24. Туберкулез цнс. Патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения. Особенности течения. Зависимость исхода от своевременности диагностики и лечения.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ – ЭТО ТУБЕРКУЛЕЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МЯГКИХ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО (МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ) И СПИННОГО МОЗГА (СПИНАЛЬНАЯ ФОРМА МЕНИНГИТА).

Группы риска по заболеванию туберкулезным менингитом:

1. Непривитые БЦЖ дети раннего возраста, из семейного контакта, из асоциальных семей.

2. У детей как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ),

3. Взрослые, ведущие асоциальный образ жизни.

4. Мигранты.

5. Больные с прогрессирующими формами легочного и внелегочного туберкулеза.

Клиническая картина туберкулезного менингита:

1. Развивается постепенно.

2. Продромальный период (1 – 3 неделя): недомогание, вялость, непостоянная, несильная головная боль, периодические подъемы температуры до субфебрильной, ухудшение настроения, уменьшение интереса к окружающему миру.

3. 7 – 10 день болезни: вялость, повышение температуры, снижение аппетита, головная боль более постоянная.

3. 10 – 15 день болезни: интенсивна головная боль, рвота, усиливается вялость, повышается возбудимость, появляется беспокойство, анорексия, запоры. Больные быстро худеют, температура 38,0 – 39,0ºC, появляются менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы повышены, появляются патологические рефлексы и расстройства черепно-мозговой иннервации, парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, вегетососудистые расстройства (красный стойкий дермаграфизм, брадикардия, аритмия, гиперстензия, светобоязнь). Глазное дно: застойные диски зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сетчатке.

4. Менингеальный синдром проявляется головной болью, гидроцефалией и контрактурами мышц вследствие раздражения нервных корешков.

Признаки контрактур:

• ригидность затылочных мышц (невозможно нагнуть вперед запрокинутую назад голову);

• симптом Кернига (у лежащего на спине больного невозможно разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном суставе);

• симптом Брудзинского (сгибание головы вызывает сгибание рук);

• втяжение мышц живота;

• опистотонус (положение больного на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами).

5. 15 – 21 день болезни (если лечение не начато и болезнь прогрессирует): температура 39,0 – 40,0ºC, становятся резко выраженными головная боль и менингеальные симптомы (вынужденная поза и децеребральная ригидность), сознание затемнено или отсутствует. Расстройства черепно-мозговой иннервации усиливаются, появляются очаговые симптомы (парезы, параличи конечностей, гиперкинезы, автоматические движения, судороги), усиливаются трофические и вегетативные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, пятна Труссо, кахексия).

6. Через 3 – 5 недель: адинамия, безразличие к окружающему, спутанность сознания, сопорозное состояние, кома. Наиболее тяжелыми в прогностическом отношении являются поражения IX – XII пар черепных нервов с нарушениями глотания, речи и угрозой смерти от паралича дыхательного центра. Температура 41, 0 – 42,0ºC или ниже 35,0ºC. Пульс 160 – 200 ударов в минуту, дыхание аритмичное, типа дыхания Чейна-Стокса, затем паралич дыхательных и сосудодвигательных центров и смерть.

Клиническая картина очаговых поражений головного мозга:

• Развивается гемипарез, гемиплегия.

• Поражение диэнцефальной области сопровождается вегетососудистыми нарушениями в виде вазомоторных реакций, красного стойкого дермографизма, спонтанно возникающих красных пятен на коже, брадикардии, тахикардии, лабильности артериального давления, нарушений сна.

Диагностика. СОСТАВ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ (СПИННОМОЗГОВОЙ) ЖИДКОСТИ (СМЖ):

1 неделя: повышено давление, жидкость прозрачная, бесцветна, повышен уровень белка до 0,5 – 0, 6 г/л, глобулиновые реакции слабоположительные, сетка фибрина выпадает не всегда, плеоцитоз лимфоцитарный 100 – 150 клеток в 1 мл, количество сахара или хлоридов нормальное (норма сахара 2,2 – 3,8 ммоль/л и хлоридов 120 – 128 ммоль/л) или немного уменьшено, МБТ обнаруживают у 5 – 10 % больных.

2 неделя: при пункции СМЖ вытекает частыми каплями, повышено давление до 300 – 500 мм. вод. ст., жидкость становится опалесцирующей, повышен уровень белка до 1,0 – 2,0 г/л и выше, глобулиновые реакции резкоположительные, в течение суток выпадает нежная фибриновая пленка в виде сетки, плеоцитоз лимфоцитарно-нейтрофильный, реже нейтрофильно-лимфоцитарный, 200 – 700 клеток в 1 мл, уровень сахара снижен до 1,5 – 1,6 ммоль/л и хлоридов до 100 ммоль/л, МБТ обнаруживают у 10 – 20 % больных. Отмечаются положительные пробы Панди и Ноне-Апельта.

3 неделя: ксантохромия, желеобразная консистенция жидкости, снижен уровень сахара (иногда до 0 ммоль/л) и хлоридов, белково-клеточная диссоциация (уровень белка до 3,0 – 5,0 г/л и даже 300 г/л), при менее высоком нейтрофильно-лимфоцитарном или нейтрофильном плеоцитозе 2000 – 15000 клеток в 1 мл.

Клинические формы туберкулезного поражения мозговых оболочек:

1. БАЗАЛЬНЫЙ (БАЗИЛЯРНЫЙ) ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ:

локализуется на оболочках основания мозга. Состав СМЖ – 1 неделя заболевания. Течение болезни гладкое, без обострений, исход – полное выздоровление. Улучшение состояние через 3 – 4 недели, исчезновение менингеальных симптомов через 2 – 3 месяца, санация СМЖ через 4 – 5 месяцев. Курс лечения 10 – 12 месяцев.

2. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ:

локализуется на оболочках основания мозга, распространяется на его вещество и сосуды. Состав СМЖ – 2 неделя заболевания. Течение болезни тяжелое, затяжное с обострениями, исход – выздоровление с осложнениями. Улучшение состояние и исчезновение менингеальных симптомов через 2 – 3 месяца, санация СМЖ через 5 – 6 месяцев. Курс лечения 12 – 14 месяцев.

3. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНЫЙ ЛЕПТОПАХИМЕНИНГИТ (ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ):

локализуется на оболочках основания мозга, оболочках продолговатого и спинного мозга. Состав СМЖ – 3 неделя заболевания, нексантохромна. Течение болезни менее тяжелое, чем менингоэнцефалит. Исход – выздоровление чаще без осложнений. Курс лечения 12 – 15 месяцев с применением кортикостероидных гормонов внутрь, а иногда и эндолюмбально.

• ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ:

1. Туберкулезом мозговых оболочек болеют дети преимущественно до 5 лет.

2. Начальные симптомы: снижение аппетита, нарастающая сонливость, адинамия.

3. В первые дни болезни:

• появляются судороги;

• расстройство сознания;

• очаговые симптомы поражения ЦНС в виде нарушений функций черепных нервов, парезов или параличей конечностей;

• менингеальные симптомы могут быть выражены слабо;

• брадикардия отсутствует;

• стул учащается до 4 – 5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой (2 – 4 раза) напоминает диспепсию;

• отсутствует эксикоз, большой родничок напряжен, выбухает;

• быстро развивается гидроцефалия;

• иногда клиническая картина туберкулезного менингита у грудного ребенка настолько стерта, что ничего другого, кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии, заметить не удается; решающее значение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка;

• если диагноз своевременно не поставлен, болезнь прогрессирует и через 2, максимум 3 недели приводит к смерти;

• из менингеальных симптомов у детей раннего возраста характерен симптом «подвешивания» (Лесажа): поднятый за подмышки ребенок подтягивает ноги к животу, сохраняя их в согнутом положении, и симптом «треножника» своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц;

4. во втором периоде заболевания появляются и нарастают менингеальные симптомы, признаки поражения черепных нервов (чаще III и VI пар);

5. у детей старшего возраста туберкулезный менингит протекает так же, как и у взрослых;

6. прогноз у ребенка в возрасте до 3 лет хуже по сравнению с более старшим возрастом;

7. при своевременном (до 7 – 10-го дня, еще в период экссудативной фазы воспаления) длительном комплексном лечении прогноз благоприятен более чем в 90% случаев;

8. туберкулемы мозга у детей в большинстве случаев остаются очень небольшими и не вызывают повышения внутричерепного давления, но могут обусловить характерную локальную симптоматику с признаками объемного поражения.

• ВАЖНО УЧЕСТЬ СЛЕДУЮЩЕЕ:

1. Анамнез (сведения о контакте с больными туберкулезом).

2. Характер туберкулиновых проб, сроки ревакцинации ( учитывая, что при тяжелом состоянии ребенка могут быть отрицательными).

3. Клинические проявления (характер начала и развития менингита, состояние сознания, выраженность менингеальных симптомов).

4. Данные рентгенологических исследований грудной клетки: выявление активного туберкулеза или остаточных изменений перенесенного туберкулеза.

5. Люмбальная пункция с исследованием ликвора является решающим моментом при выяснении этиологии менингита.

6. Исследование глазного дна: выявление туберкулезных бугорков на сетчатке, застойные диски зрительных нервов.

7. Бактериологическое исследование ликвора: обнаружение МБТ.

8. С помощью ИФА выявляют ПТАТ ( у 90 % б-х).

9. Реакция на туберкулин в начале заболевания часто бывает сниженной, а при прогрессировании ТБ становится отрицательной (туберкулезная анергия).

10. При КТ или МРТ головного мозга отмечают расширение желудочков (гидроцефалию).

Особенности течения туберкулезного менингита в современных эпидемиологических условиях:

1. Более часто встречающееся острое начало заболевания и его менее тяжелое течение во всех возрастных группах, что проявляется уменьшением частоты менингоэнцефалической и увеличением частоты базилярной форм.

2. Увеличилась продолжительность жизни больных до и после начала лечения при поздней диагностике заболевания в случаях его неблагоприятного исхода.

3. Реже встречается волнообразное и затяжное течение болезни.

4. Отсутствуют рецидивы после лечения.

5. Более ранние сроки выздоровления и более благоприятные исходы заболевания при лечении.

6. Менее выражены осложнения.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

1. Гемипарез.

2. Гидроцефалия.

3. Снижение интеллекта и зрения.

4. Параличи конечностей.

5. Эпилепсия.

6. Развитие полного ликворного блока.

7. Образование кальцинатов в веществе головного мозга.

8. Развитие несахарного диабета.

Принципы лечения туберкулеза мозговых оболочек, комбинация препаратов, длительность их приема аналогичны таковым для взрослых больных, за исключением расчета суточной дозы препаратов на 1 кг массы тела ребенка. Адекватной следует считать дозу изониазида 30 мг/кг в сутки. Чем младше ребенок, тем выше должна быть доза. назначают строгий постельный режим на 1,5 – 2 месяца; через 3 – 4 месяца разрешают передвижение по палате.

Реконвалесцентам в первые 2 – 3 года проводят противорецидивные курсы по 2 месяца весной и осенью в условиях специализированного санатория.

Зависимость исхода от своевременности диагностики и лечения.

Лечение начато:

до 10 дня - выздоровление с малыми остаточными изменениями

11-14 день - выздоровление с большими остаточными изменениями (снижение остроты зрения, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушение психики и умственной деятельности и др.)

после 14 дня - неблагоприятный исход