Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / Череп

С учетом малой эластичности кожи, сухожильного шлема и надкостницы окаймляющим разрезом экономно иссекаются некротизированные и нежизнеспособные участки этих слоёв, отступя не более 5 мм от краёв раны и стараясь не повредить надкостницу. Рана после завершения иссечения должна приобрести овальную форму.

Вподкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной области много кровеносных сосудов, имеющих густую сеть анастомозов. Для временной остановки кровотечения производят пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого большие и указательные пальцы рук накладывают кольцом вокруг раны. Мягкие ткани вокруг раны прошиваются вместе с сосудами толстым шёлком до кости - способ Гейденгайна.

Для окончательной остановки кровотечения накладывают кровоостанавливающие зажимы и лигируют сосуды.

Внаправлении разреза рассекают надкостницу и распатором Фарабефа отслаивают отслаивают её в стороны от зоны повреждения кости.

При повреждении костей черепа производят обработку костной раны -

резекционная трепанация:

1.Удаляют свободно лежащие фрагменты кости.

2.Наложение при необходимости фрезевых отверстий - краниотомия.

3.Скусывание костных выступов краёв раны, придание ране ровной формы и расширение раневого канала.

Для остановки кровотечения из диплоических вен используют следующие приёмы:

1.Прикладывание к поперечному срезу кости марлевых тампонов, смоченных горячим физиологическим раствором для ускорения свёртывания крови в просвете диплоических вен.

2.Шпатлевание поперечного среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой.

3.Разрушение балок диплоэ концом кровоостанавливающего зажима или желобоватого зонда для тромбирования внутрикостных вен.

4.Биологическая тампонада диплоических вен кусочком мышцы или небоьшим фрагментом большого сальника, богатых тромбокиназой.

5.Втирание восковых паст в поперечный срез кости для закрытия просвета диплоических вен.

После выполнения трепанации и остановки кровотечения тщательно осматривают твёрдую мозговую оболочку в пределах раны. Если ранение непроникающее, то ПХО на этом заканчивается.

Особо опасны проникающие ранения в парасагиттальной зоне свода черепа, так как здесь проходит верхний сагиттальный синус с его многочисленными притоками. Для остановки кровотечения из синуса применяют следующие приёмы:

1.Сосудистый шов по обычной методике на линейную рану небольших размеров.

70

2.Пластика дефектов лоскутом из наружного листка твёрдой мозговой оболочки, который фиксируется с помощью сосудистого шва -

пластика по Бурденко-Брюнингу. Также можно использовать аутотрансплантат из широкой фасции бедра.

3.Тампонада синуса мотком кетгута.

4.Лигирование концов синуса при его полном разрыве. Этот метод опасен из-за высокого риска отёка мозга. Причём, чем ближе место перевязки к синусному стоку, тем выше вероятность отёка мозга.

5.Пластика фрагментом большой подкожной вены ноги.

После резекционной трепанации черепа проводится краниопластика, т.е. закрытие дефекта костей свода черепа затвердевающей массой или консервированной гомокостью.

Лучевая диагностика травм черепа

Лучевые исследования у пострадавших проводят по назначению хирурга, травматолога или нейрохирурга.

Среди повреждений, наблюдающихся в мирное время, преобладают линейные переломы (трещины) костей свода черепа. Помимо трещин, наблюдаются дырчатые, вдавленные и оскольчатые переломы. В таких случаях особенно важно установить степень смещения отломков в полость черепа, что легко осуществить с помощью прицельных снимков.

Переломы основания черепа, как правило, являются продолжением трещины свода. Трещины лобной кости опускаются к лобной пазухе, верхней стенке глазницы или решётчатому лабиринту. Трещины теменной и височной кости опускаются в задню черепную ямку.

71

(Рис. 5.56) Парасагиттальный перелом черепа, состояние после наложение диагностического фрезевого отверстия и резекционной трепанации

(Рис. 5.57) Переломы затылочной кости, переходящие на основание черепа

5.7 Костно-пластическая трепанация черепа

Костно-пластическую операцию производят при выполнении плановых оперативных вмешательств: удаление опухоли, внутричерепной гематомы. Больной лежит на спине, под затылок подложен валик.

Костно-пластическая трепанация черепа – оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место.

72

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создается путем выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место.

Костно-пластический способ выполняется с временной резекцией кости путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которого входит надкостница.

Различают два вида костной-пластической трепанации:

1.Однолоскутная (способ Вагнера-Вольфа) - формируют кожно-

надкостнично-костный лоскут; Преимущество – относительная быстрота выполнения; Недостаток – возможность сдавления питающих сосудов.

2.Двухлоскутная (способ Зуттера-Оливекрона) - формируют кожно-

апоневротический и надкостнично-костный лоскут; Преимущество

– лучший обзор раны; Недостаток – большая трудоемкость.

(Рис. 5.58) Однолоскутный способ

При выкраивании кожно-апоневротического лоскута подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается.

73

Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра, Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический; фрезы.

1 – выкраивание кожно-апоневротического лоскута: подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно- апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной физраствором или 3 % раствором перекиси водорода;

2 – выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа.

74

(Рис. 5.59) Двухлоскутный способ

3 – участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки – проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей;

4 – надкостнично-костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают (с помощью элеваторов Лангенбека), разрезают твердую мозговую оболочку;

5 – далее выполняется запланированный оперативный приём; 6 – завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку.

Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами с рассасывающим

75

шовным материалом, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

5.8 Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти – стойкое нарушение анатомических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сочленения, сопровождающееся развитием характерного патологического симптомокомплекса.

Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5 % от общего количества вывихов, встречающихся в травматологии. В большей степени возникновению вывиха нижней челюсти подвержены женщины среднего и пожилого возраста, что объясняется особенностями анатомии ВНЧС (небольшой глубиной нижнечелюстной ямки височной кости, меньшим размером суставного бугорка, относительной слабостью поддерживающего сустав связочного аппарата). Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимается ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.

Причины

Чаще всего механизм вывиха нижней челюсти связан с резкими движениями самой челюсти либо грубым внешним воздействием на нее. Самопроизвольный вывих нижней челюсти может быть вызван чрезмерным открыванием рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения, смеха и пр. В некоторых случаях вывих нижней челюсти случается при проведении разного рода медицинских манипуляций - удаления зубов, снятия слепков с зубов, зондирования желудка, бронхоскопии, гастроскопии, интубации трахеи и т. п. Причиной вывиха нижней челюсти могут стать различные вредные привычки: например, привычка открывать зубами бутылки, грызть орехи или вскрывать различные упаковки.

Кроме этого, острый травматический вывих может произойти в результате форсированного насильственного движения в суставе: прямого удара в нижнюю челюсть, падения на подбородок и пр.

Патологические и привычные вывихи нижней челюсти обычно возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями (подагрой, ревматоидным полиартритом, эпилепсией); при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточных сроках иммобилизации нижней челюсти. Для их возникновения требуется незначительное внешнее воздействие; иногда такие вывихи возникают без видимых причин в результате постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти обусловлен аномалиями развития ВНЧС.

76

Факторами, предрасполагающими к возникновению вывиха нижней челюсти, служат ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки и снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полная адентия, пожилой возраст пациентов.

Классификация

Прежде всего, следует различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти: в первом случае соприкосновение суставных поверхностей нарушается полностью и суставная головка располагается вне пределов нижнечелюстной ямки височной кости; во втором (при подвывихе) - контакт суставных поверхностей частично сохранен. При сочетании вывиха нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка говорят о переломовывихе.

В зависимости от времени и причин возникновения различают врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти; последние могут быть

травматическими, патологическими и привычными по происхождению. С

учетом направления смещения головки нижней челюсти вывихи подразделяются на передние и задние. По симметричности поражения выделяют односторонние и двусторонние вывихи нижней челюсти.

Вывих нижней челюсти, с момента возникновения которого прошло не более 5-10 дней, считается острым; от 1,5 недель и дольше - хроническим (застарелым). Если вывих нижней челюсти не сопровождается повреждением кожных покровов, он расценивается как простой; в случае разрыва сосудов, сухожилий, мягких тканей, кожных покровов, вывих считается осложненным. Наиболее часто в клинической практике встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.

Клиническая картина

При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот больного открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому пациент пытается объясниться жестами. Отмечается гиперсаливация, выраженная боль в околоушной области, изменение конфигурации лица за счет смещения подбородка кпереди. Осмотр выявляет напряжение жевательных мышц, уплощение щек; пальпаторно определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх безрезультатны и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением болевых ощущений.

Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти аналогична. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону от средней линии, нижняя часть лица перекошена.

В отличие от переднего вывиха, при смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что также затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение больного вынужденное, с наклоном головы вперед.

77

Отмечается смещение подбородка и корня языка кзади; при этом нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода вследствие повреждения его костной стенки.

При осложненных вывихах нижней челюсти могут обнаруживаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.

Диагностика

Для распознавания вывиха нижней челюсти, как правило, достаточно внешнего осмотра и пальпаторного обследования. Вместе с тем, уточняющая и дифференциальная диагностика невозможны без рентгенографии ВНЧС, а в сложных случаях - КТ височно-нижнечелюстного сустава.

(Рис. 5.60) Вывих ВНЧС

При переднем вывихе нижней челюсти на боковых рентгенограммах определяется свободная суставная впадина, смещение головки челюсти кпереди от суставного бугорка; при заднем вывихе – суставная головка, сместившись кзади, занимает положение под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.

Лечение

Первая помощь заключается в вправлении вывиха нижней челюсти под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для вправления переднего вывиха нижней челюсти используются методы Гиппократа,

Ходоровича, Блехмана, Гершуни, Попеску (при застарелых вывихах).

Классическим способом вправления двустороннего вывиха нижней челюсти служит метод Гиппократа: больной сидит на низком стуле, таким

78

образом, чтобы затылок имел опору, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевых суставов стоматолога или травматолога/хирурга. Стоя напротив лица больного, врач помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или плотным слоем марли, на нижние моляры, а остальными охватывает нижнюю челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы с зубов во избежание прикусывания. Перемещение суставных головок нижней челюсти на свое место сопровождается характерным щелчком и интенсивным смыканием челюстей.

При вправлении заднего вывиха после смещения нижней челюсти вниз ее перемещают кпереди. В целях исключения рецидива вывиха нижней челюсти и ограничения движения в ВНЧС после процедуры вправления необходимо произвести иммобилизацию челюсти с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) и на 2-3 недели (при заднем вывихе).

До выздоровления больному рекомендуется отказаться от приема твердой пищи и соблюдать щадящую диету. В случае невозможности вправления вывиха нижней челюсти консервативными способами прибегают к оперативному методу. При застарелых вывихах нижней челюсти может потребоваться выполнение резекции суставных головок нижней челюсти с последующей механотерапией.

(Рис. 5.61) Вправление челюсти по Гиппократу

79