4 курс / Оториноларингология / Лекция Внутричерепные осложнения 22.04.ppt

▪Симптомы Брудзинского – верхний – во время сгибания головы происходит самопроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и подтягивание бёдер к передней брюшной стенке. Нижний – разгибание в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах (симптом Кернига) сопровождается одновременным сгибанием в коленном и тазобедренном су-ставах другой ноги. Средний – сгибание ног в тазобедренных суставах при надавливании на лобок.

▪Дополнительные симптомы – симптом Галена – при сдавлении четырёх-главой мышцы бедра одной ноги, происходит сгибание другой ноги, симптом вставания – при наклоне головы происходит поднимание плеч от постели, скуловой симптом Бехтерева боль внутри головы или блефароспазм при поколачивании мо-лоточком по скуловой дуге. У маленьких детей определяют симптом подвешивания – при поднимании ребенка подмышки возникает сгибание в коленных и тазобедренных суставах.

▪Нередко при менингите определяются пирамидные знаки (Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Гордона). Они обусловлены поражением проводниковой системы, связывающей двигательные центры коры большого мозга с двигательными клетками передних рогов спинного мозга. Наличие этих симптомов свидетельствует о присоединении энцефалита.

▪В периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз более 20-25 · 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофилы до 50%) вплоть до юных, ускорение СОЭ до 30-60 мм/час. Плохим прогностическим признаком является лимфопения.

Нормальные характеристики ликвора

▪1.Прозрачность – полная, безцветный

▪2.Давление – 100-200 мм.вод.ст. или 60 капель в мин. в положении лёжа на боку

▪3. Количество клеток – 0-5/мл. 100% - лимфоциты

▪4. Белок – 0,3 г/л, альбумины/глобулины – 1/1

▪5. Глюкоза – 2,5-4,2 ммоль/л

▪6. Хлориды – 118-132 ммоль/л.

▪ Изменения в ликворе являются основой лабораторной диагностики менингита.

▪Ликвор извлекают с помощью спинномозговой пункции в поясничном отделе.. Прежде всего, оценивают прозрачность ликвора и его давление. В норме ликвор совершенно прозрачен. Его помутнение или жёлто-зелёная окраска – ксантохромия свидетельствуют о патологическом состоянии. Давление ликвора – 100-200 мм.вод.ст. в положении лёжа, что соответствует скорости вытекания через стандартную иглу – 60 капель в минуту. Для менингита характерно повышение давления, степень которого зависит от тяжести процесса.

Цитологическое исследование

▪В норме в ликворе содержится от 0 до 5 клеток в 1 мм3, 5-10 клеток свидетельствуют о функциональных сдвигах в ЦНС, более 10 клеток – патологические изменения в ЦНС. Возрастание количества клеток в ликворе носит название «плеоцитоз». В норме в ликворе содержатся лимфоциты.

▪При отогенном менингите плеоцитоз очень высокий – количество клеток не поддаётся подсчёту, жидкость может представлять собой гнойный экссудат. В начале заболевания преобладают нейтрофилы, затем – мононуклеары.

Содержание белка и его качественный состав.

▪В норме содержание белка составляет 0,33 ‰, 150-450 мг/л, 0,33 г/л. В норме соотношение альбуминов и глобулинов в ликворе составляют 1:1, при воспалительных (экссудативных ) изменениях количество глобулинов возрастает. Для определения содержания глобулинов используются осадочные реакции – НоннеАппельта (с насыщенным раствором сульфата аммония) и Панди (с 10-12% раствором карболовой кислоты). Первая реакция оценивается в «+» (в норме – отрицательная), вторая – по степени помутнения ликвора с реактивом. Сахар в ликворе составляет в норме 2,5-4,2 ммоль/л, то есть 50-60% по отношению к сахару крови, хлориды – 118 –132 ммоль/л.

▪Количество белка соответствует плеоцитозу и нарастает значительно, иногда в 10 и более раз. Нарастание происходит за счёт всех фракций, резко положительны осадочные реакции. Патогномоничным для менингитов является резкое снижение сахара и хлоридов. Содержание сахара падает вплоть до его исчезновения, его появление или нарастание является благоприятным прогностическим признаком. Количество хлоридов снижается не резко, что служит для дифференциальной диагностики с туберкулёзным менингитом.

Дифференциальная диагностика отогенного гнойного менингита

проводится с цереброспинальным и туберкулёзным менингитами. При дифференциальной диагностике с цереброспинальным менингитом следует опираться на следующие признаки – цереброспинальному менингиту предшествует острый ринофарингит

–именно таким путём менингококк проникает в организм, отогенному

–острый средний отит или обострение хронического, При цереброспинальном менингите часто наблюдается менингококцемия с характерными геморрагическими высыпаниями на коже, чего не бывает при отогенном менингите, при посеве мазков из носоглотки и ликвора (до начала антибиотикотерапии) определяется менингококк Вексельбаума, а при отогенном менингите – банальная кокковая флора. Туберкулёзный менингит, как правило, сопровождает туберкулёз лёгких, является хроническим (симптоматика нарастает в течение недели и более), базальным (поражаются в раннем периоде заболевания глазодвигательный, отводящий, лицевой, зрительный нервы, что приводит к парезам глазодвигательных и мимических мышц – касоглазию, птозу, амимии, зрительным расстройствам.

▪Ликвор при туберкулезном менингите прозрачен (серозный менингит), давление значительно повышено, количество клеток – 50-100, из них 80% - лимфоциты. Содержание сахара и хлоридов снижено, причём хлоридов – более значительно чем при гнойном менингите. Количество белка резко возрастает, всегда положительны осадочные пробы, особенно Панди. Наиболее крупнодисперсные фракции глобулинов оседают при кон-такте с воздухом – в 75% случаев в пробирке с ликвором через 24-48 часов выпадает нежная фибриновая плёнка в виде сетки. Окончательный диагноз туберкулёзного менингита ставится после посева ликвора.

Принципы лечения отогенного гнойного менингита

▪Лечение включает хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию, однако, поскольку менингит является осложнением воспалительного процесса в ухе, хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно раньше для прекращения постоянного поступления микрофлоры из очага воспаления к оболочкам мозга. При этом тяжесть состояния больного не является противопоказанием к операции, а, наоборот, требует ускорения вмешательства. При остром гнойном среднем отите проводят расширенную антромастоидотомию, при хроническом отите – расширенную общеполостную операцию. Смысл термина «расширенная» заключатся в том, что в огромном большинстве случаев менингиту предшествуют воспалительные изменения в костных стенках среднего уха – острый или хронический остеомиелит, через которые микрофлора и проникает к оболочкам мозга; эти изменённые участки кости должны быть удалены, при этом обязательно обнажается твёрдая мозговая оболочка средней или задней черепных ямок вплоть до здоровой кости.