- •Развитие хирургии до хiх века.
- •Развитие хирургии в хiх -хх веках. Открытия хирургического обезболивания, антисептики и асептики. Становление научной хирургии на основе фундаментальных открытий естественных наук.
- •Развитие хирургии в России. Основные отечественные хирургические школы.
- •5.5. Пирогов н.И. – крупнейший русский хирург.
- •Современное состояние хирургии. Роль и место хирургии в современной медицине.
- •Понятие о деонтологии. Моральный облик и общая культура врача.
- •Врачебная этика, врачебное мышление и новые медицинские технологии.
- •Юридические основы хирургической деятельности. Врачебные ошибки в хирургии. Ятрогенная патология в хирургии.
- •Асептика (определение). Источники и пути распространения хирургической инфекции.
- •Внутри больничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре. Проблема вич инфицирования в хирургии.
- •Борьба с микрофлорой на путях, воздушного инфицирования.
- •Особенности организации и устройства хирургического стационара
- •Разделение потоков больных
- •Методы борьбы с инфекцией в воздухе
- •Борьба с микрофлорой на этапах контактного инфицирования раны. Стерилизация и дезинфекция.
- •Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, перевязочного материала, хирургического инструментария, дренажей.
- •Виды стерилизации. Контроль стерильности.
- •Подготовка и обработка операционного поля.
- •Правила работы в условиях строгой асептики.
- •Разделение потоков больных
- •Методы борьбы с инфекцией в воздухе
- •Антисептика (определение). Методы и виды антисептики.
- •Механическая антисептика. Понятие о первичной и вторичной хирургической обработке ран, принципы и этапы выполнения.
- •Физическая антисептика.
- •Химическая антисептика. Основные группы антисептических средств.
- •Биологическая антисептика. Средства биологической антисептики.
- •Показания и противопоказания к антибактериальной терапии.
- •Рациональная антибактериальная терапия.
- •Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
- •Трансфузиология (определение). Источники крови.
- •Механизм действия перелитой крови.
- •Антигенные системы крови, и их роль в трансфузиологии. Групповая система ав0 и групповая система резус.
- •Основные действия врача и последовательность их выполнения при переливании крови.
- •Организация службы крови и донорства в России.
- •Современные методы заготовки, консервирования и хранения крови и ее компонентов.
- •Принципы современной компонентной терапии.
- •Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови.
- •Кровезаменители (определение ).Классификация кровезаменителей по механизму действия.
- •Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.
- •Кровезаменители дезинтоксикационного действия.
- •Причины водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных. Кровезаменители для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состояния.
- •Кровезаменители для парентерального питания. Основные принципы парентерального питания.
- •Показания, противопоказания и методы инфузионной терапии. Принципы инфузионной терапии, контроль за ее проведением.
- •Основные этапы и последовательность действия врача при трансфузии кровезамещающих жидкостей.
- •Гемотрансфузионные реакции.
- •Гемотрансфузионные реакции
- •Острые гемолитические реакции
- •Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения.
- •Массивные трансфузии, понятие об индивидуальном подборе крови.
- •Кровотечение (определение). Классификация кровотечений.
- •Общие клинические и лабораторные проявления острой кровопотери.
- •Клинические проявления и диагностика кровотечения в плевральную полость
- •Клинические проявления и диагностика кровотечения в брюшинную полость.
- •Клинические проявления и диагностика кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Симптомы желудочно-кишечного кровотечения
- •Диагностика желудочно-кишечного кровотечения
- •Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины.
- •Гемостаз (определение). Механизм гемостаза. Методы временной остановки кровотечения.
- •Методы окончательной остановки кровотечения.
- •Современные принципы лечения острой кровопотери.
- •Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их коррекции.
- •Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений.
- •Профилактика и лечение двс-синдром.
- •Понятие о первой помощи. Основные принципы организации, доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе. Задачи первой медицинской помощи.
- •Десмургия. Лечебное значение повязок. Основные современные перевязочные материалы.
- •Виды повязок: по назначению, по способам фиксации перевязочного материала, по локализации.
- •Мягкие повязки, общие правила наложения повязок.
- •Организация хирургической помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Виды амбулаторных оперативных вмешательств, их объем, методика анестезии.
- •Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций.
- •Основные этапы хирургического вмешательства.
- •Послеоперационный период. Фазы послеоперационного периода. Основные задачи послеоперационного периода.
- •Послеоперационные осложнения (местные и системные): причины, профилактика, диагностика и лечение.
- •Гнойная хирургическая инфекция (определение). Классификация. Этиология. Факторы, определяющие развитие, течение и исход гнойной инфекции.
- •Патогенез и реакция организма на развитие гнойной инфекции.
- •Клинические проявления и диагностика гнойно - воспалительных заболеваний.
- •Современные принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний.
- •Фурункул и фурункулез. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Карбункул. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Гидраденит. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Рожа. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Эризепелоид. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Абсцесс. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Флегмона. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Особенности анатомического строения кисти. Флегмоны кисти. Классификация, особенности течения, диагностики и лечения.
- •Панариций. Классификация, виды панариция. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Гнойные тендовагиниты. Клиника, особенности течения, диагностика и лечение.
- •Гнойно-воспалительные заболевания лимфатических узлов, лимфатических и кровеносных сосудов. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Абсцессы и флегмоны шеи. Классификация, этиология и патогенез, клинические проявления , диагностика и лечение. Глубокая флегмона шеи
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойный медиастинит. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Гнойный паранефрит. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Острый парапроктит. Формы парапроктита. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Острый гнойный мастит. Классификация. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение.
- •Гнойный паротит. Предрасполагающие факторы, клинические признаки, методы профилактики, диагностики и лечения.
- •Перитонит (определение). Классификация.
- •Перитонит. Этиология и патогенез. Этиология и источники инфицирования
- •Патогенез гнойного перитонита
- •Перитонит. Фазы клинического течения. Симптоматология и диагностика.
- •Клинические проявления
- •Особенности обследования больного перитонитом
- •Перитонит. Принципы лечения.
- •Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Классификация.
- •Классификация гнойного плеврита
- •Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Этиология
- •Патогенез
- •Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Симптоматология и диагностика. Принципы лечения. Клинические проявления
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.
- •Гнойный перикардит. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Остеомиелит. Классификация. Этиология и патогенез.
- •Этиология и патогенез
- •Классификация остеомиелита
- •Клиническая картина и диагностика острого гематогенного остеомиелита. Острый гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение острого гематогенного остеомиелита.
- •Хронический гематогенный остеомиелит. Фазы клинического течения, диагностика и лечение.
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита. Особенности клинического течения. Диагностика и лечение. Первично-хронический остеомиелит
- •Внутрикостный абсцесс Броди
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Оллье
- •Гнойный артрит. Причины, клиническая картина, диагностика, принципы лечения.
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Посттравматический остеомиелит. Причины. Особенности клинического течения. Диагностика и лечение.
- •Лечение
- •Сепсис. Классификация. Этиология и патогенез.
- •Классификация сепсиса
- •Теории сепсиса
- •Этиология
- •Патогенез сепсиса
- •Клинические проявления и диагностика сепсиса. Клинические проявления и диагностика
- •Основные критерии органной недостаточности
- •Принципы комплексного лечения сепсиса
- •Неклостридиальная анаэробная инфекция. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и лечение.
- •Туберкулез
- •Раны (определение). Классификация ран. Осложнения ран.
- •Патогенез и фазы раневого процесса.
- •Клинические особенности различных видов ран.
- •Первичная хирургическая обработка ран, ее виды. Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Виды швов.
- •Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Современные принципы хирургического лечения гнойных ран.
- •Ожоги. Классификация. Определение площади и глубины ожогов.
- •Прогноз течения ожога. Прогнозирование тяжести ожога.
- •Первая помощь при ожогах.
- •Ожоговая болезнь. Определение. Фазы течения ожоговой болезни.
- •Принципы лечения ожоговой болезни.
- •Принципы общего и местного лечения термических ожогов.
- •Химические ожоги. Первая помощь. Особенности оказания первой медицинской помощи при химических ожогах кожи, полости рта, пищевода, желудка.
- •Электротравма и электроожоги. Местное и общее действие электрического тока. Первая помощь при электротравме. Принципы лечения электроожогов.
- •Отморожения (определение). Классификация. Периоды и степени отморожения.
- •Клиническая картина, первая помощь и принципы лечение при отморожениях.
- •Общее охлаждение (определение). Степени охлаждения, основные принципы лечения.
- •Виды травматического повреждения. Классификация (виды) механических травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях.
- •Переломы костей. Классификация. Регенерация костной ткани. Клиническая картина и диагностика переломов.
- •Первая медицинская помощь при переломах. Транспортная иммобилизация. Цели, задачи, принципы выполнения. Виды транспортной иммобилизации. Современные средства транспортной иммобилизации.
- •Переломы. Основные принципы лечения .
- •Вывих (определение). Классификация. Клиника и диагностика. Осложнения вывихов. Первая медицинская помощь. Основные принципы лечения.
- •Гипс и гипсовые повязки. Гипсовые бинты, лонгеты. Основные виды и правила наложения гипсовых повязок.
- •Ушибы мягких тканей. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.
- •Растяжения связок. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.
- •Разрывы мышц и связок. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.
- •Синдром длительного сдавления (определение).Патогенез. Периоды клинического течения. Диагностика. Первая медицинская помощь и лечение.
- •Синдром позиционной компрессии (определение). Клиника, диагностика, лечение.
- •Закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Классификация. Сотрясение, сдавление и ушиб головного мозга. Внутричерепные гематомы. Клиника, диагностика и лечение.
- •Закрытые повреждения груди. Классификация. Перелом ребер, перелом грудины. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Перелом грудины
- •Гемоторакс. Виды гемоторакса. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Травма живота. Классификация. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Задачи первой помощи. Принципы лечения.
- •Острое нарушение артериального кровотока (острая артериальная недостаточность). Основные причины. Степени острой ишемии нижней конечности. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.
- •Нарушения лимфообращения. Лимфостаз. Основные причины. Принципы диагностики и лечения.
- •Некрозы. Гангрена. Причины возникновения. Клинические формы. Диагностика. Принципы лечения.
- •Пролежни. Трофические язвы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Профилактика. Принципы лечения.
- •Свищи (определение). Классификация. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.
- •Опухоль (определение). Этиология и патогенез (онкогенез). Понятие о канцерогенах.
- •Доброкачественные и злокачественные новообразования, отличия. Пути метастазирования злокачественных опухолей. Клиническая картина опухолей.
- •Клиническая классификация стадий злокачественных новообразований. Основные принципы диагностики опухолей.
- •Клинические группы онкологических больных. Принципы хирургического лечения опухолей. Основы комплексной терапии злокачественных опухолей.
- •Эхинококкоз. Клиника (стадии клинического течения), диагностика, лечение.
- •Альвеококкоз. Клиника, диагностика, лечение.
- •Врожденные пороки развития органов и тканей. Классификация. Диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •Понятие о пластической хирургии. Аутопластика, аллопластика и ксенопластика. Понятие о трансплантации органов и тканей. Принципы клинической трансплантологии.
Гемотрансфузионные реакции.
Гемотрансфузионные реакции развиваются остро, их частота представлена в табл. 18-2. Отсроченные реакции (например, гепатит) в данном разделе на рассматриваются.
Таблица 18-2
Гемотрансфузионные реакции
Реакция |
Частота возникновения |
Причина |
Лихорадка |
1:50-1:100 |
Антитела к лейкоцитам донора |
Крапивница |
1:100 |
Сенсибилизация к белкам плазмы донора |
Острое повреждение легких |
1:5000 |
Лейкоагглютинины в донорской крови |
Острый гемолиз |
1:6000 |
АВО-антитела к эритроцитам донора |
Гемолиз с летальным исходом |
1:100000 |
АВО-антитела к эритроцитам донора |
Острые гемолитические реакции
Серьезные Гемотрансфузионные реакции встречают довольно редко, и они обычно не угрожают жизни пациента. Острые гемолитические реакции обусловлены взаимодействием антител реципиента с поверхностными АВО антигенами эритроцитов донора. Эти антитела связывают комплемент, что может привести к массивному гемолизу. Стандартная упаковка эритроцитной массы может полностью подвергнуться лизису менее чем за 1 ч [13].
Клиническая картина. К выраженным гемолитическим реакциям может привести переливание даже 10-50 мл крови, причём их клинические признаки обычно достаточно характерны и проявляются через считанные минуты после начала гемотрансфузии [13]. Наиболее частые симптомы — общее недомогание, лихорадка, одышка, боли за грудиной, в пояснице и костях. У больных, находящихся в коматозном состоянии, можно наблюдать внезапное падение артериального давления. Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) возможно в тяжёлых случаях. Смерть наступает в результате необратимого шока и полиорганной недостаточности.
Лечение. Перечисленные ниже лечебные мероприятия следует проводить всем пациентам с лихорадкой, развившейся вследствие трансфузии.
1. Немедленно ПРЕКРАТИТЬ переливание крови. Вероятно, это решающий момент в случае развития гемолитических реакций, так как летальность при данной патологии напрямую зависит от объёма перелитой несовместимой крови [13].
2. Немедленно измерить артериальное давление и постоянно контролировать функцию дыхания. Если артериальное давление упало, то необходимо:
а) как можно скорее начать устранение дефицита ОЦК (предпочтение отдают коллоидным растворам в связи с их способностью быстро восстанавливать ОЦК и повышать артериальное давление);
б) начать внутривенную инфузию дофамина в начальной дозе 5 мкг/(кгмин) для полдержания сердечной деятельности и артериального давления, а также в связи с его способностью расширять почечные сосуды. Почечную недостаточность обычно расценивают как неблагоприятный прогностический признак, но ещё не ясно, насколько это соответствует истине.
При стабилизации состояния больного:
3. Взять пробу крови и проверить плазму на свободный гемоглобин (по изменению цвета).
4. Сделать анализ первой порции мочи на гемоглобин. Результат можно расценивать как удовлетворительный, если в моче нет эритроцитов.
5. Отправить образец крови в лабораторию на проведение прямой реакции Кумбса. Положительный результат можно считать показателем удовлетворительного состояния, отрицательная реакция может указывать на разрушение большей части эритроцитов.
6. Провести лабораторные тесты в отношении ДВС-синдрома, хотя они имеют относительно небольшую значимость при лечении острых гемолитических реакций.
Негемолитические лихорадочные реакции
Пирогенные реакции при гемотрансфузиях встречаются в 1-4% случаев [3] и связаны с антилейкоцитарными антителами, образовавшимися в организме реципиента либо во время предыдущего переливания крови, либо при беременности. Это наиболее частая причина трансфузионных лихорадок.
Клиническая картина. Как правило, температура повышается в промежутке от 1 до 6 ч после начала переливания крови, что не сопровождается другими признаками системных поражений. Однако возможны и более серьёзные клинические проявления вплоть до реакций, сходных с гемолитическими.
Диагноз и лечение. Первые мероприятия по оказанию помощи больным аналогичны описанным в разделе острых гемолитических реакций. Немалую ценность представляет выявление предыдущего донора. Дифференциальная диагностика направлена на исключение гемолитических реакций. Другой причиной пирогенных реакций может быть бактериальное заражение препаратов крови, что происходит довольно редко. При гипертермических реакциях, связанных с симптомами системных нарушений, рекомендованы стандартные посевы крови донора и реципиента.
Рекомендации. Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50% больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших гемотрансфузий при повторной лихорадке необходима эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты.
Аллергические реакции
Аллергические реакции встречаются у 1-3% реципиентов, и их развитие связано с сенсибилизацией организма к белкам плазмы доноров при предыдущих гемотрансфузиях [З]. Пациенты с дефицитом иммуноглобулина А предрасположены к аллергическим реакциям разной степени тяжести даже без введения препаратов плазмы или её белков в анамнезе.
Клиническая картина. Наиболее типичные признаки аллергических реакций — крапивница и зуд, нарастающие в процессе переливания крови. Не исключена лихорадка. Более выраженные проявления анафилаксии (например, острая гипотензия, нарушения функции органов дыхания) наблюдаются редко, но они вполне возможны.
Лечение. При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемотрансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримышечным введением 25-50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1 мл в разведении 1:1000 внутривенно или 0,3-0,5 мл подкожно), что уже обсуждалось в главе 15.
Рекомендации. По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высоко-сенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу. Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А.
Острое повреждение легких
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови — 1:5000 проведённых гемотрансфузий [14]. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания как цельной крови, так и эритроцитной массы [14]. Сегодня патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в лёгкие, где высвобождающийся клетками ряд токсических продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется её проницаемость и развивается отёк лёгких; при этом сложившаяся картина напоминает респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тем не менее ОДН — не РДСВ (хотя ОДН при нём имеет место), поскольку первая практически всегда благополучно разрешается, а РДСВ сопровождается весьма высокой летальностью. В настоящее время природа ОДН до конца не изучена.
Клиническая картина. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1-2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии [14]. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отёк лёгких, но давление в лёгочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам лёгочный процесс обычно разрешается в течение 4-5 дней, не нанося существенного повреждения лёгочной ткани.
Лечение. При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще продолжается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств (см. главу 23). Специфической терапии для данного вида дыхательной недостаточности нет.
Рекомендации относительно гемотрансфузий в будущем неоднозначны. Одни авторы рекомендуют в дальнейшем использовать только отмытые эритроциты (с целью отделения плазмы), другие предостерегают от каких-либо трансфузий вообще, исключая жизненно необходимые [14].
Несовместимая кровь
В основном перекрестную пробу делают для определения вероятности развития острых гемолитических трансфузионных реакций. Эта процедура включает инкубацию форменных элементов крови донора с плазмой реципиента и может занимать 45 мин и более [15].
Универсальный донор
В случаях экстренного переливания традиционно используют резус-отрицательную кровь группы 0 — кровь универсального донора. Эритроциты этой группы лишены АВО и Rh-антигенов на мембранной поверхности, поэтому возникновение большинства гемолитических трансфузионных реакций (плазма реципиента против форменных элементов донора) попросту невозможно. Однако донорская сыворотка имеет анти-А и анти-В антитела, которые будут вызывать незначительную гемотрансфузионную реакцию (донорская сыворотка против форменных элементов крови реципиента) при введении больным с группами крови А, В и АВ. Подобные реакции обычно проходят без осложнении, которые, однако, могут быть и тяжелыми при попадании в кровь реципиента достаточно большого количества антител. Действительно, после массивной гемотрансфузии резус-отрицательной крови группы 0 реципиент будет иметь в достаточном количестве анти-А и анти-В антитела, которые при взаимодействии с его кровью могут вызвать выраженную гемолитическую реакцию (её не будет, если у реципиента группа крови 0). Поэтому и в экстренных ситуациях необходимо переливание только одногруппной резус-совместимой крови.
Одногруппная резус-совместимая кровь
Использование одногруппной резус-совместимой крови позволит избежать осложнении, обусловленных универсальной донорской кровью. Определение группы крови системы АВО и резус-фактора занимает не более 5 мин и не затягивает начало гемотрансфузии. Безопасность переливания такой крови подтверждают данные о более чем 4000 успешно проведенных трансфузий [16].