13

Извинения

В воскресенье я, как обычно, отправился в больницу. В предыдущие недели работа нагоняла на меня тоску, и, крутя педали в темноте, я решил, что пришла пора мыслить более позитивно. Некоторые из моих пациентов

— так я себе говорил — действительно плохо кончили, но у большинства все сложилось хорошо; надо сосредоточиться на успехах, вместо того чтобы зацикливаться на неудачах. Незадолго до этого я прочитал статью, где утверждалось, что стресс и тревога повышают вероятность развития болезни Альцгеймера и что позитивное мышление полезно для иммунитета. Таким образом, тем воскресным вечером я приехал в больницу преисполненный самых добрый намерений.

Меня ожидали четыре пациента — все с опухолями мозга. Я довольно долго проговорил с первыми тремя, поэтому начал заметно отставать от графика, когда очередь дошла до четвертого. Последним пациентом оказалась азиатка на несколько лет моложе меня, страдающая диабетом. За две недели до того родственники привели ее ко мне на первый прием. Ее английский был весьма скудным, и родные рассказали, что последние два года она ведет себя все более странно, а затем начала жаловаться на апатию и сонливость. От самой пациентки мне почти ничего не удалось добиться, так что я обсуждал диагноз и возможные варианты лечения с родственниками. Томограмма выявила небольшую доброкачественную менингиому в лобной доле мозга, вызвавшую отек мозга, который и послужил причиной наблюдаемых симптомов. Операция почти наверняка исцелила бы пациентку, и она снова стала бы прежней. В противном случае отек мозга чрезмерно усилится, а ее характер бесповоротно изменится. Отек мозга порой становится существенной проблемой, когда оперируешь пациента с опухолью мозга, и стандартной практикой является назначение стероидов непосредственно перед операцией, чтобы уменьшить отечность. В самых серьезных случаях, как с этой женщиной, я назначаю стероиды за неделю до операции. Соответственно я написал ее терапевту с просьбой обо всем позаботиться, не забыв предупредить, что от стероидов симптомы диабета усугубятся.

Было уже десять вечера, когда я зашел к ней в палату и обнаружил, что

она спит. Чувствуя некоторую неловкость, я слегка потряс ее за плечо. Она быстро открыла глаза и в растерянности посмотрела на меня.

—Это мистер Марш, — сказал я. — Все в порядке?

—Очень сонно, — пробормотала она и отвернулась к стене.

—Так с вами все хорошо? — настаивал я.

—Да, — ответила она и снова уснула.

Рядом со мной стоял дежурный ординатор, и я повернулся к нему.

— Я видел ее две недели назад: уже тогда она выглядела потерянной из-за отека мозга, — я пожал плечами. — К тому же довольно поздно, так что лучше оставим ее в покое. Семья в курсе.

Тревога — штука заразная. Врачи не любят обеспокоенных пациентов, потому что сами начинают волноваться. Но уверенность тоже заразна — покидая больницу, я ощущал прилив вдохновения, ведь три первых пациента выразили глубочайшую уверенность во мне.

Из-за этого я пренебрег чрезмерной сонливостью последней пациентки. Я чувствовал себя капитаном корабля: все расставлено по местам, все подготовлено, а палуба расчищена для дальнейших действий

— для запланированных на завтра операций. Забавляясь жизнерадостными морскими аналогиями, я поехал домой.

Следующий день начался неплохо. Я хорошо выспался, благодаря чему испытывал больше энтузиазма и меньше тревоги, чем обычно по утрам в понедельник. Утреннее собрание прошло прекрасно: было несколько любопытных случаев, заслуживающих обсуждения, и я отвесил пару удачных шуток о пациентах — коллеги рассмеялись. Операции шли одна за другой, и с первыми тремя опухолями я справился идеально.

Я заглянул в операционную, где ординатор уже разместил четвертую пациентку на операционном столе. Анестезиолог посмотрела на меня одновременно виновато и осуждающе. В руках она держала распечатку результатов газового анализа крови, который принято проводить, когда пациент засыпает.

—А вы знаете, что у нее уровень сахара в крови сорок?

—Что за черт!

—Уровень калия семь; pH семь целых две десятые. И плюс ко всему, видимо, сильное обезвоживание. Диабет совершенно вышел из-под контроля.

—Должно быть, все дело в стероидах. А какой уровень сахара был у нее вчера вечером?

—Судя по всему, те, кто дежурил ночью, не взяли кровь на анализ.

Последние три дня уровень сахара был лишь слегка повышенным.

—Но вчера его в любом случае должны были проверить, раз все знали, что у пациентки диабет!

—Да, должны были. Сегодня утром мне показалось, что она слишком медлительна, но я все списала на опухоль, хотя сейчас и понимаю, что это начиналась диабетическая кома…

—Вчера вечером я допустил ту же ошибку, — сказал я с сожалением. — Но я никогда раньше не сталкивался ни с чем подобным. Полагаю, придется отменить операцию?

—Боюсь, что придется.

—Что за черт…

—Мы вернем ее в отделение интенсивной терапии и разберемся с диабетом — на это уйдет несколько дней. Нужно восстановить водный баланс. Сейчас проводить операцию крайне опасно.

—Ну, опухоль мы не удалили, зато сделали обалденную прическу под общей анестезией, — сказал я ординатору, когда мы извлекли голову пациентки из фиксатора и полюбовались тем, как тщательно он выбрил несколько сантиметров в области лба.

—В медицине сплошь и рядом что-то идет не так, — подала голос анестезиолог с другой стороны операционного стола. — Слишком много разных мелочей… Если бы она лучше говорила по-английски и не вела себя странно из-за опухоли, мы бы все поняли, что с ней что-то не так. И то, что при поступлении у нее забыли проверить уровень сахара, было бы уже не столь серьезным промахом… И если бы за насколько дней до операции ее не осмотрели в кабинете предварительной госпитализации, а вместо этого взяли все анализы при поступлении к нам, как раньше…

—Руководство открыло кабинет предварительной госпитализации, чтобы повысить эффективность работы, — заметил я.

—Угу. Из-за нехватки кроватей и повышения рабочей нагрузки. Пациентов принимали все позже и позже в день перед операцией, и на то, чтобы оформить их по всем правилам, не хватало времени.

—И что нам теперь делать?

—Думаю, это скорее ОНП, чем СНИ.

—Что-что?

—Отчет о неблагоприятном происшествии, а не серьезный неблагоприятный инцидент.

—А какая разница?

—Отчет о неблагоприятном происшествии составляется анонимно и где-то потом хранится.

—Но куда его посылают?

—Да куда-то в центральный офис.

—А не лучше ли просто пойти и поговорить с медсестрами? Нам же не нужно, чтобы чертовы менеджеры потом отчитывали их?

—Ну, можно сделать и так. Но есть вероятность, что у нее уже развилась НКГО-кома и что она умрет.

—Что еще за НКГО?

—Некетогенная гиперосмолярная диабетическая кома.

—Вот как, — это все, что я смог ответить, понимая, что мои медицинские знания устаревают с каждым днем.

Итак, я пошел на поиски медсестер. Старшая медсестра очень расстроилась: одна из самых добросовестных сотрудниц отделения, она постоянно выглядит озабоченной.

—Я поговорю с теми, кто дежурил вчера вечером, — произнесла она со скорбным видом (я переживал, как бы она не расплакалась). — Они должны были проверить уровень глюкозы.

—Не расстраивайтесь, — попытался я подбодрить ее. — Такое случается. Да и пациентке пока не был причинен какой-либо вред. Просто поговорите с ночными дежурными. Ошибки случаются. Людям такое свойственно. Знаете, я сам как-то начал операцию не с той стороны… Главное — не наступать дважды на одни и те же грабли.

Это произошло много лет назад, когда никаких контрольных списков еще не было. Я оперировал мужчину с защемлением нерва в руке. Для этого хирург делает на шее пациента срединный разрез, после чего рассекает позвоночник с одной стороны, чтобы высвободить защемленный нерв.

Несколькими часами позже я шел по коридору операционной, и чтото упорно не давало мне покоя. У меня сердце ушло в пятки, когда я внезапно осознал, что провел операцию не с той стороны.

Я запросто мог скрыть ошибку: разрез был срединным, а послеоперационные снимки не позволяют понять, какое конкретно место подверглось хирургическому вмешательству. Операция не всегда избавляет от боли, и через несколько недель я мог сказать пациенту, не вдаваясь в лишние подробности, что ему понадобится еще одна операция. Мне известно множество случаев, когда хирурги врали пациентам при схожих обстоятельствах. Но вместо этого я решил поговорить с пациентом начистоту. Дело было в старой больнице; он лежал в одной из немногочисленных одиночных палат с видом на сад. Стояла весна, и

нарциссы уже успели взойти. Я посадил их в дни, когда переживал из-за страстного — правда, только с моей стороны — любовного романа, повлекшего за собой супружескую измену. Интрижка быстро сошла на нет, но именно она послужила первой трещиной в отношениях между мной и моей первой женой, и через три года наш брак потерпел крах.

Я присел у кровати пациента.

—Боюсь, у меня для вас плохие новости. Он одарил меня озадаченным взглядом:

—Что случилось, мистер Марш?

—Мне ужасно жаль, но я провел операцию не с той стороны. Он снова посмотрел на меня и немного помолчал.

—Могу вас понять, — наконец сказал он. — Я занимаюсь установкой встроенных кухонь и однажды поставил гарнитур задом наперед. Такое бывает. Просто пообещайте, что как можно скорее прооперируете меня с той стороны.

Недаром я всегда твержу младшим врачам: прежде чем совершить нелепую ошибку, тщательно выбирайте пациента.

* * *

Я вернулся в операционную, узнал телефоны родственников сегодняшних пациентов и принялся их обзванивать, чтобы отчитаться об операциях. С первыми тремя пациентами все было отлично: у пожилого мужчины с опухолью гипофиза уже начало восстанавливаться зрение; немногословный автослесарь, которому я провел краниотомию в сознании, стал более разговорчивым; у молодой женщины с опухолью в основании черепа после операции болела шея, но в остальном она чувствовала себя на удивление хорошо. Четвертая пациентка лежала подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, где врачи пытались вывести ее из диабетической комы.

Пора домой. Денек выдался, пожалуй, сумбурный, но никто из пациентов серьезно не пострадал. Я был решительно настроен и дальше смотреть на нейрохирургию с положительной стороны.

В одиннадцать вечера, когда я уже собирался лечь спать, зазвонил мой мобильный. Я чистил зубы в ванной на втором этаже, а телефон заряжался на столе в кухне, так что я голышом побежал вниз по лестнице, спотыкаясь на ходу и сыпля проклятьями.

Нейрохирурги не радуются вечерним звонкам после целого дня в операционной: обычно они предвещают большие проблемы.

Когда я добежал до телефона, звонок прекратился. Но почти сразу пришло уведомление о входящем голосовом сообщении, и одновременно зазвонил стационарный телефон. Ругаясь еще сильнее, я поднял трубку.

—У женщины с менингиомой «лопнули» оба зрачка, на снимках виден сильный отек, — услышал я голос Влада, ординатора, дежурившего в ту ночь.

В первую минуту я был слишком озадачен, чтобы ответить.

—Но я ведь даже не оперировал ее! А я-то уж подумал, что беда случилась с одним из других пациентов…

—Возможно, отек усилился от диабета или введения в организм жидкости, — предположил Влад. — Что собираетесь делать?

—Не знаю.

Я сел на кухонный стул, абсолютно голый и без единой мысли в голове.

—С биохимией у нее теперь все в порядке. Анестезиолог обо всем позаботилась, — добавил Влад.

—В этом я и не сомневался, — чуть помолчав, сказал я. — Но я действительно не знаю, как поступить… Если мы сейчас проведем декомпрессионную краниотомию, чтобы снизить давление, она, может, и выживет, но останется овощем. Хотя и без операции она, вероятно, продержится какое-то время, и мы сможем прооперировать ее позже. Не знаю, как быть, — повторил я.

Влад ничего не говорил, а я рассеянно разглядывал кухонный стол.

—Стечение обстоятельств уникальное, — произнес я наконец. — Как ни крути, толку будет мало.

Я подумал о человеке с молотком, которому все вокруг напоминает гвоздь.

—Мы хирурги, — продолжил я. — Мы склонны к тому, чтобы во всех случаях считать операцию необходимой. Но это отнюдь не означает, что операция — всегда правильное решение.

Влад опять ничего не ответил, ожидая моего окончательного решения. Я помедлил, надеясь добиться ответа у подсознания: проблема была слишком нетипичной, чтобы с ней могли справиться здравый смысл и научный подход. Однако решение нужно было принимать не откладывая. «Влад — опытный врач, скоро он станет старшим хирургом. Он может и сам провести операцию. А я мог бы вернуться в постель», — убеждал я себя.

— Везите ее в операционную. Снимите переднюю часть черепа и удалите опухоль. Если мозг окажется безнадежно отекшим, оставьте

черепную коробку открытой.

—Хорошо, — сказал Влад, довольный, что решение принято, и обрадованный перспективой самостоятельно провести операцию.

А я все сидел на кухонном стуле, уставившись в стену. В больнице прекрасно обойдутся и без меня, вовсе не обязательно ехать туда. Однако я понимал, что мысли об операции не дадут мне уснуть. Поэтому я быстренько оделся и покатил по темным пустынным улицам — благо жил неподалеку — в больницу. Я взбежал на второй этаж, но, к своей досаде, обнаружил, что пациентку еще не доставили в операционную. Тогда я пошел в отделение интенсивной терапии. Пациентка, так и не пришедшая

всознание, была по-прежнему подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Вокруг собрались врачи и медсестры.

—Да не ждите вы долбаных санитаров, — в гневе выпалил я. — Я сам доставлю ее в операционную.

Началась привычная суета. От пациентки отсоединили все подключенное оборудование: шприцевые насосы, мониторы, катетеры, капельницы и аппарат искусственной вентиляции легких, а затем ее подключили к портативной аппаратуре, после чего неуклюжая процессия из согнутых пополам врачей и медсестер, толкающих носилки или несущих оборудование, двинулась по коридору к операционной.

Оказавшись на месте, я в считаные минуты вскрыл голову бедняжки и прикоснулся пальцем к ее мозгу.

—Мозг очень вялый, — пробормотал я.

—Наверное, дело в искусственной вентиляции легких и лекарствах, которые ей давали, — сказал Влад. — Смотрите, мозг пульсирует. Значит, все будет в порядке.

Он указал на покрытую кровеносными сосудами желто-коричневую массу, являвшуюся мозгом: она слегка расширялась и сжималась синхронно с писком кардиомонитора.

—Да, так говорят, — возразил я. — Но, как подсказывает мой опыт, это мало что значит. Если у пациентки лопнули оба зрачка, это запросто может свидетельствовать о том, что она перенесла обширный инсульт и теперь бóльшая часть ее мозга мертва. Возможно, поэтому мы сейчас и не наблюдаем отека. А завтра мозг продолжит отмирать и разовьется новый отек. Хотя точно так же она может и выжить… — добавил я, надеясь на чудо.

Я взял диссектор и отсос и буквально за несколько минут избавился от опухоли, доставившей столько неприятностей. Операция оказалась легкой до абсурда.

В конце подобных неотложных операций неизбежно наступает критический момент, когда хирург нервно приподнимает веки бессознательного пациента, чтобы выяснить, реагируют ли зрачки на свет. Если они сужаются, это означает, что пациент будет жить.

—Кажется, левый зрачок реагирует, — обрадовалась анестезиолог, неотрывно смотревшая в левый глаз пациентки; правый глаз был прикрыт повязкой, которую я наложил на голову, после того как зашил скальп.

Я принялся разглядывать черный зрачок. Пришлось наклониться пониже — я едва не задел носом лицо пациентки, так как в спешке забыл захватить с собой очки.

—Не думаю, — ответил я. — Слишком уж вам этого хочется, вот и показалось.

Я написал краткий отчет о проведенной операции, попросил Влада позвонить родственникам пациентки, после того как ее заберут из операционной, и поехал домой.

Спалось мне плохо. Я часто просыпался, словно отвергнутый любовник, который отчаянно надеется, что все будет хорошо. Я надеялся, что на рассвете позвонит Влад и сообщит, что пациентке стало лучше. Но телефон упорно молчал.

Придя утром на работу, я прямиком направился в отделение интенсивной терапии. Один из старших врачей стоял у кровати моей пациентки:

— Лучше ей не стало.

И он принялся сыпать техническими деталями о том, какими способами удалось решить метаболические проблемы пациентки. Он всегда казался мне несколько бессердечным.

—Вчера ночью никак не мог уснуть, — внезапно произнес он.

—Это не ваша вина.

—Знаю. Но было так гадко на душе.

У дверей палаты ждали родственники. Вдвоем мы подошли к ним, чтобы поговорить и подготовить к худшему. Я сказал, что кое-какая надежда еще есть. Пациентка может выжить — но точно так же может и умереть.

— Возможно, перед операцией она перенесла тяжелейший инсульт. Пока еще рано делать выводы.

Я объяснил, что если действительно случился инсульт, то увидеть его последствия можно только на снимке, сделанном на следующий день. Поэтому я пообещал, что чуть позже сегодня же мы сделаем пациентке

томограмму.

Вечером я вернулся в больницу и изучил томограмму на экране компьютера. Мозг был весь в темных пятнах — явное свидетельство непоправимого повреждения. Очевидно, когда женщину пытались вывести из диабетической комы, ее мозг опух так сильно, что развился обширный инсульт. Мы опоздали с операцией. Я направился в отделение интенсивной терапии, где в переговорной комнате сидели родственники пациентки. Не отводя глаз, они смотрели на меня, пока я сообщал, что надежда потеряна. Я признался, что смерти можно было избежать, если бы при поступлении ей сделали анализ на уровень сахара в крови. Я пообещал, что будет организовано расследование и что я буду держать их в курсе дела.

Пока я говорил, мне хотелось изо всей мочи закричать: не я виноват в том, что при поступлении у пациентки не проверили уровень сахара, что никто из младших врачей не удосужился сделать это, а анестезиолог даже не догадывалась об этом. Не я виноват в том, что пациентов доставляют в больницу в крайней спешке и мы не успеваем все проверить как следует.

Я подумал о целой армии менеджеров, которые управляют больницей, и о стоящих над ними политиках: все они виноваты не меньше меня, но сегодня ночью они будут сладко спать в своих постелях, возможно, видя сны об установленных правительством целевых показателях или о выходных в загородном отеле, и никому из них не придется общаться ни с пациентами, ни с их родственниками.

Почему я должен брать на себя ответственность за всю больницу, если мое мнение по поводу управления этой больницей никоим образом не учитывается? Почему я должен за всех извиняться? Есть ли моя вина в том, что наш корабль идет ко дну? Конечно, я не стал делиться этими мыслями с родственниками пациентки, а вместо этого сказал, как глубоко я сожалею о том, что она умрет, и о том, что мне не удалось ее спасти. Они слушали меня в тишине, с трудом сдерживая слезы.

— Спасибо, доктор, — под конец сказал один из них, но я покинул тесную переговорную, чувствуя себя препаршиво.

На следующий день прибор искусственной вентиляции легких отключили.

Я посоветовал родственникам подать на больницу в суд: они наверняка выиграли бы дело, но они отказались. Возможно, из-за того что я извинился перед ними.

* * *

Как бы мне хотелось, чтобы представители власти, регламентирующие работу врачей в Великобритании, поняли, насколько тяжело нам приносить извинения. Пока они этого явно не осознают.

Генеральный медицинский совет недавно выпустил документ, обязывающий врачей сообщать пациентам о любой совершенной ошибке и в устной, и в письменной форме. Эта обязанность ложится на плечи старшего врача, ответственного за пациента. Помимо прочего, врач должен извиниться перед ним, независимо от того, кто совершил ошибку.

Далее в документе уточняется: «Чтобы извинение было убедительным, оно должно быть искренним», словно чиновники не догадываются, что принудительное извинение не может быть искренним. Вопрос о том, как разрешить это противоречие, нигде не обсуждался. Разрешить его, разумеется, можно, когда старшие врачи вроде меня чувствуют, что им доверяют, их уважают и к ним прислушиваются, когда их не заставляют делать бессмысленные вещи (например, просить пациентов заполнить опросник о том, как врач вел себя с ними) и когда в их распоряжении есть все необходимые ресурсы для эффективного выполнения своей работы.

В одном я согласен с текстом документа: да, необходимо приносить извинения, причем искренние. Но я вынужден с грустью и яростью наблюдать за постепенным профессиональным и моральным упадком среди английских врачей. Правительство, как всегда руководствуясь заголовками свежих таблоидов, организовало постоянно усложняющуюся систему бюрократического регулирования, в основе которой лежит недоверие к медикам и медицинским учреждениям. Конечно, врачей нужно контролировать — однако доверять им тоже необходимо. Найти золотую середину чрезвычайно сложно, и британское правительство с треском провалило эту задачу.