Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

491

Неврологическаяинвалидизация

45%

Поздниефокальныеилигенерализованныеприпа

дки

27%

Гемипарез

29%

9.7.1. Некоторыенеобычнмикроорганизмы,в зывающиеобр

а-

зованиеабсцессов

Нокардия

Nocardia asteroides (др у-

Причинойнокардиозаобычноявляется

гиевидынокардии,т..

N. brasiliensis,встре)Эторазв.жечаются

и-

вающийсяпочвеаэробныйактиномицетбакт( ,негрибок.рияЗар

а-

жениеобычнопроисходитчерездыхательныепутиприводитк

о-

кальнойилид ссеминиинф.Г кцииматогераспрострованнойное

а-

нениечастоприводиткпоражени

юкожиЦНС.

Нокардиозобычвозупациникасхроническиминтовпр

о-

цессами,как

-то:

4. эпидуральнаякомСМрессия

риостеомиелитепозвоночника

52

Диагностика:упациентовсвысокимриском,имеющихподтвержде

н-

нокардиальнуюинфекцвдругместах,проведениюбиопсиие

мозганетребуется

51,заисключениемпациентовсоСПИДом,имеющих

рискмножественнинфицированияго

иливероятногосочетания

н-

фекциисопухов(частностилимфомойью).

Лечение:обычтриметопримназначают

-сульфаметоксазол

(ТМП/СМЗ

)вместеимипенемом,цефуроксимомилицефотаксимом.

Продолжитлечнменнед6,ияаТМПльность/еСМЗпродолжают

втеч ениемногихмесяцевиз

-зарискарецидиваилигематогенного

с-

пространения.

32.Диффередиагнциальныйоз

492

9.8. Субдуральнаяэмпиема

СДЭ)формируевсуществующемся

Субдуральнаяэмпиема(

прос(убдуральпространстве),где атомическихб

ции53 икудаплохопроникаютАБ.

а-

рьеровдляраспространенияинфек

Отличотмозговогоабсцессается,котформируетсявнутриыймо

з-

говоговещ,рествазультатереакциикотооб фибриновоогоазуется

-

колла.Поэтомупсулагено,СДЭяваяболееетсянеотложным

о-

стоянием.

СДЭможетсложни

тьсяформированиемозговогоабсцесса

(наблюдаютсяв20

-25%случдиагносевизоб),трическаженоихй

м-

бозомкорковыхвенсрискомразвитиявенозногоинфарктал

о-

кальногоцеребрита.

Эпидемиология

СДЭнаблюдаетсяреже,чеммозговыеабсцессы. случая32н

а

10аутопсий.000.

%:&=3:1.

Локализация:в70

-80%случаевконвекситальная, 10

-20%сл

у-

чаев – парасагиттальная.

Этиология

См. табл. 9

-11.Наибчастов зникаетлееврезультатепрямого

распрлокальстраинф(енврезультатекциидкоойенсептиця

е-

мии)Р.

аспространениеинфекциивинтракранипространствольное

можетпроизойтичерездипловены,неитическмеющиеклапанов, е

56.

частовсочетаниитромбофлебитом

ВдоантибперосновнойиопртдеичСДЭбылескоминой

средотит,нов ийастоящеевремяпревалир

уетвоспалениепридато

ч-

ныхпазух,осаобеннофронтит

54 (такжеможетбытьпослемасто

и-

дита)СДЭ. можбытьре,нодкимсмертельнымосложнениемиспол

54,57.Такжеописано

ь-

зованиякранс скелестемальныхвытногояжения

инфицированиепредварительносуществу

ющейСДГкак(

леченной,

такинелеченной

;какудетей,такиувзрослых)

54.

Травмавключаосложнперчтеиломыпроникающиерепанные

повреждения.Другиепричины:остеомиелит,пневмония,несвязанные

инфекцииприСД.

Табл. 9

-11Причины. субдуральнойэмпие

мы

Локализация

%

Придаточныепазухиос(

обеннофронтальная)*

67-75

32.Диффередиагнциальныйоз

493

Отитобычхронический( сре

днийотит)†

14

Поперацийслен(/хилиЛОР)

4

Травма

55)

3

Менингитчаще( удетей

2

Врожденныйпороксердца

2

Разныевключая( гнойныезабол

еваниялегки

х)

4

Неустановлена

3

*чащеувзрослых

итом54

†впоследнихерияхвообщенетслучаев,вызвансредотныхим

Клиническиепроявления

табл. 9

-12.Симптомысвязан

Неврологическиепризнакисм.

масс-эффектвоспалением, оболзгатромчекбофлебитом

моз-

говыхвени/илисинусов.ПодозрениенаСДЭдолжвозвслоикать

у-

чаеналичменодносторонней+ингизмая полушарнойси

мптоматики.

Частонаблюдаетсязначитболприльнаязненноперкусили стьии

53.Можетнаблюдатьс

давлениинапораженнточнуюприд з ху

я

отеклбаилиглазв(результатетроэмиссбозавен). рных

Локальныйневрологдефиц/илпрческийобычнопадкит

наблюпозднее. аются

Табл. 9

-12Клинические. проявлениясубдуральнойэмпиемы*

Симптомы

%

Лихорадка

95

Г/Б

86

Менр(игидностьнгизммышц

затылка)

83

Гемипарез

80

Нарушесознанияуров

76

Припадки

44

Болезненнпридатпаз остьчной

ухи,отек,воспаление

42

Тошнрвотаи/или

27

Гомонгемиманопсияая

18

Речевыенарушения

17

Отекдисказритнервального

54

9

*поданобзоранымескол

ькихстатей

Диагностика

КТ:в/вКУобычноявляетсяполезным.ПриКТможнопроп

у-

ститьн

екоторыеслучаисканнеры( предыдущихпоколений,отсутствие

КУ,плохкачестомоги.д.во)При.нораммсостоянияализаци

32.Диффередиагнциальныйоз

494

больнКТможноповторитьго.Призднеес

охраняющихсяподозр

е-

нияхследуетпроизвестиМРТ.Наиболеечастыпризнаки:внемозговое

образованиепонижно(выше,чемЦСЖнной)плотностиполулунной

иличечевицеобразнойформысозначительнымКУмедиальной

м-

браны;внутрсмещениеграницыннеебелогосе

роговещества;изм

е-

нениеформыж лудочковистушевбазальныхцинность

стерн.

МРТ:низкийсигналврежимеТ1,высокийсигналрежимеТ2.

Пиэпендимальнаялиния

:неспецифическийМРТпризнак

инфекцияхЦНС.

ЛП: являетсяпотенцопаснойр(искально

вклинения)Возб.

у-

дителейможбнаружитьовтехлькослучаях,когдаСДЭвызвана

менинг.Еслин,тоингитанаблюдаетсямумерст нныйрил

3)спреобладаниемнейтроф

ь-

ныйплеоцитоз(150

-600лейкоцитов/мм

и-

лов;содержаниеглюкозынормальное;первоначаль

ноедавлениеобы

ч-

нов ысокое53;белокобычноповышпределы( : 75н

-150мг/дл).

Возбудители

Микроорганизмы,вызвавшиеобраСДЭ, отсписятание

е-

цифическогоисточнинф.ПриСДЭка,вызросинусванияных

и-

тами,частымивозбудителямиявляютсяаэробные

ианаэробныестре

п-

тококкисм(.

табл. 9

-13)В.техслучаях,когдаСДЭвозникаетпосле

ЧМТилин/хвмешательств,преобладаютстафилококкиГрам(

-)

штаммы.В40%посевыявляютсястерильными.

табл. 9 -14.

Наибчастыеволеезбудителидетейсм.

Табл. 9

-13М. икроорганизмы,вызывающиеСДЭсочетании

и-

нуситвзром

слых

Аэробныестрептококки

30-50%

Стафилококки

15-20%

Микроаэрофильныеилианаэро

бныестрептококки

15-25%

АэробныеГрам(

-)палочки

5-10%

Другиеанаэробы

5-10%

32.Диффередиагнциальныйоз

496

верстиймогутбытьхудшиерезульт,чемпослекраты;нэтоитомии

такжеможетбытьсвязаноболеетяжелымсостоянэтихпацием

н-

тов.Летальнисхмобытгутде

ьвызванывенознымимозговыми

н-

фарктами.

Табл. 9

-15Исходыпри. субдуральнойэмпиеме

Повторяющиесяприпа

дки

34%

Остаточныйгемипарез

17%

Летальность

10-20%

9Вирусныйэнцефалит.9.

Случаиэнцефалита,ко ребуюторыеучастиянейрохирурга,

обычносвяз

анысизмененияминатомог,харадляктернымиммах

объемныхобразований.Вомногихслучаяхпомогапровбиоедениет

п-

сии.Иногда,приГЦФ,можетпотребовшунтирование.Вд нномться

разделеобсуждаются:

см.ниже

1.

герпесныйэнцефалит:

2.

мультифокальныйлейкоэнце

фалит,вызваннветрянойвирусом

оспыиопояс

ывающеголишая:

см..227

9.Герпетическийэнцефалит9.1.

Ключевыепризнаки:

• геморрагическвирусныйэнцефалитпреимущественнымй

о-

ражениемвисдочныхлей

• дляокончательногодиагнозатребуетсяпроведенбиопсиие

• оптимальноелеченазначение:ра в/вацикловира

Герпетическийэнцефалит(

ГЭ)вызываетсявирусомпростого

герпеса(

энцефалитсо .Имеетсяекомпредраспквисочным,л бноложение

-

орбитальнымдолиямсистбич. ескойме

Эпидемиология60

ЧастотаГЭ:случайна1 750.000

-1млнчел/год.Равномерноевек

распределениемежду

% и &,всемирасамивозрастами(

>33%случ

а-

евприходит сянадетейввозрастеотмес6до18лет)и

× года.

32.Диффередиагнциальныйоз

497

Клиническиепроявления

Припервичномосмотречастонаблюдспутинаретсянность

у-

шенорразвитие, нтацсостояниякоматозного

× несколькихд.

Приувзрослыхнакисм.

табл. 9

-16,удетей

– в табл.

9-17.Другие

симптомывключаютГ/Б.

Табл. 9

-16Клинические. проявленияувзрослых

Нарушесознания

97%

Лихорадка

90

Припадобыч( сфокниачалольным)

67%

Личностныеизменения

71%

Гемипарез

33%

Табл. 9

-17Клинич. проявудетей<10скиеления

Раздражительность

Нарушумственнойд нияятел

ьности

Недомогание

Припадок

Нарушеориентации

Дисфазия

Гемипарез

Лихорадка

Отекдисказритнеза(исключрвальноговозраста≤2)ением

Диагностика

Диагнчастставитсянаозснованиианам,да ныеза

хЦСЖи

МРТ.Лечениеследуетначакакможноскорееь,нед жидаясьрезул

ь-

татовбиопсии,доразвкоматозногосостояниятия.

ЦСЖ:лейкоцитозвосновном( моноциты),эритроциты500

-

1000/мм

3, (NB:в3%случанетпле),колоцитозав

-вобелкасуществе

н-

новозра стаетпомепрогрессированиязаболевания.АнтителакВПГ

можбнвЦСЖаружитьотолькочерез

≈14д;поэтомунмогутеи

бытьп

олезнымидляраннейдиагностики.

ЭЭГ:периодическиелатерализованныеэпилептиформныеразр

я-

дытрехфазные( высокоамплитудныеразряды

каждыенесколько

е-

кунд)обычноизвисд.ЭЭГчнойлиможетсущественноменяться

течнениесколькихднейчто(нехарактернодлядругихзаболеваний,

напоминающихГЭ).

КТ:отекпреимущелокализуввисдтвпричных(ляхеннотся

наличииочагкровоизлияний

прогнхуже)В.одномбзореперв

о-

начальнаяКТв случаев38%быланормальной

61.Кровоизлияния

наблюдалисьтольков12%случаевпервоначальноизмененныхКТ.

62,отекимеетвысокийсигнал

МРТ:болеечувствительна,чемКТ

врежимеТ2,восновномвисд чной

ле,снекоторымраспростран

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

498

ничвильвиевумрезщельтрансс(« пр»)ильвиевыйзнак

61,особенно

подозрнаГЭ,еслительныймеетдвустороннийхарактер.Следует

дифференцировотинфарктаСМАко( акжеорыйможеттьспр

о-

странятьсянасильвиевущель),который

имеетхарактераспрное

о-

странение,соотвеар ствующееериальномукровоснабжению.КУне

наблюдаран2 еется

-ой нед.

Сканированиестехнецием

:локализацияпроцессаввисочных

долях.

63

Биопсиямозга

:можетбытьложноотрицательной

A. показания:используетсяв

омнительныхслучаях.Можетнеп

о-

надобитьсявтехслучаях,когдабольногоимеютсялих, радка

энцефалопатия,соответствующиеизмененияЦСЖ,очаговая

неврологическаясимптоматикафокальные( припадки,гемипарез,

парезыЧМН)иподтверждениехотябыоднимизс

ледующихм

е-

тодов:очаговыеизменЭЭГ,КТ,МРТ,сканированиенияте

х-

нецием

B. биопсиюследуетпроизвеститечение≤48посленачалапр

и-

мененияацикловираиначе( онаможетбытьложноотрицател

ь-

ной)

C. предпочмесявляетсяпереднеительомым

-нижнийотделв

и-

сочнойдоли

1. сторонудлябиопсвыбнаосноиираютнаиболеевании

ы-

раженныхизменений:клиническоевовлечениенапр(.ф,

о-

кальныепр

ипадки),ЭЭГ/илиданейровизуализацииные

2. кусочекткани10

×10×5ммизглубиныпереднейчасти

нижнейвисочнойизвилины

БЕЗКАКОГО -БЫТОНИБ

Ы-

ЛОПРИМЕНЕНИЯКОАГУЛ

ЯЦИИ состоронызабира

е-

мобразцаготканимозговую( поверхностьрассекаютле

з-

вием #11,потомкоагулируютпиальнуюповер

хность, не

насторонезабираемого

бразца)

3. втобразецройтканиберглутбже

поверхностнобраго

з-

ца сп

омошьюфенестриргипофизарби впсинных

й-

ныхк

усачек

D. выделениевирусаявляетсянаиболееспецифичным(100%)чу

в-

ствительным(96

-97%)тестомприГЭ.Другиепризнакине(столь

достоверные):перивма,нжеткискулярныелимфоцитарная

н-

фильтрация,геморрагиче

скиенекрозы,нейронофагия,внутр

и-

ядерныевключенияимеются( 50%случаев)

32.Диффередиагнциальныйоз

499

E. еслиимеетсявозможностьпроведенияэлектронноймикроскопии

илииммуногистофлу, в70%случдиагневоресценцииз

о-

жетбытьпоставлен

× ≈3чпослебиопсии

F. обращениесобразцомдл

ябиопсии:

1. тканьдлягистологическогоисслнследуетдованияп

о-

мещатьвжи

дкость

2. тканьдляэлектронноймикроскопиипомесвглутараите

л-

дегид

3. тканьдляокончательнойбиопсиипоместитевфо

рмалин

4. тканьдляпосепоместконтейнервстераильныйи

направьте прямоввирусоллаб.оЕслираториюгическую

лабораторияз

акрыта,тканьможно:

a. хранитьвобычномхолодильникевплотьдо24ч

b. поместитьвморозильник

-70ºСнанеограниче

н-

ноевремявирусостается( жизнеспособным

вплотьдолет5)

c.

НЕСЛЕДУЕТ

помещатьвобычный

морозильник

(можетуни

чтожитьвирус)

посевамтребуетсяменьшеймеренеддлятого,чтобы

статьполож

ительными

посепроверяюттечениеынед3дотого,какприхзнать

отрицательными

Лечение

Общиеп

оддерживающиемероприятия:контрольповышенного

результатеотекаВЧДвключает:возвышеннположениеизголовья

кровати,маннитол,гипервентиляцияэффективность( дексаметазонане

доказана)см.также(

МероприятияпоконтролюВЧД

,с.648)Дляпр.

о-

филактикип

рипадковиспользуетсяфенитоин.

Противовирусныепрепараты

Ацикловир(

Zovirax®)

L Взрослые: мг30/кг/д,разделенныенадозынакаждыеч8в

min

объеме100млв/вр

-равтечение1предупреждение( :такая

агрузка

32.Диффередиагнциальныйоз

500

жидкосможетбыопать, сюобеннонойвс

вязисналичиемотека

мозга)на14

-21двнекотор( случаярецидбылиопхужевысаны

через10дотначалалечения).

2 в/вкаждыеч8втеч10.ние

L Дети >6мес: 500мг/

L Новорожденные: мг10/кгв/вкаждыеч8втеч10.ние

{Видарабин(

Vira-A®)

NB:внастоящеевремяпрепарвыбораявляетсятомцикловир.

L Взрослые: мг15/кг/дконц( болеентрация0,7мг/мл)во/

р-реповыборутечение12/дтечение10д.

}

Исходы

Факторы,влияющиеналетальностьтеченмес6прилеч

ении

ацикловиром:

• возраст(6%ввозрасте

<30лет, 36%ввозрасте

>30 лет)

• показатеШКГвмоментначалалечень(25%прШКГ≤и10;я 0%

приШКГ

>10)

• продолжительностьзаболеванияначалалечен(0%я

началелечения

×4д; 35% - послед4)

9.Мультиф9.2. лейкоэнцефакальный

лит,вызванныйвирусом

ветряноспыийопоясывлишаяющего

Вызываетсявирусомветряноспыопоясывйлишаяющего

(ВВООЛ),которыйявляетсяпричинтакихзаб,окаквлйетрваний

я-

наяос,опоясыва лишайпостгерпетическаяющийневралгия(

см.

с.381 )ВВООЛ.

являетсягерпес

-вирус,кототличаетсярыйм

вируса

простогогерпеса

.

Симптоматическийэнцефалит,вызванныйВВООЛ,наблюдается

у <5%пациентовсиммунодефицитомвключая( пациентовсоСП

66.Обычнонаблюдается

И-

Дом),и кожныйеющихопоясывлишайющий

вскорепослекожногоопоясывлиш(средначеряющего9),х зм

о-

тябылиопслучаисаны,когдапосленегопроходинескомеслько

я-

цев67.

Клиническиепроявления:нарушесознанияуров,Г/Б,ф

о-

тофоб,мен.Хиочаговаяюнгизмтяневрологическаясимптоматика

можетнаблюдать,онаявляетнеча. сятой

МРТ:могутбытьмножестве,отделькруглилиовалнные

ь-

ныеобразованиябеломсеромвеществе

min отекомлучше( видны

врежимеТ2)с

min КУ.