26.Врождённая дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Классификация. Клиника вирильной и сольтеряющей форм. Дифференциальный диагноз. Неонатальный скрининг. Лечение и профилактика.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола

Классификация:

·          простая вирильная форма (BW 51); ·          сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47); ·          отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14); ·          гипертоническая форма.

Жалобы и анамнез Возможные жалобы: ·               неправильное строение наружных гениталий; ·               ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу; ·               грубый голос; ·               ранее появление acnae vulgaris;  ·               высокая потребность в соли; ·               повторные рвота и понос; ·               бесплодие. В анамнезе: ·               случаи подобного заболевания у родственников; ·               рождение в семье крупных детей; ·               повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары; ·               случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;   ·               необычно тяжелое течение  любых заболеваний.

 (простая вирильная форма) при рождении: ·               большой вес; ·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; ·               у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис. В последующем у детей обоего пола: ·               ускорение темпов физического развития; ·               ускорение темпов окостенения; ·               преждевременное половое развитие (ППР): -                       у девочек – по гетеросексуальному; -                       у мальчиков – по изосексуальному типу. ·               гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий; ·               в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР. ·               Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура). При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона.  Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли. Кроме того: ·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; ·               у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис; ·               преждевременное половое развитие (ППР): -                       у девочек – по гетеросексуальному -                       у мальчиков – по изосексуальному типу.   Неклассическая форма ВДКН Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.   При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона и вследствие этого -  избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН. Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.  Лабораторные исследования: 1.Генетическое обследование для выявления типа мутации

2.Кариотипирование: ·               обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис. Биохимический анализ крови: ·               гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме; ·               гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме. Гормональный профиль* ·               для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного ·               у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА. * Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к  уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.   Инструментальные исследования ·               УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка; ·               КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры; ·               рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах; ·               вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения. Показания для консультации специалистов: ·               консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий; ·               консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом. ·               генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2. NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: требует постоянного поддержания равновесия между избытком глюкокортикоидов, приводящим к развитию медикаментозного синдрома Кушинга с подавлением роста, избытком веса, повышением АД, и их недостатком с развитием гиперандрогении, ускорения роста и костного возраста. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Вне зависимости от строения наружных половых органов при дефиците 21-гидроксилазы целесообразно воспитание детей с кариотипом 46,ХХ соответственно женскому полу.   Немедикаментозное лечение: Режим – 2 Стол № 15 При сольтеряющей форме – дополнительный прием 1-2  гр. поваренной соли. Медикаментозное лечение: Для детей с открытыми зонами роста, особенно младшего возраста, наиболее оптимальными препаратами следует считать таблетированные аналоги гидрокортизона. Первоначальная суточная доза гидрокортизона, необходимая для подавления избыточной секреции АКТГ у детей первого года жизни, может достигать 20 мг/м². У детей старше года суточная доза гидрокортизона в среднем должна составлять 10—15 мг/м². Препарат дается три раза в сутки в равных дозах (в 7.00, 15.00 и 22.00). Всем детям с сольтеряющей формой ВДКН показано дополнительное назначение флудрокортизона в дозе 0,05—0,2 мг/сут в 1-2 приема, а также  дополнительное введение в пищевой рацион 1-2 гр. поваренной соли. У детей грудного возраста потребность в минералокортикоидах выше и может достигать 0,3 мг/сут (дозу можно разделить на 3 приема). У детей без клинических проявлений сольтеряющего синдрома может отмечаться субклинический дефицит минералокортикоидов, критерием которого является повышенный уровень ренина. В таких случаях тоже показано назначение флудрокортизона. У детей с закрытыми или близкими к закрытию зонами роста модно применять преднизолон или дексаметазон. При выраженной низкорослости, сопровождающейся опережением костного возраста для улучшения прогноза роста необходимо использовать генно-инженерные препараты человеческого гормона. При неклассической форме ВДКН используются малые дозы глюкокортикоидов (например, 5-10 мг преднизолона в сутки на 2 приема).

Хирургическое лечение: Феминизирующая пластика проводится на первом году жизни

дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований  

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Истинное (гонадотропинзависимое) ППР	Признаки ППР	Обследование согласно алгоритма 2	Отсутствие лабораторных и инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимого ППР
Лейдигома	Признаки ППР	Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис	Исключение одностороннего увеличения яичка
Андростерома	Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу)	Визуализация надпочечников (УЗИ, КТ)	Отсутствие одностороннего увеличения надпочечника или образования в нем

27.Йоддефицитные заболевания у детей: медицинское и социальное значение. Методы профилактики.

Йоддефицитные заболевания – термин, объединяющий состояния и нарушения, вызванные йодным дефицитом

Йоддефицитные заболевания объединяют не только патологию щитовидной железы, резвившуюся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов.

Внутриутробный период- Аборты, Мертворождение ,Врожденные аномалии ,Повышение перинатальной смертности, Повышение детской смертности, Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость) Психомоторные нарушения

Новорожденные -Неонатальный гипотиреоз

Дети и подростки -Нарушения умственного и физического развития

Взрослые -Зоб и его осложнения ,Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Все возраста -Зоб Гипотиреоз ,Нарушения когнитивной функции ,Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

1.2 Этиология и патогенез

Йод является обязательным структурным компонентом гормонов щитовидной железы, которые в свою очередь обеспечивают полноценное развитие и функционирование человеческого организма. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух.

Суточная потребность в данном элементе составляет:

• 90 мкг — для детей до 5 лет;

• 120 мкг — для детей с 5 до 12 лет;

• 150 мкг — для детей с 12 лет и взрослых;

• 250 мкг — для беременных и кормящих женщин.

Недостаток йода в почве приводит к снижению содержания этого микроэлемента в продуктах питания, производимых в этой местности, а потребляющие их люди страдают от йоддефицита. Дефицит йода обладает многочисленными негативными последствиями в отношении развития и формирования организма человека. Известно, что наибольшую опасность представляет недостаточное поступление йода в организм на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте. Изменения, вызванные ЙД в эти периоды жизни, проявляются необратимыми дефектами в интеллектуальном и физическом развитии детей. Однако весь спектр йоддефицитной патологии широк и простирается от репродуктивных нарушений до специфических заболеваний ЩЖ, включая функциональную автономию и йодиндуцированный тиреотоксикоз как одно из самых тяжелых проявлений ЙДЗ в регионах с различным уровнем дефицита йода в питании. На ранних стадиях развития зоба (у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов. Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются ТТГ. Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при ДНЗ не повышается- Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1го типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты.

Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йоддефицитного зоба.

Диффузный зоб, диагностика у взрослых и детей