27. Слабость родовой деятельности. Классификация, клиника, диагностика, тактика ведения родов. Влияние на плод.

Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил, преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов у 8—9% рожениц.

Клиническая картина.

Слабость родовой деятельности характеризу­ется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 м («затяжные роды»), при средней продолжительности родов у первородящих — 11—12 ч, у повторно­родящих — 7—8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, сла­бых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие, редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскры­тию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части по родовому каналу.

Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая уста­лость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материн­ского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.

Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.

Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и перехо­дить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового перио­дов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются небла­гоприятные для плода исходы родов.

Диагностика

. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определя­ют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная (рис. 70). За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.

Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологи­ческого прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие «структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патоло­гического прелиминарного периода.

Лечение.

При первичной слабости родовой деятельности следует начи­нать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для дей­ствия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин В^ кальция хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, соче­тание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитик и ганглерон).

При многоводии или маловодий на фоне раскрытия шейки матки 3—4см вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению родовой деятельности.

Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утом­лена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.

Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковремен­ный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия оксибутират обладает антигипоксическим действием. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спон­танно. При отсутстии самостоятельного усиления схваток проводится родостимуляция.

Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушер­стве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутри­венно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли окситоцин и простагландины.

Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фар­макологическим свойством является способность вызывать сильные сокраще­ния мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6— 9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более 40 кап/мин!). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата более 2 ч.

Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать трансбуккальную форму окситоцина — дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД) каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокситоцина увеличивают вдвое.

Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, явля­ющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную актив­ность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины Е₂иР_2а.

Внутривенное введение простагландина Е₂ (1 мг) и F_2а (5 мг) осуществляют капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают введение с 6—8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е₂ используют в латентную, а простагландин Р. — в активную фазу I периода родов.

Окситоцин (2,5°ЕД) можно комбинировать с простагландином F_2а (2,5 мг). Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.

Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезбо­ливающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном про­межутке добавляют антибактериальные препараты.

Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения после­да.

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показа­нием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение произво­дят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельно­сти, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и Рубцовыми изменени­ями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем возрасте первородящей.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схва­ток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетвори­тельном темпе.

Этиология.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельно­сти часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагопри­ятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продви­жению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, непра­вильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндо­метрит часто сопровождаются вторичной слабостью.

Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное проис­хождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмо­литических препаратов.

Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными поту­гами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант родовой деятельно­сти. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожав­ших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от харак­тера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки.

Клиническая картина.

Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлине­нием интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность перио­да раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч) может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мо­чевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Мо­гут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипок­сии плода.

Диагностика.

Вторичная слабость родовой деятельности диагностирует­ся на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения пред­лежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью на­ружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет свое­временно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки неблагополучия плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родо­вой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.

Тактика ведения родов. Тактика зависит от степени раскрытия маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутству­ющей акушерской или соматической патологии.

Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следу­ет начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии плода (инъекции глюкозы, витаминов В₁ В₆, С, сигетина, препаратов кальция, вдыхание кислорода).

Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется.

Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I пери­оде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предос­тавления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуляцию внутривенным введением сокращающих матку средств.

Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родостимулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем актив­нее должна быть стимуляция (внутривенное введение простагландина Р_2а и окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окси­тоцина.

+Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулирующей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на актив­ную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установле­ния диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родостимулирующей терапии

28 Чрезмерная родовая деятельность. Клиника, влияние на плод, акушерская тактика

Чрезмерно сильная родовая деятельность.

+Эта форма аномалий составляет 0,5-0,8%. Роды стремительные – у первородящих 4 часа, у повторнородящих 2 часа – являются неблагоприятными как для матери, так и для плода. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, истерия, тиреотоксикоз).

При чрезмерно сильной родовой деятельности наблюдается:

• повышение интенсивности схватки – более 50 мм рт. ст.;

• повышение частоты схваток – более 5 за 10 мин;

• повышение тонуса матки – более 10 мм рт. ст.;

• Единица Монтевидео – более 320;

• схватки следуют одна за другой;

• потуги бурные и стремительные;

• роженица находится в состоянии возбуждения.

Клиника. Характеризуется бурным началом родового акта. Схватки следуют одна за другой через короткие промежутки времени. После излития вод немедленно начинаются бурные потуги и стремительно, иногда в 1-2 потуги, рождается плод, а вслед за ним и послед.

Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.

Ведение родов при чрезмерно сильной родовой деятельности:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток проводят токолиз β-адреномиметиками: партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин., постепенно увеличивал дозу до нормализации родовой деятельности. Через 10 мин. после начала введения роженицы отмечают уменьшение болей, а через 30-40 мин. можно достичь желаемого эффекта. Для снятия побочных эффектов токолитиков на сердечно-сосудистую систему рекомендуется назначать 40 мг изоптина внутрь.

2. Применяют эфирный наркоз или закись азота.

3. Внутримышечно вводят сульфат магния 25% – 10-15 мл с одновременным введение под кожу раствора омнопона 2% – 1 мл или раствора промедола 2%-1мл.

4. Рекомендуется роженицу укладывать на бок, противоположный спинке плода, и принимать роды в таком положении.

5. Во втором периоде родов можно проводить пудендальную анестезию: на 2 см внутрь от седалищного бугра, строго перпендикулярно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина на глубину 6-7 см.

29. Дискоординация родовой деятельности. Клиника ,диагностика. Ведение родов. Влияние на плод.

Эта патология наблюдается редко (лишь 1% от общего количества родов). Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

спазм мускулату­ры всех отделов матки (тетания матки), распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента), отсутствие рас­слабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистопия шей­ки матки).

Этиология.

Причины возникновения дискоординированной родовой дея­тельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспали­тельного процесса или наличия миомы матки.

Клиническая картина.

Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением роженицы, жалующейся на болезнен­ные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области кре­стца, а не в низу живота (как при неосложненном течении родов). Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности является пол­ное или почти полное отсутствие динамики раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активными схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особенно отчетливо выражено при тетании матки, дискоор­динации ее сокращений по вертикали и при дистоции шейки матки. Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются тол­стыми и малоподатливыми либо тонкими, но «натянутыми в виде струны*-. При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева, а увеличение раскрытия шейки наступает лишь после глубоких разрывов шейки матки.

При дискоординации родовой деятельности резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего развивается гипоксия плода.

Нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей.

Диагностика.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и со­стояния шейки матки. С помощью многоканальной гистерографии определя­ют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушение тройного нисходящего градиента и отсутствие доминанты дна. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в I периоде родов.

Лечение.

При дискоординированной родовой деятельности основные ле­чебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной деятельности матки. При полном спазме мускулатуры матки лечение начинают с дачи фторотанового наркоза на фоне введения транквилизаторов и спазмоли­тиков. В результате такого лечения во время сна или после пробуждения наступа­ет нормализация родовой деятельности.

Лечение при гипертонусе нижнего сегмента и дистоции шейки матки име­ет много общего. Если состояние плода удовлетворительное, проводят терапию β-адреномиметиками, назначают спазмолитики на фоне психотерапии или приема транквилизаторов. При неэффективности терапии прибегают к акушерскому наркозу.

Нередко дискоординированная родовая деятельность требует оперативного родоразрешения. Показанием для кесарева сечения чаще всего является гипок­сия плода.

+Профилактика. Главная роль в профилактике аномалий родовой деятельности принадлежит женским консультациям. Необходимо выявлять женщин группы риска и своевременно начинать готовить их к родам. Важной профилактической мерой является психопрофилактическая подготовка бере­менных к родам с целью устранения неблагоприятных условнорефлекторных факторов, снятия страха перед родами, развития и укрепления положительных эмоций, а также для дисциплинирования женщины.

С 36 нед. беременности назначают витамины А, С, В₆, В^ галаскорбин.

В 38 нед. беременная госпитализируется в дородовое отделение, где проводят комплексную подготовку организма к родам.