Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1521

авторысчитают2,5кг

/1позвонок).

↑ нагрузкиследуетпрекр

а-

титьприобнапризнакужениизатылочнов

-шейнойнестабил

ь-

ностиилиесливысотадискпромежуткастанетвого

>10ммп(

е-

рерастяжение)Приодностороннем. защсуставныхлкивании

т-

ростковм жносуществитьосторожныйповор

отруками

вст о-

рону защелкнусустаотростков.Прнышдвустороннемихся

защелкиванииможносуществитьосторожноевытяжениерук

а-

микзади.Когдазаще

лкиваниеустранено,весследуетпостепенно

↓,чтообычноприводитквправлениюсохранение( головы

е-

сколькоразогнутомположенииспособствуетудержаниюво

вправполенном

ожении)

106.Состоятвручной

2. ман:используютсяпуляциименеешироко

тракциипоосиобеспеченииугловдефвсагитталйрмации

ь-

нойплоскостииногданекоторымвращениемпрядавлы

е-

ниемна

областьпереломаподконтролемфлуороскопии

Дляосуществлвытяженияможетбытьполезнымрасслабля

е-

ниепараспинмышцно(недотастепеникойльных,чтобывызвать

спута)циеннносИсполь. в/вдиат з(уютепам

Valium®)и/или

наркотик [напр.меперидин,

(Demerol®)].

Кактольковправлениед стигнуто,груз

↓ до2,5 -5кг,толькодля

обестабилизациипечен. я

Послезакрытоговправлениянеобходиморассмотретьвопр

внутреннейхирургической( )иливненапр(шиной., ней)стабилизации

(см. Стабилизация ниже)

.Ухудшениеневрологическогостатусапосле

закрытвправлмобытьгожетвызванониягрыжейдиска

107,вэтом

случаепоказасрочдискэктомиян.ая

Открытоевправлениефиксацияпоказанытехслучаях,когда

неудаетсядобитьсявосстановленияосипозвоночник

а.Придвуст

о-

роннемзащелкивсуставныхотростковниикрытоевправление

обытруднее,чноприемдностороннем.

Стабилизация

Есливобласустапоивимеюерхностейныхкосфрасяные

г-

менты,удовлетвсращендобитьсяморительногожноп мощью

иммобилизацииваппаратеобруч«

-жилет» (

×3мес)послетого,как

осуществленозакрытоевправление

108.Дляконтролязавозможной

е-

дислпокач повторныезаныстыециейспондилограммы

109.

После

32.Диффередиагнциальныйоз

1522

сохраняющнестабильностийсяпоказанаоперация.Почтиу77%пац

и-

ентовсодностороннимилидвустороннимзащелкивасуставныхием

отростковбудутплохиеанатомическиерезультатыприлечениитолько

ваппаобруч« ате

-жилет»хот( даленнаянестабильностивстречае

т-

ся не),чгастотов,чторитдлямвсехакихбольныхследует

110.Хирургическийспонд

считатьпоказаннымхирургическоелечение

и-

лодезбопределеепоказанвсл,когдаучаяхепереломовноет

б-

ластисуставотростковпри(ныхестабиль,вызватолннойости

ькоп

о-

вреждениможетсвязок,сращнастуене )икогдалипоказаноить

открытоевправление.

Еслипоказанаоперация,следуетвозможзарапроиностиее

з-

вестиМРТ.Задоступнийпредпочтительнеевтехслучаях,когдасп

е-

рединеткостныхобъемныхобразован

ийт.к(.травматическаягрыжа

дискабольшлиосте),когдастепеньйфитподвывиха

>a ТПуказ(

ы-

ваетнатяжелоеповреждениезаднихсвяз)илик гдакмперется

е-

ломзаднихэлеме.Задоступнийобязателентовприневправимой

Выборметодикипза

д-

дислокации.Вариаза остнеготы

упа:см.

немдоступе ,с.715.

Разгибатповрежденияльные

субаксиальотделапозвоночнго

ика

Разгибатповрбезкостныхжденияльизменений

Приразгибательмехатравмынфоизмешейногоспоом

н-

дилезавозможноповреждениеСМдаже

безвсяккостныхпризнаков

см.

изменений.ВозможныевариантыповрежденияСЦПСМ: (

с.698 ),которыйнаблюдаетсявосновнупожилых, мвреждение

см. выше),котороечащевстр

СМбезрентгенологическихпризнаков(

е-

чаетсяудетей.

Улицсреднеговозраста

празгибательнойтра

вмев

техслучаях,когдапроизошломгновеннсамоствправлоятельное

е-

ние,можетбытьповреждениеСМбезрентгенологическихпризнаков

костныхизме.Однако, МРТенийилиприаутопсиинихможет

иместоразрывтьППСи/илимежпозво

нковогодиска.Кромет

ого,

празгибаниивозможноповреждсоннойарт(ериие

см..848

).

Горизонтальныйпереломфасеточныхсустилиразделениевов

у-

ставныхмасс

Переломкороднойдужкияилиоднойдужки,врезультате

о-

торогопроиповоротсходитустав

ноймассывпередболеегоризо

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

1523

тальнпол.МожсочетатьсяжениеразрывомППСи

грыжей дис-

канаодномилидвухуровнях.

25Лечение.5перелом.6. шейнотделазвоночникаго

Леченнекотовипедовршеиеломовыхос предшещено

е-

ствующихразделах.О

бщиепринципылечениясовстоятледующем

3:

1. иммобилизациявнешнеевпраесли( озможноление):вытяж

е-

ниеможетбыть

×0-7д

2. кактолькосостояниеб этольногоп ,звнеобходимоопрлит

е-

делить,естьпокдекомпрессииазания,произвестиее,если

показания имею.Хотяследующиесярекомендацииявляются

спорн,ихобпринимаютычномивкачествепоказанийдляэк

с-

треннойд

екомпрессии:

A. рентгенологическиепризнакиналичкостного/ыхфрая

г-

мента/овилиинородн/ыхтела/ впроСМКгосветепри

налсичии

мптомовсо

тороныСМ

B. наличиеполблокаКТ,миелографииго илиМРТ

C. резуклиническихьтатыосмот:нап.нарастающее, ов

е-

полноеповрежСМ,когдахирургсчиение, дтоаетко

м-

прессияможетулу

чшитьсостояниепострадавшего

см..710 )

3. оценитестабильностьповреждепозвонного

чника(

A. стабипереломы: ьныеечениесиспользованиемшинно(

неа ппаратаобруч«

-жилет»)

×1-6нед

B. нестабипере:возможныллюбыеьномыизследующих

вариантовлечениябольшиндостове( случаевнет

р-

ныхподтвержденийпреимуществакакого

-либо знихпо

отношениюкдр

угим):

32.Диффередиагнциальныйоз

1524

Упациентовс

полным повреждениемСМ

ОперацииупациентовсполнымповреждениемСМнеприводят

71.Однако,

кзначительвосстаневрономулогеничею

скихфункций

рекомендуетсяактивноенехирургическоевправлениетравматического

подвывиха.

Оснцельюовнойперацииявляетсястабилизацияпозвоночника,

котдопозволитьлжнараяпациентунаходитьсясидячемположении

дляулучшедыха,психолния

огическкомфортаначалреабго

и-

литации.Хотявбольшинствеслучаевна тупаетамостоятельноеср

а-

щениепозвондля(эттребуетсяогочника

≈8-12нед),хирургическая

стабилизацпозволяетускоэтотриоцессть

↓ рискформирования

отсроченнойкифотической

угловдеф.Пораннейрмацииопер

ации

возможноусугублениеневрологическогодефицита,поэтомулучшеее

отлдобщейжитьневрологическойстабилизацсостоянпац ия

и-

ента.Вбольшинствеслучаевпроведоперацииние

×4-5де(слиосто

я-

ниепациентаподруг

импоказаявлястабие)явтсялямяетсяьным

достаточноранним,чтобыпо очь

↓ легочныеосложнения.

Упациентовс

неполным повреждениемСМ

ПациентамснеповреждениемлнымСМснарушениемпросв

е-

таСМкостью( ,диском,невправвывихомилгематомой)пым

рио

т-

сутствииулучшенафонеконсервативнойиятерапилипрнараст

а-

нииневрологическогодефицпоказаных рургическаятадекомпре

ссия

истабилизация 71.Этомспособствовжетнекоторомувосстановлть

е-

ниюфункцийСМвпоследующ.ИсключможбытьСЦением

ПСМ

(см..698 ).

Оперироватьпереднимилиза оступом?

Выборметодзавзначительнойиситкиотепени

механизма

травмыпосколькулечениедолжнопротиводействоватьнестабильности

иповозможностинеповреждатьтеструктуры,функциякоторыхне

пострадала.Конструкциипрово( /кабель, астин,окакрючдр.) ки

должныобеспечитьиммобилизациюнестабильнойзодоаступлы

е-

ниякосращениятн.Приотсутгокосращтноговмиисехния

а-

ническонструкциив иеонечномсчетеоказываютсянеэффективн

ы-

ми,поэ томуфактическиидетсорев« »междунаступлениемование

сращениянеэффективностьюконструкций.Приобширныхоперациях

[включаякапл« » евидныереломы(

см.

с.711 )икомпрессионные

взрывныепереломы

]

можетпотребоватьсякомбинацияпереднего

32.Диффередиагнциальныйоз

1525

задоступнего

овоперация( можетбытьпровеодинилидваэтена

а-

па;приэтомпердедняякомпрессияпредшествзаднемспондилует

о-

дезу).

Задняяиммобилизацияспондилодез

Показания:методвыприборальшинстве

сгибательных повре-

ждений.Полезнавтехслучаях,когда

имеется min повреждениетел

о-

звонковиприотсутствиипереднейкомпрессииСМКкорешков.

{Можетбытьиспользованатолькопринеповрежденныхзаднихэл

е-

ментахисключ( :еслиимеетсяп ниеторедужкил,ькоомэффекти

в-

нымможетбытьпроволочныйспондилодезза

суставныеотрос

тки).

}

Включ:нестврезультатебильностьтравмызаднихсвязок,травм

а-

тическийподвывих,одностороннеедвустороннеезащелкивание

у-

ставныхотростков,простыеклинкомвидныепрессионные

ереломы.

Наиболеераспространеннымявляетодом

тсяоткрытоеилиз

а-

крытоевправлениеспоследующимспондилпров( дезомлокой

см.

ниже). {Можноисп динарнуюльзоватьпроволоку,двойнуюпер

е-

плетеннуюпроволокуикабель.Припроведениипроволокиподдужкой

сущерискповреждтвуетСМкакмоментпрния

оведения,так

случаеразпрыоволокиа

74.Поэтомулучшенеприбегатькпровед

е-

ниюпроволокиподдужкойсм. (

Проволочныйспондилодез

ниже).

}

Альтернативойпроя олокеляютсямеждужковые

крючкиГалифа

к-

са112.Хописанытяхорезультатыошприиспользов

анииметилм

е-

такрилата113,оннесвязываетсякостьюиослабсовре,пваетменем

нерекомендуется 114.

о-

этомуегоиспользованиепритравме

Выборзадоступанего

Еслипереднийстолбвсостояниинестинагрузкузадниеэл

е-

ментынеповрежденыиприсутствуют,

тоиспользованиепроволоки

иликонструкцийдаетодинаковыерезультаты.Е пособностьлинести

нагрузкупереднимстолбомщественповрежденынарушеили на

илиотсутствуютдужкаилиостисотр, рекомендуютсяыйстокгда

либокомбинированныйпередне

-заднийдоступилиспондилодезза

д-

нимиконструкцнапр(.фикс, плиластямицинокержнямисп

о-

1526

заднихэлементосуществ,непозволяющиезаднююстабитьлизацию

испондилодез.

Обычносостоитиз:

1. корпэ:декомпрессиянервныхтомияэлементовудалениекос

т-

ныхотломковисдавливающихфрагмент.Дляхорошейдеков

м-

прессиитребуетсяширока

якор,пкрайнэктомиямерей

≈16

мм( дляопределешириныкорпэктследуетияпропальпмии

и-

роватьпереднююповерхность

телпозвонков ;определитепол

о-

жениеВАпо/КТ)

р-

н-

Проволочныйспондилодез

{

Операциилучшепроводитьприф головыксации3

-хштыревом

головодержателе.Лучшенеприбегатькпроведениюпроволокипод

дужкой(

см.выше ).

Виспользуемойдыпроволоки

Одинарнаяпроволока:традиционноиспошейногользуется

проволочнспондилодеза.Недоста:жесткго,конетопозвкистьрая

о-

ляетейпринятьнужнуюформуделаетопаснымпровеееподение

дужкой;призакручиваниипроволоксцельюфиксацвозникаети

слабыйучас

ток.

Переплетеннпрово:перваяальтерокодинарнойяпратива

о-

волоке.Имеет

↑ прочность,априиспользованиименьшегодиаметра

лучшуюизгибае.Рекоменду:переплостьпроволока18етсяенная

Ga

или24

Ga с3 -8перехл/смпр( махесидетнлыамипряжения

78).

Многожильныйкабель:логическразвитиеиспользования

79,80.Хоннамнтя

е-

репленнойпроволоки,впервыеиспользован1991

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1527

некоторыепреимуществапосравнениюогожильнымпроволочным

кабелем82 втомпла,чтооноблетажекойпрочностьюдает, не

рветсяотусталости.Даж

ееслионразрыва,тооннеимтендееттся

н-

циираскручиваться,какэтопроисходитмногожильнымпроволо

ч-

нымк

этогокабеляявляетсято,чтооннерентгеноконтрастен,однако,благ

о-

даряэтжеонму

недаретнаефактовКТиМРТ.Онтакженестоль

прорчекостьзываерезблагодтому,чонрсяарясплющиваетсяна

кости

↑ площадьсоприкосновения.

}

Спондилодезпроволокойзаостистыеотростки

ях.

Можетбытьадекватнымприпростыхсгибательныхповрежден

и-

Спондилодезпроволокой

(мэрилэндскаяметодика

) (засуставныеи

остистыеотростки)

Простогоскручипровзаостистыеолоканотрнедясткий

о-

статочноприповредуилижсуставныхденияхекотростков,прикот

о-

рыхвозникаетачительная

ротационная нестабильность.Вэтихсл

у-

чаяхиспользуют

мэрилэндскую методику,прикоторойпроизводят

двускручиваниетороннеесуставныхотростковостистым

т-

ком115{см.рис. 26

-5.

Рис. 26 -5.Мэрилендскаяметодикапроволочногоспондилодеза(

з-

менениями83)

Послевыделе

ниязаднихэлемевышениженетовстабильного

суставнуровнямопжеланиюгонопровестимежостистую

о-

локузаостистыеотросткииличерезнихчерез(отверстие,сделанное

дреиоднозубымлиьюкрючком).

Затемпросверливаютпоодномуотверстиюкаждом

нижнемс

у-

ставнотрвышележащосткемпозвонкаипроводятчернихегоз

о-

вол,которуюзакручиваюткувокругостистогоотростканижележащ

е-

гопозвонка.Этапроволокадолжнараспомежостистойлагатьсяд

проволизатемдолжнахватыватькойкостныетранспланта

ты,что

надежнофиксирихп л.Смо. ватьжение

Рекомендации дляфасето

ч-

ногосп ндилодеза

ниже.

}

Спондилодезпроволокойзасуставныеотростки

Используприповреду,которуюжтсякиднеисполниильзя

ь-

зоватьдлястабилизацииеслиужебылапроизведеналам

иэкто-

32.Диффередиагнциальныйоз

1528

мия116,напр.длядекомпрессудаление, .Замечан: дужкиост ст

о-

гоотростканеведнемедленнестабильности,оду ойко

о-

рыхпациентовпостеразвиваетпрогреенноугловаядссирующая

е-

формация.Факторырискаразвинест:молодияабильности

ойвозраст

(<25лет),наличиесмещенияврезультатепереломаповреждением

межпозвсвяз,комбинацияламинэктомиинковыхсобширнымиф

о-

раминэктомиямиилифасетэктомиями.

{

Обнажсустповеают,ныерпрхновочерездятволокусти

т-

верстия,просверленные

внижнихсуставныхотросткахнакаждом

уровне,затемохватываютпроволпродольстныек койра спла

н-

таты.Внизуспондилодездолженбытьнаодинуровеньижепоследн

е-

гоуровняламинэктомииконцы( трансплантсближаютмеди, товльно

прикжимаяпервомухс

охраненностистомуотр),вверхустку

см.

ондостаточно,чтобыонвключалверхнийуровеньламинэктомии(

Рис.26 -6)Также. см.

Рекомендации дляфасеточногоспондилодеза

ни-

же.

Рис. 26 -6.Шейныйспондилодеззасуставныеотростки

Обычноп слепетрации

ебуетсяиммобилизацияшейно

-

груднойшиной,аппаратомобруч«

-ж»илжесткиметворотником.

Рекомендации дляфас

еточногоспондилодеза

1. разобщсуставныеотросткиудаливнутрисуставныетехр

я-

щевыеповерхнсобоихотростковпомощьюуглообразнойи

кюретки

2.

просверлитеот латеральноерстия

-кауднаправлениильном

(т.е.подугломв90

° ксустаповерхности)длянойоблегчения

проведения;воремяолокипросверливаниявставьте

у-

ставпериостэлевальныйтор

3. проведитепроволчерезсуставнойотростокку

внизкнаружи

отсу става

32.Диффередиагнциальныйоз

1529

32.Диффередиагнциальныйоз

1530

Шейно-грудная

Аппаратобруч«

-жилет»

Перелзуботросткавидногомы

Тип I

Шейно-грудная

Аппаратобруч«

-жилет»

Переломповешенного

Грудинно-затылочно-

нижнечелюстная

Аппаратобруч«

-жилет»

Сгибательныеповреждения

Среднийотде

лС(3

-5)

Грудинно-затылочно-

нижнечелюстная,шейно

НижнийотделС(5

-Т1)

Шейно-грудная

Разгибатповрежденияльные

Среднийотдел(3

-5)

Аппаоб«ратуч

-жил»,шейнот

грудная

НижнийотделС(5

-Т1)

Аппаратобруч«

-жилет»

Воротники

Мягкиеворотники

(изпорезиныистой):необеспечиваюткакой

-

либосущественнойиммобше.Ихцельиоснлизацииовстноитм

том,чтобынапомпациенту,чтоемунаограничиватьследуетобъем

движений.

ВоротникФиладельфия

:недостатдляиммобилизациичен

верхнегоисред

негоотделовшеипредотврвращащениятельных

движений.

Задниешины

Отличаютсяотшейно

-груднойшинытем,чтонеимеютподм

ы-

шечныхлямок.Имеютсязаднихшины4 .Об орошопредупрчно

е-

ждаютсгибаниевсреднотдш. леим

Шейно-грудныешины

Кшейно -груднымшинамотнекоторыеосятсявидыжилетовдля

иммобше.Нониприведенылжезациипорядкенарастания

е-

пенииммобил,которуюонигутбеспечитьзации.

ШинаГилф:кольцовокругзатылкардаиподбородка,соедине

н-

ноедвумястержнямиперезадним

имгруднымиваликами.

Грудинно-затылочно-нижнечелюстнаяшина

:хорошоогран

и-

чиваетсгибаниеособенверхнешейном( в отделе)Из.

-заслабойпо

д-