Клиническая фармакология и фармакотерания внутренних болезней (Л.Л. Бобров)

Н2-гистаминоблокатор).

Через 4 нед проводится контрольная гастродуоденоскопия и выполняется коррекция лечения с учетом результатов инициальной терапии. При зарубцевавшейся язве и купированном гастродуодените у большинства пациентов лечение по завершении6-8-недельного курса прекращается. Однако некоторым больным по показаниям назначается поддерживающая терапия одним из антисекреторных средств в половинной дозе (второй этап лечения).

При не зарубцевавшихся язвах лечение корригируется с учетом тестов наHP и данных повторной биопсии (при язве желудка). Недостаточная эффективность базисного препарата требует увеличения доз либо использования другого средства в виде комбинации или замены. Контрольные гастроскопическне исследования рекомендуется выполнять через 3-4 нед.

Второй этап лечения

Наступает после достижения ремиссии. Он предполагает врачебное наблюдение за больным и, при необходимости, профилактическое лечение.

У пациентов с зарубцевавшейся язвой, по сохраняющимся активным гастродуоденитом, проводятся контрольные исследования на HP (через 2-3 мес. после завершения противоязвенной терапии). При “положительных” результатах выполняется курс эрадикацииHP по другой ранее не применявшейся схеме.

В случае умеренных обострении заболевания, проводят повторные курсы терапии“по требованию”. При выраженных обострениях болезни, а также при обострениях на фоне непрерывного поддерживающего лечения терапия вновь начинается с первого . этапаПри преходящих диспептических расстройствах может быть рекомендован прием антацидов.

На фойе стойкой ремиссии(без поддерживающего лечения) при отсутствии рецидивов болезни более трех лет пациенты снимаются с диспансерного учета.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ

Диетотерапия ЯБ осуществляется с учетом ряда требований.

Основной ее принцип состоит в механическом и химическом щажении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подбор диеты осуществляется индивидуально с исключением продуктов, вызывающих боли и диспептические расстройства.

• С целью усиления буферных свойств нищи следует увеличить объем мяса и рыбы. Рацион должен быть обогащен жирами, тормозящими эвакуацию пищи из желудка, овощами, фруктами и растительной клетчаткой, переносимой больными.

В стационарном периоде лечения применяют диету 1а, 16 и 1 по Певзнеру.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Этот раздел лечения ЯБ регламентирован"Стандартами диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения", введенными приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, ассоциированных с HP

Важной задачей терапии больныхЯБ, ассоциированной с хеликобактером, является его

защитных свойств слизистой, существенному снижению частоты рецидивов язвы(до 1-3% в течение 2 лет) и осложнений Я Б, предупреждает развитие лимфомы и рака желудка. Показано, что эрадикация HP, проведенная в период обостренияЯБ, существенно ускоряет последующее рубцевание язвы.

Перед началом терапии необходимо подтверждение наличияHP двумя из перечисленных методов:

•бактериологический (посев биоптата на диагностическую среду);

•морфологический (окраска биоптатов по ,ГимзеВантину-Старри, Генте,

толуидиновым синим);

приемлемая по переносимости и стоимости). Семидневная схема представлена несколькими вариантами.

Омепразол но 20 MI 2 раза в день + кларитромицин по 250 MГ 2 раза в день + метронидазол по 500 MI (или тетрациклин но 1000 мг) 2 раза в день в конце еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день + амоксициллин по 1 г 2 раза вдень в конце еды + метронидазол по 500 мг2 раза вдень в конце еды.

Пилорид пO 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин по 250 MI (или тетрациклин по 500 мг или амоксициллин по1000 MГ) 2 раза в день + метронидазол по 400-500 мг 2 раза вдень во время еды.

Омепразол по 20 мг 2 раза в день(с интервалом в12 ч) + коллоидный субцитрат висмута или его аналоги по 120 мг 3 раза в дет, за 30 мин до еды и 4-й раз. спустя 2 ч. после еды перед сном + метронидазол (или тиндазол) по 400-500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин (илп амоксициллин) по 500 мг 4 раза в день.

Десятидневная схема - рапитидин (зантак и др.) 300 мг 2 раза к день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день(утром и вечером не позже20 ч с интервалом в 12 ч) + гастростат (висмут трикалия дицитрат 107.7 мг + метронидазол 200 мг + тетрациклин 250 мг 5 раз в день после еды).

По окончании эрадикационного курса следует продолжить лечение еще5 педель при дуоденальной локализации язвы и 7 под при желудочной ее локализации ранитидином по300 мг 1 раз вдень (вечером) или фамотидином по 40 мг 1 раз вдень (вечером).

Критерием полной ремиссии служит купирование клинических и эндоскопических проявлении болезни с 2 отрицательными теста ми на IIP (гистологический и уреазный), которые проводятся не ранее, чем через 4 под после отмены лекарственной терапии. Оптимальный срок контроля - через 3 и 6 мес. после окончания лечения. ЕСЛИ язва зарубцевалась, но сохраняется

активный гастродуоденит и инфицированностьHP, что означает неполную ремиссию заболевания. В этом случае необходимо продолжить лечение, включая эрадикационную терапию.

Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, неассоциированных с HP

В этих случаях используется одна из приведенных схем лечения.

Ранитидин по 300 мг однократно, вечером + антацид как симптоматическое средство для купирования субъективных проявлений заболевания.

Фамотидин по 40 мг однократно, вечером + антацид в качестве симптоматического средства для купирования субъективных проявлений болезни.

Сукральфат по 4 г/сут в течение 4 нед. затем по 2 г/сут - 8 нед.

Профилактика обострений ЯБ

Профилактика обострений ЯБ осуществляется двумя способами.

1.Непрерывная (в течение месяцев, лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, показаниями к которой являются:

неэффективность эрадикации HP; осложненная Я Б (кровотечение, перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих назначения НПВС; сопутствующий зрозивно-язвенный эзофагит;

ежегодно рецидивирующее течение заболевания у больных старше60 лет (при адекватной курсовой терапии).

Для большинства пациентов длительность такого лечения составляет 5-7 лет.

2.Профилактическая терапия (терапия «по требованию», терапия «выходного дня»)

дополнить антисекреторным препаратом, либо наоборот. Н2-гистаминоблокаторы при лечении язвы желудка рекомендуется принимать дважды в сутки. Следует провести комбинированный

(лазеротерапия, ГБО) и местными аппликациями лекарств. Пациенты с незажившей в течение3 мес язвой желудка должны быть осмотрены хирургом на предмет оперативного лечения и исключения опухоли. Даже в случае видимого рубцевания язвы следует взять биоптат из рубца.

Сталкиваясь с проблемой медленного заживления , язвполезно проанализировать несколько общих причин. Так, длительное (более 2 мес.) рубцевание язв нередко обусловлено персистенцией НР. Не следует забывать, что причиной торпидного течения болезни может быть

симптоматический, вторичный, характер язвы (синдром Золлингера-Эллисоиа, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, тяжелый атеросклероз) или одновременный прием ульцерогеппых лекарств. Так, известно, что регулярное применение НПВС в два раза замедляет скорость рубцевания язв. При лечении Н2-гистаминоблокаторами возможна резистентность или развитие толерантности к препарату (чаще у курильщиков и пожилых людей). Еще одна причина медленного заживления язв связана с нарушением больным предписанного лекарственного режима.

Профилактика язвообразовапия на фоне противовоспалительной терапии

При обострении ЯБ на фоне лечения НПВС и невозможности их отмены целесообразно применение синтетических аналогов простагланднна Е1 (мизопростол - по 800 мкг/сут в течение 4 нед), хотя вполне пригодны и другие базисные средства. После рубцевания язвы для ее профилактики удобно использовать Н2-гистаминоблокаторы в половинной дозе или гастроцепин по 50 мг/сут ежедневно, менее удобен сукральфат, однако его можно принимать, разделив дозу на два приема. Антациды используются как симптоматические средства, но следует помнить, что они уменьшают абсорбцию НПВС.

Профилактическое противоязвенное лечение при необходимости длительного приема НПВС обязательно у всех пациентов с ЯБ в анамнезе. Сл дует, по возможности, избегать назначения наиболее ульцерогенных НПВС (аспирин, индометацин).

Профилактика стрессовых язв и их осложнений в ходе интенсивной терапии

возникновением профузных кровотечений, нередко смертельных. Поэтому их профилактика обязательна, в особенности у пациентов с ЯБ в анамнезе.

Для этого используются следующие схемы лечения:

•сукральфа т по 1 г 4 раза в сутки перорально или через зонд для питания (предварительно лекарство разводят в 10-20 мл стерильной воды):

•циметидин 300 мг в/в в течение 5-10 мин, затем капельно постоянно со скоростью25-

50 мг/ч:

•ранитидин 0,5 мг/кг в/в в течение получаса, затем капельно постоянно со скоростью

0,25 мг/кг/ч;

антациды - по 30 мл каждые 1-2 ч перорально или через зонд Критерии эффективной дозы антисекреторных средств и антацидов устойчивое поддержание рН в желудке выше3,5-4 единиц. Показано, что риск кровотечения из стрессовых язв резко снижается при отсутствии в желудке свободной соляной кислоты.

Лечение ЯБ и сочетании с хроническим холециститом, панкреатитом

Эти заболевания нередко сочетаются с ЯБ, но могут носить и реактивный характер

и двенадцагиперстной кишки при язвенной болезни

Лечение язвенной болезни у больных с патологией печени

Назначение антисекреторных препаратов из группы Н-гистаминоблокаторов или ИПП

2

требует контроля функционального состояния печени, особенно при наличии признаков ее повреждения. В этих случаях желательно назначение2-блокаторовН 3,4 или 5 поколений, обладающих меньшей гепатотоксичностью, чем циметидин, а также ИПП, которые следует сочетать с гепатопротекторами(эссенциале, карсил, легалон и др.). Наличие признаков печеночно-клеточной недостаточности при хронических заболеваниях печени(хронический гепатит, кардиальный (фиброз печени, цирроз печени и др.) предполагает выбор в качестве антисекреторного средства М-холинолитиков (пирензепин).

Лечение язвеннои болезни у больших с сердечно-сосудистой патологией

При oбocтрении ЯБ на фоне сердечно-сосудистых заболеваний могут существенно ограничиться возможности их лечения. Из-за риска кровотечения возникает необходимость в

тщательного контроля за нациентом или профилактического лечения Н-гистаминоблокаторами

2

("терапия прикрытия"), не следует применять лишь аспирин, который, при необходимости длительного лечения, может быть заменен на тиклопидип (тиклид).

противовоспалительной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Ввоспалительном процессе традиционно выделяют три :фазыострое воспаление,

иммунную реакцию и хроническое воспаление. Сп цифический или неспецифический этиологический фактор вызывает острое воспаление как первоначальный ответ на повреждение тканей. Оно опосредуется высвобождением медиаторов воспаленияаутакоидов (гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ряда других биологически активных веществ), компонентов комплемента и обычно проявляется до развития иммунной реакции.

Иммунный ответ возникает тогда, когда иммунологически компетентные клетки активируются в присутствии чужеродных организмов или антигенов, высвобождаемых во время воспалительного процесса. Исход иммунного ответа может быть благоприятным для больною, например, когда он заканчивается фагоцитозом или нейтрализацией чужеродного организма, и неблагоприятным, если он приводит к хроническому воспалению без устранения причины

воспаление. Аутоиммунизация развивается как следствие появления запретных клонов иммунокомпетептных клеток, способных вырабатывать антитела к неизмененным антигенам собственного организма. Это становится возможным в результате денатурации собственных белков (антигенов), которые для иммунокомпетентных клеток становятся“чужеродными", однако образующиеся к ним антитела взаимодействуют и с неизмененными антигенами.

·сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и aнальгетического действий;

·непосредственное антиагрегантное действие и усиление действия антикоагулянтов;

·высокая способность к связыванию с альбумином сыворотки-до 95-99% и большое число лекарственных взаимодействий, главным образом, за счет конкурентного вытеснения препаратов других групп из белкового матрикса.

Основные механизмы действия НПВС:

уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудацию; стабилизация лизолом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное

действий у разных НТВС неодинакова:

по силе противовоспалительного действия препараты составляют следующий -ряд индометацин > ортофен > пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > амидопирин > аспирин;

по аналгезирующей эффективности - ортофен > иидометацин > анальгин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадиен > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию - индометацин > амидопирин > аспирин > бутадиен. Непосредственное влияние НПВС на иммунную систему не доказано, хотя в ряде

случаев может проявляться их вторичное иммунодепрессивное действие. Оно обусловлено снижением капиллярной проницаемости, способным затруднять контакт иммунокомпетентных

нефропатия"). Вероятность язвообразования наиболее высока(выше, чем у глюкокортикоидов) при лечении ацетилсалициловой кислотой и индометацином. При необходимости применения у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекции. Наименее выраженный ульцерогенный эффект характерен для препаратов, дающих ряд ибупрофен > амидопирин > ортофен > анальгин.

При назначении НПВС используют два методавосходящий и нисходящий. При восходящем методе препарат назначают в небольшой дозе(1-3 таблетки) на 4-5 дней, далее в течение 2-3 дней дозу увеличивают до полной, и после достижения эффекта постепенно снижают до поддерживающей (1/4-1/6 полной) дозы. При нисходящей терапии сразу назначают полную дозу, затем ее снижают до поддерживающей. Эффект терапии НПBC оценивается не ранее, чем через месяц лечения.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Обладает выраженным противовоспалительным действием, обусловленным снижением энергетического обеспечения этого процесса, снижением капиллярной проницаемости и слабым иммунодепрессивным действием за счет связыванияSH-групп белков иммунокомпетентных органов. Применяется внутрь только после еды, в растворенном или измельченном виде по2501000 мг 3-4 раза в день, но не более 3-4 г/сут, иногда назначается в дозе 0.1 г/кг с переходом на поддерживающую дозу 0.05-0.075 г/кг.

Ацетилсалицилат лизина (ацелизин, аспизол)

Применяется в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства по1-2 г в/м и в/в 1-3 раза в день.

Дифлунизал (долобид)

Дает анальгетический и противовоспалительный эффекты, но в отличие от аспирина оказывает очень слабое жаропонижающее действие. Назначается внутрь после еды по250-1000

Назначается в суточной дозе 300-600 мг, разделённой на 2-3 приёма после еды. При длительном применении часто наблюдаются побочные эффекты: раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане уступает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обмена, миокардиодистрофия. Более активен, чем другие средства, при подагре и болезни Бехтерева.

Анальгин (метамизол-натрий)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижающее средство в таблетках по 0,5 г и в р-ре для инъекций(амп. по 1 мл - 0.5 г активною вещества). Чаще других вызывает серьезные побочные эффекты(необратимая нефропатия, фатальные апластические анемии и агранулоцинтозы).

анальгетическим эффектом, слабым противовоспалительным действием, хорошо переносится и мало раздражает желудочно-кишечный тракт. Назначается в таблетках и драже по200 и 400 мг на 4-5 приёмов, суточная доза - 1200-1600 мг. Пища незначительно снижает всасывание препарата. Хорошо переносится, число побочных эффектов небольшое, не имеет мутагенного действия, поэтому может применяться при беременности.

Напроксен (напросин, анапрокс)

Назначается в суточной дозе 500-1000 мг, разделённой на 2 приёма.

Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, способен ингибировать простагландин-синтетазу, чем объясняется его свойство накапливаться в очаге воспаления и обеспечивать противовоспалительный эффект. Действующая доза обычно около150 мг/сут, разделенная на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень). Выделяется из организма с мочой и калом. Из побочных эффектов чаще других встречаются головная боль и боли в животе.

Индометацин (метиндол, индоцид)

Одни из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, не рекомендуется для применения в качестве анальгетика. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, треть выделяется с калом, остальное с мочой. Препарат является стандартным НПВС, с ним часто сравнивают другие средства. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Препарат более токсичен, однако часто более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Побочные эффекты встречаются у20% больных, среди них - реакции со стороны нервной и пищеварительной систем, почек, глаз, лейкопения.

Cyлиндак (клинорил)

Сходен с индометацииом, но имеет большую длительность действия и меньшую выраженность побочных эффектов, обычно назначается в суточной дозе400 мг и 2 приема. Пища незначительно снижает всасывание препарата. Из побочных эффектов чаще других встречаются запоры, боди в животе, тошнота. Несколько более активен, чем другие НПВС, при болезни Бехтерева.