4 курс / Оториноларингология / Лекция Внутричерепные осложнения 22.04.ppt

▪Вторым важнейшим компонентом этиотропного лечения менингита является рациональная антибиотикотерапия. Пути введения антибиотиков различны – в/мышечный, в/венный, интракаротидный, эндолюмбальный. Выбор пути введения определяется тяжестью состояния больного. При эндолюмбальном пути введения возможно быстрое ограничение воспалительного очага в мозге с образованием спаек и последующим рецидивом менингита. Поэтому эндолюмбально антибиотики вводят только при молниеносной форме менингита, когда клиническая картина менингита разворачивается в течение нескольких часов или при агональном состоянии больного, то есть по жизненным показаниям. В остальных случаях следует предпочесть в/веннное или в/мышечное введение препаратов.

▪Что касается характера антибактериальных препаратов, то во-первых, необходимо иметь в виду, что при менингите проницаемость гематоэнцефалического барьера возрастает в 5-6 раз, однако, следует отдавать предпочтение тем антибиотикам, которые в норме проникают через ГЭБ, во-вторых , до определения характера микро-флоры и её чувствительности к антибиотикам, учитывая, что чаще всего причиной менингиты является стафилококк, необходимо применят или защищённые пенициллины, или антибиотики, устойчивые к действию β-лактамазы.

▪Длительность антибактериальной терапии определяется не по клинической симптоматике, которая при адекватном лечении быстро регрессирует, а по ликворологическим показателям – антибиотики следует отменить только при снижении плеоцитоза до 30-10 клеток, причём до этого времени нежелательно снижать суточную дозу препарата.

▪Наряду с этиотропным необходимо проводить патогенетическое лечение – дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическую терапию, направленные на стабилизацию общего состояния больного, нормализацию деятельности всех органов и систем.

Отогенные абсцессы мозга.

▪Абсцесс мозга представляет собой объёмный процесс в полости черепа, обусловленный гнойным воспалением ткани мозга. Абсцессы мозга ушного происхождения встречаются чаще абсцессов любой другой этиологии. Наиболее часто абсцесс локализуется в височной доле головного мозга, реже в мозжечке. Абсцессы другой локализации встречаются ещё реже. При височной локализации абсцесса наиболее часто инфекция проникает в вещество мозга контактным путём – через крышу барабанной полости или скуловые клетки сосцевидного отростка (верхнюю стенку наружного слухового прохода).

▪На втором месте – преформированные пути – дигисценции крыши полостей среднего уха и fissura petrosqamosa, на третьем месте – сосудистый путь через вены крыши барабанной полости и через венозные синусы при их тромбофлебите. Для абсцесса мозжечка наибольшее значение имеют преформированные пути (через лабиринт) на втором месте – сосудистый путь (через венозные синусы) на третьем – контактный через заднюю стенку пещеры и пирамиду височной кости.

▪Внедрение инфекции сначала вызывает очаговый энцефалит, затем – расплавление мозговой ткани. Этот участок ограничивается соединительной тканью – формируется абсцесс. Для формирования плотной капсулы необходим срок от 3 до 6 недель. Иногда этот срок сокращается до недели или растягивается до 2-3 месяцев. Капсула состоит из 3 слоёв – пиогенного, фиброзного и перифокально воспалённой мозговой ткани. Однако нередко капсула отсутствует и абсцесс окружён воспалительно размягчённым веществом мозга.

Классификация абсцессов мозга по стадиям

▪1. Энцефалитическая – 1-2 недели.

▪2. Латентный период – 2-6 недель.

▪3. Явная (неврологическая) – 2 недели.

▪4. Терминальная – несколько дней

▪Первая стадия – начальная (энцефалитическая). Длится обычно 1-2 недели и характеризуется неспецифической симптоматикой с преобладанием симптомов острого или обострения хронического отита

– усилением боли в ухе с иррадиацией в голову, вялостью, субфебрилитетом, иногда – тошнотой и рвотой.

▪После начальной стадии наступает длительный латентный период формирования абсцесса. Он продолжается от 2 до 6 недель, беден симптомами, что обусловлено включением сложных адаптационнокомпенсаторных механизмов. Наблюдаются вялость, недомогание, отсутствие аппетита, периодически возникающая головная боль. Температура может быть нормальной, также как и формула крови.

▪Явная (неврологическая) стадия следует за латентной и продолжается в среднем 2 недели. Симптоматика её весьма разнообразна, поэтому рационально разделить симптомы этой стадии на 4 группы.

▪Первая группа – симптомы, свойственные нагноительным процессам вообще – симптомы интоксикации, повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, изменения в гемограмме, воспалительного характера.

▪Вторая группа – общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, изменения на глазном дне, непосредственно связаны с ликвородинамическими нарушениями и повышением внутричерепного давления. Головная боль в начальных стадиях зависит от локализации абсцесса – при абсцессе височной до-ли она чаще определяется в лобно-височной области, а при абсцессе мозжечка – в затылочной. С нарастанием внутричерепной гипертензии головная боль становится постоянной, диффузной, крайне мучительной для больного. Характерным симптомом абсцесса мозга является брадикардия, иногда достигающая значительной степени (до 45 ударов в минуту). Она объясняется влиянием ликворной гипертензии на продолговатый мозг, а также токсическим влиянием абсцесса на ядра блуждающего нерва. При этом важным является не столько сама брадикардия, сколько соотношение пульса и температуры тела. При воспалительных процессах любой локализации пульс учащается в среднем на 10 ударов в минуту на каждый градус. При абсцессе мозга это соотношение нарушается – повышение температуры сопровождается не тахи-, а брадикардией. Изменения на глазном дне связаны с повышением внутри-черепного давления и венозным застоем в полости черепа Застойный диск зри-тельного нерва встречается более чем у 50% больных, причём выражен он больше на стороне поражения. Эти изменения регрессируют медленно и исчезают значительно позднее неврологических симптомов. Менингеальный синдром встречается у большинства больных, однако выраженность его различна.

▪Третья группа – симптомы нарушения проводниковых систем и подкорковых ядер связана с отдалённым действием на них абсцесса. Сюда относятся двигательные нарушения и пирамидные симптомы – гемипарезы и гемипараличи на противопо-ложной абсцессу височной доли стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, парез глазодвигательного нерва, судорожные приступы, пирамидные симптомы (Бабинского, Оппенгейма и т.д.) Наличие этих симптомов свидетельствует не о локализации абсцесса в двигательной зоне, а о выраженном перфокальном отёке и отдалённом действии абсцесса.

▪Четвёртая группа – гнёздные или очаговые симптомы – они являются основой клинической диагностики абсцесса мозга.

▪Для абсцесса височной доли основными очаговыми симптомами являются афазия и гемианопсия. При поражении доминантного полушария (левого у правшей) на первый план выступают афатические нарушения. Наиболее часто (60%) наблюдается амнестическая афазия

– нарушение предметной памяти, потеря способности называть предметы своими именами. Вместо того, чтобы назвать предмет, больной описывает его назначение. При подсказке первого слога больной «вспоминает» название предмета. Сенсорная афазия – больной не понимает обращённой к нему речи. Речь больного становится непонятной, превращается в бессмысленный набор слов «словесную окрошку». При поражении центра Вернике в височной доле боль-ной «разучивается» писать и читать – возникают алексия и аграфия. Моторная афазия – больной понимает речь, обращённую к нему, но не может говорить, несмотря на то, что у него сохранён аппарат голосообразования, он утрачивает «память приёмов произношения». Семантическая афазия – возникают затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно таких, которые выражают пространственные отношения. Больные затрудняются в понимании инструкций типа «нарисовать точку на кружком или кружок над точкой», грамматических структур, отражающих сравнительные отношения (больше-меньше, старше-младше), а также временные (перед, после). Монофазия – больной называет предметы и действия одним словом.