Патологическая анатомия (А.И. Струков, В.В. Серов)

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы миелоцитарного происхождения

Эти лейкозы разнообразны, однако основное место среди них занимают хронический миелоидный лейкоз, хронический эритромиелоз, эритремия и истинная полицитемия.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз) проходит две стадии: моноклоновую доброкачественную и поликлоновую злокачественную.

Первая стадия длится несколько лет, характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, увеличением селезенки. Клетки костного мозга в этой стадии лейкоза морфологически и по способности к фагоцитозу не отличаются от нормальных, однако они содержат Ph-хромосому (филадельфийскую), возникающую в результате делеции хромосом 22-й пары.

Во второй стадии, которая длится от 3 до 6 мес (терминальной стадии), моноклоновость сменяет поликлоновость. В результате появляются бластные формы (миелобласты, реже эритробласты, монобласты и недифференцированные бластные клетки), количество которых нарастает в костном мозге и в крови (бластный криз). Отмечают быстрый рост числа лейкоцитов в крови до нескольких миллионов в 1 мкл, увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозную инфильтрацию кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, тромбоцитопению, геморрагический синдром.

При вскрытии умерших от хронического миелоидного лейкоза в терминальной стадии особенно выраженные изменения находят в костном мозге, крови, селезенке, печени, лимфатических узлах. Костный мозг плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей сочный, серо-красный или серо-желтый гноевидный (пиоидный костный мозг). При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживают промиелоциты и миелоциты, бластные клетки. Встречаются клетки с изменениями ядер (уродливые ядра) и цитоплазмы, явлениями пикноза или кариолиза. В костной ткани иногда отмечают реактивный остеосклероз. Кровь серо-красная, органы малокровны.

Селезенка увеличена (рис. 11-7), иногда занимает почти всю брюшную полость, масса ее достигает 6–8 кг. На разрезе она темно-красного цвета, иногда с ишемическими инфарктами. Ткань селезенки вытесняется лейкозным инфильтратом в основном из клеток миелоидного ряда, среди которых видны бласты; фолликулы атрофичны. Нередко находят склероз и гемосидероз пульпы. В сосудах встречаются лейкозные тромбы.

Печень значительно увеличена, ее масса достигает 5–6 кг. Поверхность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Лейкозную инфильтрацию обычно наблюдают по ходу синусоидов, значительно реже она видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии; иногда отмечают гемосидероз печени.

Лимфатические узлы значительно увеличены, мягкие, серо-красного цвета. В той или иной степени выражена лейкозная инфильтрация их

а

б

Рис. 11-7. Хронический миелоидный лейкоз: а — увеличение селезенки (масса — 2800 г); б — лейкозные стазы и тромбы в сосудах мозга

ткани, ее наблюдают и в миндалинах, групповых и солитарных лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, иногда головном мозге

иего оболочках (нейролейкемия). Большое количество лейкозных клеток появляется в просвете сосудов, они образуют лейкозные стазы и тромбы

иинфильтрируют сосудистую стенку. В связи с этими изменениями сосудов нередки инфаркты и геморрагии. Довольно часто при хроническом миелоидном лейкозе выявляют аутоинфекцию.

Родственную хроническому миелолейкозу группу составляют остеомиелолейкоз и миелофиброз, при которых наряду с признаками миелоид-

ного лейкоза отмечено замещение костного мозга костной или соединительной тканью. Лейкоз характеризуется длительным доброкачественным течением.

Лечение цитостатическими средствами ведет к изменениям морфологии хронического миелолейкоза. Наряду с подавлением очагов лейкозной инфильтрации и развитием на их месте фиброза отмечают омоложение клеточных форм, появление метастатических очагов и опухолевых разрастаний или аплазию костного мозга и панцитопению.

Хронический эритромиелоз — редкая форма лейкоза. Это опухоль красного и белого ростков кроветворной ткани, при которой в костном мозге, селезенке и печени разрастаются эритрокариоциты, миелоциты, промиелоциты и бласты. Большое количество этих клеток обнаруживают и в крови. Отмечена выраженная спленомегалия. В ряде случаев присоединяется миелофиброз — форма Вагана хронического эритромиелоза.

Эритремия возникает обычно у пожилых людей; характерны увеличение массы эритроцитов в кровеносном русле, плетора. Увеличено и количество тромбоцитов и гранулоцитов, появляются артериальная гипертония, склонность к тромбозам, спленомегалия. В костном мозге разрастаются все ростки, но преимущественно эритроцитарный. Процесс долго течет доброкачественно, но обычно заканчивается трансформацией в хронический миелолейкоз с очагами лейкозной инфильтрации в органах.

Патолого-анатомическая картина эритремии достаточно характерна. Все органы резко полнокровны, в артериях и венах часто находят тромбы. Жировой костный мозг трубчатых костей красный, значительно увеличена селезенка. Возникает гипертрофия миокарда, особенно левого желудочка. В костном мозге, селезенке и печени в ранней стадии эритремии обнаруживают очаги экстрамедуллярного кроветворения с большим числом мегакариоцитов, а в поздней стадии, при трансформации процесса в миелоидный лейкоз, — фокусы лейкозной инфильтрации.

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза–Ослера) близка к эритремии.

Хронический мегакариоцитарный лейкоз встречается исключительно редко.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения Хронический лимфолейкоз возникает обычно у лиц среднего и пожило-

го возраста, иногда у членов одной семьи. Он развивается из В-лимфоцитов и отличается длительным доброкачественным течением. Содержание лейкоцитов в крови увеличено до 100×109/л с преобладанием лимфоцитов. Лейкозные инфильтраты опухолевых лимфоцитов наиболее выражены в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени, что ведет к увеличению этих органов. Опухолевые В-лимфоциты вырабатывают крайне мало иммуноглобулинов. В связи с этим гуморальный иммунитет при хроническом лимфолейкозе угнетен, у больных часто возникают осложнения инфекционной природы. Для этого лейкоза характерны аутоиммунные реакции, особенно аутоиммунное гемолитическое и тромбоцитопеническое состояние.

На фоне доброкачественного течения хронического лимфолейкоза возможны бластный криз и генерализация процесса. Они приводят иногда

к летальному исходу. Однако часто больные умирают от инфекции и осложнений аутоиммунного характера.

На вскрытии основные изменения находят в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени и почках.

Костный мозг плоских и трубчатых костей красного цвета, но в отличие от миелоидного лейкоза в диафизах трубчатых костей среди красного костного мозга встречаются участки желтого цвета. При гистологическом исследовании в ткани костного мозга обнаруживают очаги разрастания опухолевых клеток. Иногда вся миелоидная ткань костного мозга вытеснена лейкозным лимфоцитарным инфильтратом, сохранены лишь небольшие островки миелоидного кроветворения.

Все лимфатические узлы увеличены, сливаются в огромные мягкие или плотноватые пакеты (рис. 11-8). На разрезе они сочные, бело-розовые. Увеличены миндалины, групповые и солитарные лимфатические фолликулы кишечника, которые тоже представляют сочную бело-розовую ткань. Увеличение лимфатических узлов и лимфатических образований связано с лейкозной их инфильтрацией, которая значительно нарушает структуры этих органов и тканей; нередко лимфоциты инфильтрируют капсулу лимфатических узлов и окружающие их ткани.

Селезенка достигает значительных размеров, масса ее увеличивается до 1 кг. Она плотноэластической консистенции, красного цвета на разрезе; фолликулы сохранены или теряются в пульпе. Лейкозный лимфоцитарный инфильтрат охватывает фолликулы, которые становятся крупными и сливаются. Затем лимфоциты разрастаются в красной пульпе, стенках сосудов, трабекулах и капсуле селезенки.

Рис. 11-8. Хронический лимфолейкоз. Пакеты увеличенных лимфатических узлов брыжейки

мозг, в крови увеличивается количество лейкоцитов, появляются характерные клетки (клетки Сезари), увеличиваются периферические лимфатические узлы, селезенка.

Парапротеинемический лейкоз — опухоль, исходящая из клеток В-лимфо- цитарной системы (предшественников плазматических клеток), с функцией которых связаны реакции гуморального иммунитета. Главная особенность парапротеинемического лейкоза — злокачественное иммунопролиферативное заболевание, т.е. способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины (Pig-патологиче- ские, или моноклоновые, иммуноглобулины). Патологией иммуноглобулинов определяется клиническое и морфологическое своеобразие парапротеинемического лейкоза — миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия (Вальденстрема) и болезнь тяжелых цепей (Франклина).

Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

Миеломная болезнь (миелома) — довольно распространенное заболевание, описанное впервые О.А. Рустицким (1873) и О. Калером (1887). Основа заболевания — разрастание в костном мозге и вне его опухолевых клеток лимфоплазмоцитарного ряда: миеломных клеток (рис. 11-10). Миеломатоз костного мозга ведет к разрушению кости.

В зависимости от характера миеломных клеток различают плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миеломы. Полиморфно-клеточная и мелкоклеточная миеломы — низкодифференцированные опухоли. Миеломные клетки секретируют парапротеины, которые обнаруживают в крови и моче больных и в миеломных клетках. В связи с тем

Рис. 11-10. Миеломная клетка. Резко расширенные канальцы эндоплазматической сети (ЭС) заполнены скоплениями белка — парапротеина; Я — ядро. Электронограмма, ×23 000

что при миеломной болезни в сыворотке крови и моче биохимически обнаруживают различные виды патологических иммуноглобулинов, различают несколько биохимических вариантов миеломы: А, D, Е, миелому Бенс-Джонса. Обнаруживаемый в моче белок Бенс-Джонса — один из видов парапротеина, секретируемого миеломной клеткой, — свободно проходит клубочковый фильтр почек, так как обладает крайне малой молекулярной массой.

Обычно миелома протекает по алейкемическому варианту, но возможно и наличие в крови миеломных клеток.

Морфологически в зависимости от характера миеломных инфильтратов, которые обычно локализованы в костном мозге и костях, различают диффузную, диффузно-узловую и множественно-узловую формы миеломной болезни.

Диффузная форма — диффузная миеломная инфильтрация костного мозга сочетается с остеопорозом. При диффузно-узловой форме на фоне диффузного миеломатоза костного мозга появляются опухолевые узлы; при множе- ственно-узловой форме диффузная миеломная инфильтрация отсутствует.

Разрастание миеломных клеток отмечают часто в плоских костях (ребрах, костях черепа) и позвоночнике, реже — в трубчатых костях (плечевой, бедренной костях). Оно ведет к деструкции костной ткани (рис. 11-11).

В участках разрастания миеломных клеток в просвете центрального канала остеона или в костной балке под эндостом костное вещество становится мелкозернистым, затем разжижается, в нем появляются остеокласты, и эндост отслаивается. Постепенно вся костная балка превращается в жидкую кость и полностью рассасывается, каналы остеонов становятся широкими. Развивается так называемое пазушное рассасывание кости, которым объясняются характерные для миеломной болезни остеолизис и остеопороз — образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов при отсутствии или очень слабом костеобразовании. Кости становятся ломкими, что обусловливает частые переломы при миеломной болезни. В связи с разрушением костей при миеломе развивается гиперкальциемия, с которой часто связаны известковые метастазы.

Помимо костного мозга и костей, миеломно-клеточную инфильтрацию почти всегда находят во внутренних органах — селезенке, лимфатических узлах, печени, почках, легких.

Изменения при миеломной болезни связаны с секрецией опухолевыми клетками парапротеина: амилоидоз (AL-амилоидоз), отложение в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ, развитие парапротеинемического отека, или парапротеиноза органов (парапротеиноза миокарда, легких, парапротеинемического нефроза), что сопровождается их функциональной недостаточностью.

Наибольшее значение среди парапротеинемических состояний имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия, который приводит к смерти 1/3 больных миеломой. Основа его — «засорение» почек парапротеином Бенс-Джонса (см. рис. 11-11), ведущее к склерозу мозгового, а затем коркового вещества и сморщиванию почек — миеломные сморщенные почки. Иногда парапротеинемический нефроз сочетается с амилоидозом почек.

в

д

г

Рис. 11-11. Миеломная болезнь: а — позвоночник на распиле: кровоизлияния

вмежпозвоночные диски; б — рентгенограмма того же позвоночника: остеопороз;

в— гистологическая картина: инфильтрация миеломными клетками; г — кости черепа с множественными, как бы штампованными дефектами костного вещества; д — пазушное рассасывание костной балки; е — парапротеинемический нефроз, скопление белковых масс в просвете канальцев почки; ж — миеломатоз ребер

Лимфомы могут быть В- и Т-клеточного происхождения. На этом основана классификация лимфом, предложенная Р.Дж. Люксом и Р.Д. Коллинсом (1974), согласно которой В-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточными (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а Т-клеточные лимфомы — мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекрученными ядрами, иммунобластными (Т), а также грибовидным микозом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лимфомы могут происходить как из В, так и из Т-клеток. Только из В-клеток развиваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы, только из Т-клеток — лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.

Этиология и патогенез лимфом не имеют каких-либо особенностей по сравнению с лейкозами. В условиях лечения цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) нередко завершают терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они способны трансформироваться в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на диффузные и регионарные, необходимое в интересах нозологии, с позиций онкогенеза условно.

Лимфосаркома

Лимфосаркома — злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При этой опухоли поражены лимфатические узлы, причем чаще медиастинальные и забрюшинные, реже — паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудоч- но-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса — лимфо- и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов

влимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов.

На этом основании различают гисто(цито)логические варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую (опухоль Беркитта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов — лимфосаркомами.

Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.

Опухоль Беркитта — эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганды, Гвинеи-Бисау, Нигерии), спорадические случаи наблюдают в разных странах. Болеют обычно дети

ввозрасте 4–8 лет. Наиболее часто опухоль расположена на верхней или нижней челюсти (рис. 11-12) и яичниках. Реже в процесс вовлечены