

пруговпод( тольковержденаодназаболевшаяпар),врачейилабор

а-

тоработниковных.Нетсвидетельствтрансплацентарнойпередачи.

Известныеслучаигоризонтатрансмбыобулиьнойсловленсии

ы

иатрогенныпричина( ми

см.ниже

)Куру. передавприобраласьбо

т-

кеипотреблениивпищузараженногомозгаритуальныхпогр

е-

бальканых

69).

(лингвистич ескаягруппаввосточннагорьеПапуа,НГмваяинея

-х гг.Куруявляетсяпод

Этиобрядыпрактическипрекращены1950

о-

стрым,безусловносмертельнымзаболеванием,включающиммозже

ч-

ковуюдегенерациюслово( куру«»наместномнаречииозначаеттр«

я-

стись»

70с.6 ).

Большинствонеиатперогенноедающихсяслучаев

наблюдаются

упациентов >50летиочредковньвозрасте

<30лет.Инкубационный

периможетбымесддодесяьле.Притпрямойковнокуляции

появлесиможетптомовниеаблюдатьсябыстреепред16лах

-28

меспри(передачесЧХГможетбыотдо421ьгод

а).

НаследственнаяформаБКЯ

:в5 -15%случаболпередзньв

а-

етсяпоаутосомно

-доминантномутипусаномалиямивамилоидном

гене71 вхромосоме20пенетрацией0,56%

72.Некоторыесемейные

случаиБКЯпередаютсядоминапутем.Анагелизным

PrP пока-

занв

техслучаях,когдадеменциянаблюдаетсяуближайшегоро

д-

ственника.

СпорадическаяформаБКЯ

:в ≈90%случаевБКЯникакого

н-

фекционногоилисемейногоисточниказаб бнлеваниянеружить

удается71.Такиеслучаисчитаютспорадическими.В80%случаевяони

наблюдаютсяулюдей50

-70лет 68.Вспорадслучаяхническихкаких

измененийгена

PrP нет.

НовыевариантыБКЯ

:хорошоизвесслучаитипичногоныт

е-

ченияБКЯ.В1994

-95ггвВеликобританиибылзафиксированновый

вариантБКЯ,когда10случаяхзаболеваниевозни

клоунеобычном

о-

лодыхпацисредний( возрастнтовмомер29лент) и

73.Этисл

у-

чаибылитесносвязаныэпидемиейкоровьейспонгиознойэнцефал

о-

патии1980

-х

гг,которуювмассовойпрессеокрестиликоровьим« б

е-

шенством»Ни.уодногопациентаэтимвари

антомБКЯненаблюд

а-

лосьхарадляклассичестерныхформыБКЯпиковнаЭЭГ, ойлин

и-

ческоетеченбылоативпичнымеосновном( преобладпсихиатрли

и-

ческсимптранняяеомызжечковаяатаксия,чем

-тосходнаяк

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

504

1. автоклавированиепаромтеч1прТен=132

°Сили

2. погружениев1

N р-ргидроксиданатрия(

NaOH)нач1прикомна

т-

нойТ

Мероприят,обеспеччастичнуюэффективносявающие

ть

1. автоклавпаромпрТ=121ирование

°Сили132

°Свтечение15

-30

милин

2. погружениев1

N р-ргидроксиданатрия(

NaOH)на15милин

с-

пользовабос коееабойнцентрации(<0,5

N)втечен1прие

комнатнойТили

3. погружениев

еразведенныйили

вплотьдо1:10 (0,5%)

р-ргипохлориданатриядомашн( отбел)втеич1йвательение

77

Неэффективныемероприятия:

кипячен,ультрафиилиеонизирующблученилетовое,обработкаее

оксидомэтилена,спиртом,формалином,бето

-пропионлактоном,дете

р-

гентами,ч

етвертичнымисоединенаммония, ями

Lysol®,спиртовым

-

ромиода,ацетоном,пермк ,обычноелиянганатомавтоклавирование

Патология

ПритипичнойформеБКЯнаблюдаеклассическаягистсяолог

и-

ческаятриада:потеряней, роновастроцитовлиферацияцитопла

з-

матическвакуолизациянейронстр( цитов

спонгиозныйст

а-

тус)приотсутвоспалтвииреакции.Могутстрадательнойвсечас иь

ЦНС,ноимеетсяпредрасполкпоражениюкорым бженностьзга

а-

зальган.Вглиевых5

-10%случаевэтиизменсочсениятаются

отло-

жениемамилоидныхбляшек.Определяющимявляетсяиммуноокраш

и-

ваниена

PrPres.

Клиническиепроявления

В a случаевпервоначнаблюдаюсл,нарушенияльнобосться

сна,снижениеаппетита.Другая

a больныхимеетврологические

симптомы,включаянарушения

амяти,спутанностьизменение, пов

е-

дения.Воставшейся

a случаевимеютсяочаговыесимптомы,включ

а-

ющиемозжечковуюат,аксиюфаз,зрительныенарушениявкл(

ючая

корковуюслепоту)илигемипарез.

Типичтечениезабявляетсяолеванеумолимым, ияаблюд

а-

ется прогрдеменцииссир,частзаметотнедваниек ое,сдлиле

последующимбыстрымразвпирамидныхтиемнарушенийслабостью(

32.Диффередиагнциальныйоз

505

дизарт,брадикинезией)миоклонусомчасто( вызываемымкаким

-

либостимулом)Клинические. признакиспорадическойфорБКЯ.мы

табл. 9

-20.

Надъядепараличвзонаблюдаетсяныйредкоичастоявляется

позднимпризнаком

72.ВраннейстадииБКЯможетнапомин

атьБА.В

10%случаимеатаксебезвтсядеменциимиокя.Вслучаяхонуса

преимушественнымпервичнымпоражениеСМзаболожнование

спутатьБАС.

Втерминальнстадиимиоклонусй

↓ иразвиваакинетсяич

е-

скиймутизм.

Табл. 9

-20Основ. клиническиеые

признакиспорадическойфо

р-

мыБКЯ

68

Симптомы

Частота(%)

Умственныенарушдеме( ,психцпялияческие

о-

100

веденческиенарушения)

Миоклонус

>80

Пирамидныезнаки

>50

Мозжечковыесимптомы

>50

Экстрапирасимптомидные

>50

Корковыезрительныенаруше

ния

>20

Глазодвигательныенарушения

>20

Поранимотонейронажениянего

<20

Вестибнаруляршенияые

<20

Припадки

<20

Чувствительныенарушения

<20

Вегетативныенарушения

<20

Диагностика

Полнаядиагностическая« триада»де(м, енцияиоклонус,пери

о-

дическактивностьяЭЭГ)м жет

тсутстввплдо25%ослучаевать.

табл. 9

-21.В

Опубликованныедиагноскрипртериич деныские

этойсериинаблюденийодинбольнойсдиагнозом,отличающимся

отБКЯ,неудовсемлкритетво,требующимсядялиямпостано

в-

кидиагнозаБКЯ.Наиболеечастымзаболевани,котс отвроеем

т-

ствовалокритериямклиническивозБКЯбылаожнойБАд( ффере

н-

циальнаядиагностикабылаособеннозатруднарастаднительнаних

и-

яхзаболевания)Имеется. иммуЦСЖнабелокоанализ14

-3-3 (см.н и-

же).

32.Диффередиагнциальныйоз

506

ем.Миоклообычболеев нус

ыраженнаранстадтоксикопрейи

-

метаболичнаруш,чемприБКЯ.еПрнияскприБКЯпадкихобычно

68.

наблюдвпозднейстадииются

Диагностическиетесты

Нейровизуализация:характизмененийнаКТилирныхМРТ

нет.Этиисследованиячастодаютрмальныере

зультаты,новажны

дляи сключениядругихсостоянийнапр(.ге, петическогоэнцефалита,

недавнегоинсульта.д.)Может. наблюдатьсядиффузнаяатрофи,

особенновпозднихстадиях.МРТможетпоказатьповышинтенную

н-

сивностьсигналаТ2режиметипичностр

адающихобластях(

а-

зальга,нполосатслучаевгыетелоии)вплотьдо79%ретроспе(

к-

тивно)

79.Данныеявляютсянеспецифичными,номогутпозволитьотл

и-

читьБКЯотБА

80

Исследование крови:анализбелок

S-100являенастсяолько

нечувствительнымнеспецифи

чным,чтобытьжетиспользован

тольковкачествевспомогательногоста

ЦСЖ:

A. обычннормальныйанализ: ычно,иногдаможетбытьпов

ы-

шеносодержбелкание

32.Диффередиагнциальныйоз

507

белки(130131)

82,ноанализ

нанихявляочслоетсянь

ж-

ным

2. белки130/131определяютсякак

нормальный нейрональ-

ныйбелок14

-3-3Разработан. сравнпростойиммтельно

у-

ноанализэтотб

елок,дляотребуетсяороговсего50µл

ЦСЖ83.Определениебелка14

-3-3вЦСЖобладает96%

специфичностьюичувствитдляБКЯсредипльностью

а-

циентовсдеменцией.Ложнопол результатжительные

могутнаблюдатьсяпридругихсостояниях,приводящихк

значительномуповр ,ждейрокак,напр., овию

остромНМК,герпетическомэнцефалите,мультиынфарк

т-

нойде менции,первичнлимфЦНСредкопримеБАйв(

большинслучаевприБАтестотрицательныйве)Для.

проведениятестатребуетсяЦСЖего(нельзяпроизвести

используюкровь)

ЭЭГ:характерныторонниеявляютсядву, м,метричныеп

е-

риодическиедвух

- итрехфазн

синхронныекомтипалексыик

-

волна,т..периодичвспышкиилипсевдскиеострпериодические

о-

волновыеко

мплексы(0,5

-2сек)Обнаружение. подкобныхмплексов

84.Они

обладает ≈70%чувствитсп86%ельностьюцифичностью

напомпериодическиелатерализовнают

анныеэпилептическиеразряды

(ПЛЭР) (см..549

),но

реагируютнавредныестимулы

(могуттсу

т-

ствоватьприсемейнойформеБКЯ

72 ипринедвавнем,риантенабл

ю-

давВшемся еликобритании) (

см.выше )

КТОФ:можетбытьизмененнойпривариБКЯ,даеслинтеже

ЭЭГя

вляетсянормальной

85,однакоданеявляютсяныеспецифичн

ы-

мидлявар

иантаБКЯ

Биопсиямозга

:см.ниже

Биопсияминдалин

:упациентовсвариантомБКЯлимфорет

и-

кулярнойсистемеможетбытьопределяемыйуровеньненормального

прионовогобелка(

PrPSc) 4-го типа.Дляисследованиятребуетсяклин

о-

виднаябиопсиясм1тонзиллярнойтканиссоблюдением( тщательных

86

асептичередосторожностей) ких

Биопсиямозга

Всвязиотсутствэффективноголечпотенциальнымния

иатрогенныминфицпроперацияхрованбиопсияем

используется

тольковтехслучаях,когдаустдиагнозановлениепредставляется

32.Диффередиагнциальныйоз

508

важнымилиявляечаснаучноготисследованияьюся

64 иликогда

н-

ныедругихисследованявляютсянеопрнеийскделючаюенными

т-

сядругие,потенциальноизлечимыезаболевания.

{Методика:воизбежаниеконтактаинфекционногоагентасво

з-

духомрекомендуетсяиспользованиеручпилы, механическогоой

крани.Требуютсяотщательныеченьомапредострожности,чтобыне

повредитьТМОпилой.Следуетпридерживатьсяприврекденных

табл. 9

-19 иссылки)Образец. тк

о-

мендаций пообеззараживаниюсм(.

а-

нидолженбытьяснопр м,кподозрительныйаркированнаБКЯ,для

обеспечениябезопасностисотрудниковлабор.Ткфиксируютторнь

внасыщенном15%фенолизированномформалине(15гфеноланадл1

10%р -нейтральнбуферногоорма,п крытогослоемнераина

з-

веденногофенола)

72.}

Лечениепрогноз

Поскнетподтвержзаражениялькувозможностидругим

путемкромепрямогоконтактасмозговымвеществомилиЦСЖ,

о-

ляционныепредосторожностинапр(

.халаты, имаски)представляются

излишними.

Способовлечнсуществуетния.Болезньбыстропрогрессирует.

Среднийсрокжизнисоставляетмес5. пациентов80%спорадич

е-

скойформойБКЯумираютвтечениег1послепостановкидиагноза

68.

9.Неврологиче11.

скиепроявл

енияСПИДа

Типывовлеченервнойсистемыия

Неврологическиесимптомывозникаюту 40

-60%пациентовсо

СПИДом.В

a случаевониявляютсяпервичнымижалобами

87,88.Тол ько

≈5%пациентов,умершихотСПИДа,имеютнааутнормалпсии

ьный

мозг.Неврологич

ескиеосложненияСПИДа,обнаруженныев

дномиз

исследований,приведены

табл. 9

-22.

Табл. 9

-22Невро. осложненияСПИДагические

(320больных

87)

Осложнение

%

Вирусныйсиндром

Подострыйэнцефиногда( блюдаетсялитЦМВэ

н-

17

цефалит)

Атипичныйасепти

ческиймени

нгит

6,5

Герпетическийэнцефалит

2,8

Прогрессирующаямультифлейкоэнцефкальная

а-

1,9*

лопатия(

ПМФЛЭ)

32.Диффередиагнциальныйоз

509

Вирусныймиелит

0,93

ЭнцефалитВВООЛ

0,31

Невирусныеинфекции

Toxoplasma gondii

>32

Cryptococcus neoformans

13

Candida albicans

1,9

Кокцидиомикоз

0,31

Treponema pallidum

0,62

Атипичная Mycobacteria

1,9

Mycobacterium tuberculosis

0,31

Aspergilius fumigatus

0,31

Бактерии (E. coli)

0,31

Опухоли

ПервичнаялимфомаЦНС

4,7

Системнаялимфомавовлечен

иемЦНС

3,8

СаркомаКапоши

(включая mts вмозг)

0,93

НМКинсульт( )

Инфаркт

1,6

Внуткримовоизлияниезговое

1,2

Смешанные/неизвестные

89 частотаПМФЛЭприСПИДесоставляет

7,8

*поболеенедавоценейке

4%

Наибчастыеолеестояния,вызывающиеочаговыеизмен ния

ЦНСприСПИДе

90:

32.Диффередиагнциальныйоз

510

Встречаетсяу

≈10%пациентовсоСПИДом

92.Первичнаялимф

о-

маЦНС(

ПЛЦНС)сочетаетсявирусомЭ

пштейна-Барра(

см..442

).

Признакипрогрессирующеймультифокальнойлейкоэнцефалоп

а-

тии (ПМФЛЭ)

1.

вызываетсяполиома

-вирусомподгру( группепа паова

-

вирус),котназорвы« ваетсяй

JC вирусом»неследует( пута ь

БКЯ)Ончасто. проявляетсебяупациентовс

подавленнойи

м-

муннойсистемой

2.

СПИДявляетнаиболеечасостятым, очетающимсяянием

ПМФЛЭ.ДопоявленияСПИДанаибчастолеетающимися

заболевабылихролимфоцитарнаяническаяямилейкемия

лимфома.ПМФЛЭтакженаблюдаетсяпридругихзлокачестве

н-

ныхпроцессах,хроничтерапиист ,сроидаистемнойкой

краснойволчиуп цинкепослетрансплантациинтов(резул

ь-

татеиммуносупрессии)

93

3.

клиническиеданные:измененияумственнстатуса,слепота, го

афазия,прогрдессирующийЧМНфицит,прогрессирующиедв

и-

гательныеичу

вствительныенарушения

4.

очаговаяпотермиелина,незахватывающаяцилиндрыаксонов,

окрувеличеннымиженныеастроцитамипричудливымиол г

о-

дендрональклеткамисэозивнутриядернымиофильными

включениями.Вирусожнопределитьпутэлектм

роннойми

к-

роскопии

5.

клиничестечениехарактбыстрымоеп изуогрестсировя

а-

ниемсосмертельнымисходомвтеч ниесколькихмес;иногда

94,во з-

неожиданнонаблюдаетсябодлительеесрокжизныйи

можно,врезультаиспользованиятеиртетровирусной

апии95

ОсновныеэффектыСПИДа

НеврологическиеэффектыинфицированияВИЧпомимо( оппо

р-

тунистическопухолейнфекций,вызванныхиммунодефицитным

состоянием):

1.

энцефалопатияприСПИДе

:наиболеечастоеневрологическое

проявлениеСПИДа,наблюдаетсяу

≈66%пациент овсоСПИДом,

имеющихсимптомысостороныЦНС

см..56 )

2.

деменцияприСПИДе:т..комплексВИЧдеменции(

3.

асептическменингитй

4.

нейропатииЧМН:включпар« Бе»иногдалет(лаичдвусторо

н-

ний)