Клинические рекомендации 2023 / УП Склеродермии у детей

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями склеродермической группы. При большинстве из них отсутствуют поражение внутренних органов и синдрома Рейно.

Ограниченная склеродермия – локальное поражение кожи, при которой лабораторные показатели малоспецифичны.

Диффузный эозинофильный фасциит. Индурация тканей начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характерны поражения по типу «апельсиновой корки», сгибательные контрактуры, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия и повышение СОЭ. Изредка прослеживается связь с предшествующей физической нагрузкой или травмой. Возможно развитие апластической анемии. Отличие от ССД: лицо и пальцы кистей интактны, поражение внутренних органов не характерно.

Склередема Бушке – выраженная индурация в области лица и шеи,

плечевого пояса. Часто прослеживается связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Отличие от ССД: отсутствие синдрома Рейно,

иммунологической активности, поражения внутренних органов.

Мультифокальный фиброз. Основные локализации: ретроперитониальный,

интраперитониальный и медиастенальный фиброз; реже наблюдают очаги фиброза в легких, глазнице (псевдоопухоль глазницы), щитовидной железе

(тиреоидит Риделя) и др. К малым формам также относят келоид. Отличие от ССД: отсутствие синдрома Рейно, типичного кожного синдрома,

иммунологической активности.

Опухоль ассоциированная (паранеопластическая) склеродермия. Является вариантом паранеопластического синдрома. Характерны преимущественное развитие фиброза в периартикулярных тканях, контрактуры. Возможны

41

преобладание периферической симптоматики и резистентность к терапии.

Отличие от ССД: отсутствие синдрома Рейно, типичного кожного синдрома,

иммунологической активности.

Псевдосклеродермия – изменения кожи, наблюдаемые при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма:порфирия, фенилкетонурия,

амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда; диабетическая псевдосклеродермия, склеромикседема. Отличие от ССД: наличие признаков, характерных для врожденных или приобретенных нарушений метаболизма. отсутствие синдрома Рейно, отсутствие висцеральной патологии и иммунологических нарушений.

Формулировка диагноза.

1.Основной диагноз

2.Клиническая форма

3.Вариант течения

4.Форма поражения внутренних органов

3.4 Терапия

Цели: коррекция сосудистых нарушений и профилактика их осложнений;

замедление прогрессирования фиброза; профилактика и лечение поражений внутренних органов; улучшение качества жизни; увеличение продолжительности жизни.

В настоящее время есть несколько документов, регламентирующих оказание медицинской помощи больным склеродермией (приложение 1, приложение 2,

приложение 3).

Показания к госпитализации:

1. уточнение диагноза и подбор терапии

42

2.впервые выявленная системная склеродермия, особенно ранняя стадия диффузной формы

3.прогрессирующий синдром Рейно, рецидивирующие язвенные поражения кожи и гангрена пальцев кистей и стоп

4.прогрессирующее поражение лёгких (фиброзирующий альвеолит,

лёгочная гипертензия), сердца (неконтролируемая аритмия, сердечная недостаточность, эксудативный перикардит), ЖКТ 9атония желудка,

синдром мальабсорбции, псевдоилеус, кровотечение)

5.появление признаков склеродермического почечного криза

(злокачественная гипертония, нарушение функций почек)

6.выраженная анемия.

Специалистами ФГБНУ НИИ ревматологии имени В.А.Насоновой подготовлены рекомендации по фармакотерапии системной склеродермии

(приложение 4). Нормативнях документов по терапии «маленьких пациентов» с указанием уровня доказательности, нет.

Детям лечение начинается с применения витаминов А, Е, С,

способствующих нормализации состояния соединительной ткани. В связи с угнетением активности гиалуронидазы используют ферменты - лидазу,

ронидазу. При всех формах склеродермии ранее применялись антибиотики,

главным образом пенициллин, длительно до 5000000 - 6000000 ЕД на курс с учетом возраста и массы тела ребенка. В настоящее время данный вид терапии не рекомендуется. Рассматриваются методы лечения ограниченной и диффузной склеродермией протеолитическими ферментами. Когда назначаются внутримышечные инъекции кристаллического трипсина или химотрипсина по 5-10 мг в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида через

1 день, на курс 10-15 инъекций. Протеолитические ферменты вводят также с помощью ультразвука или электрофореза (изолированно или в сочетании с парентеральным введением).

43

Патогенетически обосновано введение низкомолекулярных декстранов

(полиглюкин внутривенно по 500 мл 1 раз в 3-4 дня, на курс 6-7 вливаний).

Низкомолекулярные декстраны будучи гипертоническими растворами вызывают увеличение объема плазмы, снижают вязкость крови и улучшают ее ток. Тиоловые соединения обладают способностью расщеплять коллаген,

поэтому предлагают унитиол, который, наряду с улучшением общего состояния, уменьшает зону роста очагов, плотность кожи, обеспечивает исчезновение дисфагии, болей в суставах, мышцах, улучшает деятельность сердца и печени; повторные курсы оказались более эффективными.

Разнообразные средства физиотерапии включают ультразвук, диадинамические токи Бернара, диатермию (местную и косвенную), электрофорез и фонофорез лидазы, калия йодида, ихтиола, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, сероводородные и радоновые ванны. Полезны массаж, оксигено-

талассотерапия и лечебная гимнастика.

Немедикаментозная терапия

Всем больным с системной склеродермией необходимо соблюдать охранительный режим, избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце. Для снижения частоты и интенсивности вазоспазмов рекомендовано ношение тёплой одежды. Категорически противопоказано курение, употребление кофе и содержащих кофеин напитков, избегать прием симпатомиметиков и бета-

адреноблокаторов. Больным с выявленной гипотонией пищевода рекомендуется частое дробное питание, не ложиться спать в течение 2 часов после приема пищи, спать на кровати с приподнятым головным концом.

Медикаментозная терапия

Лечение больных ССД должно быть ранним, патогенетически обоснованным,

комплексным и дифференцированным в зависимости от течения, клинической

формы и характера органной патологии. Лечение как правило пожизненное.

44

Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая,

противовоспалительная и антифиброзная терапия.

В сосудистой терапии на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.), ингибиторы АПФ (каптоприл и др.), и

простагландин Е (алпростадил, вазопростан). Учитывая возрастные ограничения, в педиатрической практике спектр препаратов несколько сужен. Показаниями для назначения терапии являются: синдром Рейно и его осложнения, лёгочная гипертензия, почечная артериальная гипертензия.

Нифедипин назначается в дозировке 10-30 мг (у взрослых 30-60мг) в сутки в

2-3 приема,отдельными курсами или в течение 6-12 месяцев непрерывно.

Амлодипин назначается 5-10 мг в сутки в 1-2 приема с длительностью терапии не менее 12 месяцев.

Ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям в дозах,

контролирующих артериальное давление при наличии склеродермической почки, сопровождающейся выраженной артериальной гипертензией и вазоконстрикцией.

При системной склеродермии с высокой активностью и быстрым прогрессированием поражения внутренних органов, при синдроме Рейно целесообразно назначение антиагрегантов. Пентоксифилин внутривенно капельно 20 мг на год жизни (400-800мг/сутки для взрослых) при двукратном введении в сутки в течение 12-14 дней, далее перевод на пероральный прием в той же дозировке. Длительность приема должна быть не менее 6-12 месяцев. Дипиридамол показан при системной склеродермии,

глубоких и распространенных формах очаговой склеродермии, линейной склеродермии и перекрестных синдромах, в дозе 5 мг на кг массы тела в сутки в 2-3 приема в течение 12 месяцев.

45

Простагландин Е (алпростадил, вазопростан) является препаратом выбора при прогрессирующем синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног. Суточная доза 6 нг/кг/час,

через инфузомат со скоростью не менее 50-75мл/час, не менее 2 часов.

Длительность терапии составляет 14 дней, затем дозу препарата снижают до

3 нг/кг/час в течение 3 дней. Для контроля за состоянием пациента во время введения препарата необходимо мониторирование ЭКГ, так нежелательными эффектами может быть резкое снижение артериального давления, экстрасистолия, тахи-, брадикардия.

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение антикоагулянтов – гепарина, фраксипарина с последующим переходом на низкомолекулярные гепарины.

Противовоспалительная терапия применяется в ранней стадии ССД при быстром прогрессировании заболевания и высокой активности патологического процесса. В частности НПВП в стандартных терапевтических дозах показаны для лечения мышечно-суставных проявлений, стойкой субфебрильной лихорадки.

При клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности целесообразно назначение глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон). В педиатрической практике максимальная суточная доза 0.5-1.0 мг/кг массы тела в течение 1-2

мес, затем постепенное снижение дозы до поддерживающей (0.2-0.3 мг/кг массы тела в сутки), прием препарата может быть длительным, до нескольких лет.

При системной склеродермии с высокой активностью и быстрым прогрессированием поражения внутренних органов рекомендуется назначение циклофосфамида из расчета 15 мг/кг массы тела внутривенно

46

капельно 1 раз в месяц в течение 6-12 месяцев, затем в той же дозировке 1

раз в 2-3 месяца на протяжении 6-12 месяцев с полной отменой препарата и назначением иммунодепрессантов.

Метотрексат показан при выраженном поражении суставов и мышц,

перекрёстной форме ССД, уменьшает распространенность и выраженность уплотнения кожи, но не влияет на висцеральную патологию. Назначается из расчета 15 мг на метр площади поверхности тела.

Внутривенный иммуноглобулин применяется редко, показан в случаях активного, торпидного и/или ассоциированного с инфекцией заболевания.

Назначается 0.4-2.0 г/кг в сутки внутривенно в течение 2-5 дней, ежемесячно до наступления эффекта. Переносится хорошо.

При тяжелой, прогностически неблагоприятной ССД применяется трансплантация аутологичных стволовых клеток, но требует сложной предварительной подготовки и последующего тщательного наблюдения.

Антифиброзная терапия показана в ранней стадии диффузной ССД.

Наибольшим эффектом обладает Д-пенициламин (купренил), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзирование. Лечение начинают с малой дозировки 50 мг/сутки и доводят до 5-8 мг/кг массы тела в сутки. Терапия длительная 2-5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации), суставно-

мышечных (увеличение обьема движений) и сосудистых нарушений,

уменьшение проявлений синдрома Рейно, улучшение трофики тканей).

ССД и беременность. Диффузная форма системной склеродермии,

выраженные функции внутренних органов являются противопоказаниями к беременности. При лимитированной форме и хроническом течении ССД

47

беременность не противопоказана. В случаях выявления ССД во время беременности необходим мониторинг функции почек и сердца.

Прогноз

При диффузной быстропрогрессирующей ССД – неблагоприятный, и,

относительно благоприятный при хронической лимитированной ССД.

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

Диффузная форма

Быстропрогрессирующее течение

Раннее начало заболевание (в детском или подростковом возрасте)

Мужской пол, фиброз лёгких

Лёгочная гипертензия

Аритмия

Поражение почек в первые три года болезни

Анемия

Высокий уровень СОЭ в первые 1-2 года болезни

Протеинурия в начале заболевания

По результатам исследований, пятилетняя выживаемость колеблется от 34-

73%. Риск смерти при системной склеродермии а 4,7 раза выше, чем в популяции.

48

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ

1.К СИСТЕМНОЙ ФОРМЕ СКЛЕРОДЕРМИИ ОТНОСИТСЯ

1)линейная

2)бляшечная

3)болезнь «белых пятен»

4)акросклеротическая

2.НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

1)лоб

2)щеки

3)область декольте

4)нос

3.ДЛЯ ЛЮБОГО ВИДА СКЛЕРОДЕРМИИ ХАРАКТЕРНО

1)гипопигментированные пятна с незначительным отрубевидным шелушением

2)папулы ярко-красного цвета

3)округлые пятна сиренево-розового цвета

4)фолликулярный гиперкератоз

4.ДЛЯ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ХАРАКТЕРНО

1)маскообразное лицо

2)синдром Рейно

3)пальцы «мадонны»

4)склеродермия по типу «удара саблей»

5.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ПРИМЕНЯЮТ

1)антибиотики широкого спектра действия

2)противозудные средства

3)D-пеницилламин

4)антигистаминные препараты

6.ДЛЯ СКЛЕРОДЕРМИИ В СТАДИИ ЭРИТЕМЫ ХАРАКТЕРНО

49

1)положительный симптом Никольского

2)положительный симптом Бенье-Мещерского

3)наличие отечного розово-лилового пятна

4)наличие фолликулярного гиперкератоза

7.ДЛЯ БЛЯШЕЧНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ХАРАКТЕРНА СТАДИЯ

1)стационарная

2)регрессирующая

3)сквамозная

4)уплотнения

5)гиперкератоза

8.ОСНОВОЙ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)акантоз

2)гиперкератоз

3)лихенизация

4)дерматосклероз

9.К ОСНОВНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ОТНОСЯТСЯ

1)очаговый и диффузный нефрит, синдром Шегрена

2)синдром Шегрена, истинная склеродермическая почка

3)синдром Рейно, истинная склеродермическая почка

4)очаговый и диффузный нефрит, синдром Шегрена, синдром Рейно

10.К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ ОТНОСЯТСЯ

1)базальный пневмосклероз, поражение желудочно-кишечного тракта

2)поражение желудочно-кишечного тракта, телеангиоэктазии

3)телеангиоэктазии, гиперпигментация кожи

4)базальный пневмосклероз, поражение желудочно-кишечного тракта, телеангиоэктазии

5)телеангиоэктазии, гиперпигментация кожи, остеолиз

50