Клинические рекомендации 2023 / УП Склеродермии у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России)

Т.А.Шуматова, Э.Ю.Катенкова, С.Н.Шишацкая, А. Ни, Л.А.Григорян

Склеродермии у детей.

Учебное пособие

Владивосток 2015

1

кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Щербак В.А., доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Склеродермии у детей / Шуматова Т.А., Катенкова Э.Ю., Шишацкая С.Н., , Ни

А., Григорян Л.А.: учебное пособие–Владивосток, 2015 - 120 с.

Динамическое развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологических методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Учебное пособие создано с целью обеспечения современной и обобщающей информации о склеродермиях у детей с указанием современных представлений об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечении этих заболеваний.

Учебное пособие предназначено для подготовки клинических интернов и ординаторов, врачей в системе последипломного образования по специальностям «Внутренние болезни»; «Педиатрия».

Издаётся впервые.

Рекомендовано в печать РИСО ТГМУ

Содержание

2

Список сокращений

3

АЗ – аутоиммунные заболевания

Аг – антиген

ССД – системная склеродермия

АНЦА – антицентромерные антитела

КФК – креатинфосфокиназа

ЭМГ – электромиография

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

АНФ – антинуклеарный фактор

РФ – ревматоидный фактор

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Введение

4

Современный и точный диагноз - основа всех дальнейших действий врача. Теории и практике врачебного диагноза в литературе посвящено немало работ, в которых показаны основные этапы диагностики:

-сбор данных о признаках болезни и оценка их диагностического значения;

-дифференциация заболеваний в группах, имеющих сходство по группам;

-логическое и статистическое обоснование достоверности диагноза.

Впоследние десятилетия особое внимание уделяется необходимости детализации диагноза с указанием тяжести и клинической формы заболевания и степени активности процесса, поскольку такой детализации требуют современные методики лечения.

Пациент с какими-либо изменениями на коже оказывается на приеме у дерматолога. И, часто, дерматолог не может поставить окончательный нозологический диагноз при первоначальном обследовании больного.

Поражения кожи объединятся в три группы:

1.специфические болезни кожи, полностью относящиеся к компетенции врача-дерматолога в соответствии с профилем специальности;

2.полиорганные синдромы с одинаковым участием кожи и других органов,

поражение которых связаны с этиологией, что требует участия ряда смежных смежных специалистов разных профилей;

3.вторичные изменения кожи, называемые дермодромами, окончательная диагностическая и нозологическая интерпретация которых осуществляется другим врачом – специалистом по основному заболеванию.

Полиорганные синдромы и вторичные изменения кожи часто встречаются в

практике врачей терапевтов и врачей педиатров (очаги склеродермии,

5

дерматомиозит, различные проявления васкулитов и т.п.). Что, в последствии,

приводит пациентов к врачу-ревматологу.

В целом, на пути к правильному диагнозу пациенты проходят как минимум три звена дифференциально-диагностического поиска, прежде, чем получить адекватную терапию.

РАЗДЕЛ 1. Имунный ответ при аутоиммунных заболеваниях.

6

Аутоиммунные заболевания (АЗ) до сих пор представляют собой наименее решенную проблему клинической медицины. Это связано с недостаточностью знаний об этиологии и патогенезе данной группы заболеваний, что не позволяет разработать специфической этиопатогенетической терапии. АЗ–

группа болезней, в основе которых лежит развитие иммунных реакций,

направленных против собственных антигенов организма. Центральную роль в развитии АЗ играет нарушение толерантности, т.е. «безразличия» иммунной системы к собственным Аг организма. Выделяют толерантность центральную и периферическую.

Центральная толерантность. Механизм центральной толерантности является Аг-специфическим и основан на отрицательном отборе аутореактивных Т- и В-

лимфоцитов в центральных органах иммунной системы, т.е. в тимусе и костном мозге соответственно. Многие Аг организма экспрессируются в тимусе в комплексе с молекулами MHC(главного комплекса гистосовместимости). В

процессе развития клоны незрелых Т-клеток, у которых рецепторы обладают сродством к собственным Аг, уничтожаются. Этот процесс называется

клональной делецией. То же происходит и с аутореактивными В-лимфоцитами.

Тем не менее, в норме в организме обнаруживается аутореактивные лимфоциты.

Периферическая толерантность. Толерантность на уровне периферических органов иммуногенеза (миндалины, лимфатические узлы) и тканей является Аг-

неспецифической и обеспечивается следующими путями:

а) Клональная инактивация зрелых Т-клеток:если Т-лимфоцит распознал Аг, но не получил костимуляторных сигналов от Аг-презентирующей клетки,

например, от дендритной клетки, то он инактивируется, т.е. переходит в состояние анергии. В норме аутореактивные Т-лимфоциты распознают аутоАг,

которые в большом количестве экспрессируются в тканях, но не получают

7

костимуляции и «обезвреживаются». Таким же образом В-лимфоцит без активации Т-хелперами также переходит в состояние анергии.

б) Супрессорный эффект Т-хелперов.Классическая модель баланса Т-

супрессоров и Т-хелперов была отвергнута несколько лет назад. Сейчас считается, что принципиальным является баланс между Т-хелперами 1 и 2

типов. Т-хелперы 2 типа подавляют функцию аутореактивных Т-хелперов 1

типа путем секреции ИЛ 10 и трансформирующего фактора роста β.

Патогенез

а) Нарушение механизма анергии Т-лимфоцитов. Если Аг-презентирующие клетки в тканях экспрессируют вместе с аутоАг и костимуляторные молекулы,

то аутореактивные Т-клетки не переходят в состояние анергии, а активируются.

б) Сдвиг баланса между Т-хелперами 1 и 2 типа в сторону Т-хелперов 1 типа.

в) Молекулярная мимикрия. Антигенные эпитопы некоторых инфекционных агентов схожи с аутоАг и иммунная реакция, направленная против этих возбудителей, может повредить и собственные ткани.

г) Поликлональная активация лимфоцитов. Некоторые сложные вещества,

например, компоненты бактериальной клеточной стенки, вирусов или паразитов, несущие множество антигенных эпитопов, могут стимулировать Аг-

неспецифическую иммунную реакцию, при которой среди большого количества активированных клонов лимфоцитов могут активироваться и аутореактивные клетки. Описано появление ауто-Ат, развитие ревматоидного артрита и системной красной волчанки после перенесенной вирусной,

бактериальной или паразитарной инфекции.

д) Повреждение гисто-гематических барьеров. Ранее считалось, что Аг

«забарьерных» органов «не знакомы» собственной иммунной системе

8

организма и при повреждении барьера вызывают выраженную иммунную реакцию. Современными высокочувствительными методами установлено, что большинство из этих Аг, например, тиреоглобулин, в небольших количествах присутствуют в крови и экспрессируются в тимусе, и, следовательно, «знакомы» иммунной системе. Однако распределение таких Аг как кристаллин хрусталика глаза и белки спермы действительно ограничено глазом и яичком соответственно и при травме этих органов возникает аутоиммунная реакция.

Эффекторные механизмы. В основе повреждения тканей при АЗ лежат реакции гиперчувствительности II, III, IV и V типов.

Таблица 1. Типы реакций гиперчувствительности при различных АЗ.

myasthenia gravis

При АЗ поражение может носить локализованный либо системный характер. В

первом случае воспаление ограничено преимущественно одним органом, во втором – распространяется на два и более органа. АЗ, при которых поражается преимущественно один орган, называют органоспецифическими. Если при АЗ вовлекается в патологический процесс два и более органа, то его относят к

органонеспецифическим (таб. 4). Хотя во многом это деление условно, оно широко применяется в клинической практике.

Таблица 2. Органоспецифические и органонеспецифические АЗ.