Лекции / 09 семестр / 18. Лекция 18_Сепсис
.pdf
Лейкоцитоз >12х109/л
Лейкопения <4х109/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Повышение С-реактивного белка, интерлейкинов 1, 6, 8, 10 и TNF в крови
Повышение прокальцитонина, пресепсина в крови
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии органной дисфункции
1.Острая олигурия <0,5мл/кг/час
2.Повышение креатинина более 44 мкмоль/л
3.Тромбоцитопения<100х109/л
4.Гипербилирубинемия >70ммоль/л
5.Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
1.Гиперлактатемия >2 ммоль/л
2.Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА
ССВР - системная реакция организма на |
Наличие 2 и более признаков СВР без |
|
признаков органной дисфункции или |
||
воздействие различных раздражителей |
||
микробной диссеминации из первичного |
||
(локальная инфекция, травма, операция) |
||
очага |
||
|
||
|
|
|
Сепсис – СВР синдром инфекционной |
Наличие очага инфекции + СВР + признаки |
|
органной дисфункции (2 балла и более по |
||
природы + остро возникшие признаки |
||
шкале SOFA) |
||
повреждения собственных тканей |
||
|
||
|
|
|
|
Сепсис + тканевая и органная гипоперфузия, |
|
Септический шок |
гиперлактатемия более 2 ммоль/л, |
|
артериальная гипотония, не поддающаяся |
||
|
||
|
коррекции инфузией |
|
|
|
|
Синдром полиорганной |
Дисфункция 2-х и более систем органов |
|
недостаточности |
||
|
||
|
АД гипотония, несмотря на адекватную |
|
Рефрактерный септический шок |
инфузию, применение инотропной и |
|
|
вазопрессорной поддержки |
|
|
|
Основные направления:
1.Хирургическая санация очага инфекции
2.Антимикробная терапия
3.Патогенетическая (интенсивная) терапия
Программу стартовой эмпирической терапии определяют факторы:
локализация инфекции
данные о чувствительности возбудителя к АМП
тяжесть состояния пациента
место возникновения (внебольничные условия или стационар)
состояние иммунного статуса
аллергоанамнез
функция почек
•Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок
•В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов)
•Оптимально использовать оригинальный препарат
•Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции
•Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациентов, а начатая через 36 ч. антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость
Комбинация антимикробных препаратов (АМП)
Деэскалационная терапия
Замена АМП с учетом микробиологического исследования при клинической неэффективности в течение 72 ч.
АМП вводят в/в в максимальных дозах
Курс АБТ не менее 10-14 дней
Отмена АМП через 4-7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции
Предполагаемый источник сепсиса
Неизвестный источник
Внебольничные инфекции без нейтропении
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Препараты
Цефалоспорины 3-4 поколения+ метронидазол Карбапенемы Фторхинолоны + метронидазол
Цефазолин (оксациллин) + Аминогликозиды 2-3 + метронидазол
Моксифлоксацин
Цефалоспорины 3 Фторхинолоны Цеф 3 + метронидазол Цеф 3 + АГ
Нозокомиальные |
• |
Цеф 3-4 + метронидазол |
инфекции без |
• |
Ингибиторзащищенные пенициллины + АГ 2-3 |
нейтропении |
• |
Цефоперазон/сульбактам |
|
||
|
• |
Карбапенемы |
|
|
|
Предполагаемый источник сепсиса
Нозокомиальные |
• |
инфекции с нейтропенией |
• |
|
|
(нейтрофилов менее 1,0*109/л) |
• |
Инфекции у пациентов с •
в/в катетерами и
имплантированными |
• |
|
|
протезами |
• |
|
Препараты
Карбапенемы+ АГ 2-3 Цеф 3 + АГ 2-3
Тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам + АГ 2-3
Ванкомицин + рифампицин Линезолид
Все вышеперечисленное + флюконазол
Гемодинамическая поддержка: инфузионная терапия
(кристаллоиды, коллоиды). Норадреналин, допамин, добутамин (вазопрессоры, инотропы)
Респираторная поддержка: кислородотерапия, ИВЛ
Кортикостероиды: гидрокортизон - 200 мг при рефрактерном
шоке
Профилактика тромбоза глубоких вен: препараты
низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан, фрагмин)
Профилактика образования стресс-язв ЖКТ –
ингибиторы протонной помпы: омепразол
Заместительная почечная терапия при ОПН:
гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмафильтрация, ЛПС-сорбция
Нутритивная поддержка: энтеральное, парентеральное
питание – 2000 ккал в сутки