73. Маточные трубы, яичник. Строение, функции, отношение к брюшине. Кровоснабжение и иннервация. Связки матки и яичников.См. 71, 74
74. Внутренние женские половые органы. Матка, маточные трубы(строение, топография, связки)
МАТКА
Матка (uterus) - это полый толстостенный орган грушевидной формы, расположенный в малом тазу. Расширенное дно обращено вверх, за ним книзу следует уплощенное тело (corpus uteri), а суженная шейка матки (cervix uteri) охватывается передним и задним сводами влагалища. Шейка открывается во влагалище отверстием матки (ostium uteri), которое ограничено передней и задней губами (labium anterius et labium posterius). Передняя поверхность матки обращена к мочевому пузырю, задняя - к прямой кишке. Положение матки в полости малого таза зависит от степени наполнения соседних органов. При незначительном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки матка небеременной женщины расположена так, что устья маточных труб находятся симметрично по отношению к срединной сагиттальной плоскости, а сама матка наклонена вперед (антеверзио). Кроме того, между телом и шейкой образуется угол, открытый кпереди, - тело согнуто кпереди по отношению к шейке (антефлексио), поэтому дно матки лежит на мочевом пузыре. Такое положение имеет определенное физиологическое значение и связано с прямохождением. Узкая полость матки (cavitas uteri), приблизительно треугольной формы вверху, сообщается с трубами, внизу через канал шейки матки (canalis cervicis uteri) - с влагалищем.
Стенка матки состоит из трех слоев. Слизистая оболочка, или эндометрий (endometrium), толщиной около 5 мм, в середине менструального цикла гладкая. В канале шейки матки имеется одна продольная складка, от которой в обе стороны под острым углом отходят более мелкие пальмовидные складки (plicae palmatae), расположенные на передней и задней стенках канала шейки матки. Пальмовидные складки слизистой оболочки канала шейки матки, соприкасающиеся друг с другом, препятствуют проникновению влагалищного содержимого в полость матки. Слизистая оболочка матки выстлана однослойным призматическим эпителием, образованным реснитчатыми и микроворсинчатыми эпите- лиоцитами. В хорошо выраженной собственной пластинке слизистой оболочки множество простых трубчатых маточных желез, пронизывающих всю толщину слизистой оболочки. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой соединительной тканью,
богатой клетками, кровеносными сосудами. У слизистой оболочки различают два слоя: толстый поверхностный - функциональный и глубокий - базальный. Базальный слой прилежит к миометрию, в нем распо- ложены многочисленные железы, секреция которых происходит циклически. Базальный слой является источником регенерации после отторжения функционального слоя во время менструации. Лежащий над базальным функциональный слой формирует ложе, куда внедряется оплодотворенная яйцеклетка. Железы функционального слоя имеют более прямой ход. Подслизистая основа в стенке матки отсутствует.
Слизистая оболочка канала шейки матки выстлана преимущественно высокими призматическими клетками, вырабатывающими слизь, количество реснитчатых клеток невелико. В собственной пластинке слизистой оболочки расположены многочисленные широкие разветвленные трубчатые железы, образованные гландулоцитами с ровными контурами, имеющими крупное округлое базально расположенное ядро. Большая апикальная часть заполнена гранулами секрета высокой электронной плотности. Под цитоплазмой находятся секреторные вакуоли, содержащие слизь. В эндометрии шейки матки циклические изменения не происходят.
Средний слой стенки матки - его мышечная оболочка, или миометрий (myometrium), наиболее толстый. Он состоит из переплетающихся между собой пучков гладких миоцитов и соединительнотканного каркаса, богатого эластическими волокнами. Несмотря на сложное переплетение мышечных пучков, в миометрии можно выделить три слоя: внутренний и наружный продольные и средний круговой, самый мощный. Этот слой наиболее сильно развит в области шейки матки. Во время беременности гладкие мышечные клетки гипертрофируются, их длина увеличивается в 5-10 раз, а толщина - в 3-4 раза; происходит увеличение числа миоцитов. Размеры матки соответственно возрастают. Резко возрастает количество кровеносных капилляров и сосудов. После родов масса матки достигает 1 кг, постепенно происходит ее обратное развитие, которое заканчивается через 6-8 нед после родов.
Поверхностный слой стенки матки - его серозная оболочка, или периметрий (perimetrium), представляет собой листок брюшины, покрывающий матку со всех сторон, кроме передней и боковых поверхностей надвлагалищной части шейки. Подсерозная основа в стенке матки име- ется только в области шейки и по бокам (параметрий), где покрывающая матку брюшина переходит в широкие связки матки.
По краям матки оба листка брюшины, покрывающие ее заднюю и переднюю поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие
связки матки, каждая из которых состоит из двух листков брюшины: переднего и заднего. Широкие связки матки (lig. latum uteri) направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. Между листками в свободном верхнем крае широкой связки матки справа и слева от нее располагаются маточные трубы. Чуть ниже устья маточной трубы от передне-боковой поверхности матки начинается плотная фиброзная круглая связка матки (lig. teres uteri), толщиной 3-5 мм, расположенная между листками широкой связки матки. Круглая связка направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и вплетается отдельными фиброзными пучками в подкожную клетчатку лобка. К заднему листку широкой связки матки своим брыжеечным краем прикреплен яичник. В основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки.
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), или дугласово пространство, ограниченное с боков прямокишечно-маточными складка- ми брюшины, идущими от шейки матки к прямой кишке. В основании этих складок залегает прямокишечно-маточная мышца с пучками фиброзных волокон. Эта мышца начинается от задней поверхности шейки матки, проходит в толще складки брюшины, обходя сбоку прямую кишку, и прикрепляется к надкостнице крестца.
Кровоснабжение матки происходит ветвями парной маточной артерией, отходящей от внутренней подвздошной артерии. Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки. Вблизи дна матки артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. В циркулярном слое миометрия артерии закручены спирально. В этом слое кровоснабжение наиболее обильное (сосудистый слой). От сосудистого слоя в эндометрий отходят сосуды двух типов. Прямые базальные артерии кровоснабжают базальный слой эндо- метрия. Спиральные артерии проходят параллельно маточным железам, извиваясь, и разветвляются на подэпителиальную капиллярную сеть.
Венозная кровь от матки оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения, из которых берут начало маточные вены, впадающие во внутренние подвздошные вены.
Лимфатические сосуды от дна матки направляются в поясничные лимфатические узлы, от тела и шейки матки - к внутренним подвздошным, крестцовым и паховым лимфатическим узлам (по ходу круглой связки матки).
Иннервация матки (главным образом симпатическая) осуществляется из нижних подчревных сплетений.
Возрастные особенности матки. У девочки до 3 лет цилиндрическая матка уплощена в передне-заднем направлении. В 8-11 лет матка постепенно становится округлой, ее дно расширяется, в 8-12 лет тело и шейка матки почти равны по длине. В 12-15 лет матка приобретает грушевидную форму и сохраняется такой у взрослой женщины. Длина матки у новорожденной девочки не более 3,5 см, причем 2/3 ее длины составляет шейка. Масса матки равна 3-5 г. К 10 годам длина матки увеличивается до 5 см, а масса - до 5-6 г. К 16 годам длина матки достигает 5,5 см, масса - 20-25 г. У взрослой женщины длина матки равна 7- 8 см, масса - 40-50 г. После 50 лет масса матки уменьшается.
У новорожденной девочки слизистая оболочка матки образует разветвленные складки, которые к 6-7 годам сглаживаются. Маточные железы малочисленные. С увеличением возраста девочки количество же- лез увеличивается, а их строение усложняется, так что к периоду полового созревания железы становятся разветвленными. Слабо развитая у новорожденной девочки мышечная оболочка матки утолщается в процессе ее роста, особенно после 5-6 лет.
По мере увеличения размеров таза и в связи с опусканием расположенных в нем органов матка постепенно смещается вниз и в подростковом возрасте занимает окончательное положение, характерное для по- ловозрелой женщины. В связи с уменьшением жировой ткани в полости малого таза в пожилом и старческом возрасте подвижность матки увеличивается. Происходят атрофия миометрия и замещение миоцитов соединительной тканью, сосуды склерозируются.
ПЛАЦЕНТА
Плацента (placenta) является органом, связующим матку (организм матери) с зародышем (плодом) и обеспечивающим питание и защиту растущего организма. Плацента образуется в слизистой оболочке матки за счет ее структуры и тканей растущего зародыша.
Плацента имеет форму диска диаметром около 20 см и толщиной в центре около 5 см. Она образована базальной частью децидуальной оболочки (части слизистой оболочки), прикрепляющей плаценту к стенке матки (материнская часть плаценты), и пластинкой хориона (оболочки зародыша), от которой отходят крупные ворсинки (рис. 87). Это ворсинчатый хорион с внезародышевой мезодермой (плодная часть плаценты), покрытой со стороны плода амниотическим эпителием. Пупочный кана- тик, в котором проходят пупочные сосуды, входит в центр пластинки хориона. Сама пластинка хориона ограничивает межворсинчатое пространство. Отходящие от базальной децидуальной оболочки децидуальные перегородки (септы), покрытые трофобластом, разделяют ворсинчатое и межворсинчатое пространство на чашеобразные пространства - котиледоны. Септы не доходят до пластинки хориона, поэтому котиледоны сообщаются между собой. Ветви пупочных сосудов проникают в главные ворсинки, которые срастаются с базальной децидуальной оболочкой.
1 - пупочная артерия; 2 - пупочная вена; 3 - пупочный канатик; 4 - амниотический эпителий; 5 - пластинка хориона; 6 - субхориоидальная щель; 7 - клеточный островок; 8 - базальный трофобласт; 9 - спиральные артерии; 10 - децидуальные вены; 11 - межворсинчатое пространство; 12 - фибриновая полоска; 13 - зона контакта ворсинок; 14 - плацентарная перегородка; 15 - миометрий; 16 - децидуальная оболочка; 17 - трубчатый фибрин; 18 - краевой синус; 19 - базальная децидуальная оболочка; 20 - котиледон. Стрелками обозначено направление тока материнской крови в межворсинчатом пространстве плаценты
(по В. Баргман)
Ворсинчатый хорион составляет большую часть плаценты. У человека он образован примерно 200 главными ворсинками, которые разветвляются, образуя множество конечных ворсинок. Благодаря ветвлению общая поверхность всех ворсинок достигает 7 м2. На 1 см2 поверхности плаценты приходится более 100 ворсинок. Главные ворсинки разделяются, их стволы, разветвляясь, вновь направляются к пластинке хориона, образуя фигуры, напоминающие канделябры с множеством свечей. По мере ветвления ворсинок и разрушения ими эндометрия цитотрофобласт пролиферирует и закрывает раневую поверхность эндометрия. Главные ворсинки и их основные ветви содержат ветви пупочных артерий и притоки пупочной вены.
Главная ворсинка хориона является основной структурной и функциональной единицей плаценты, которая образована эмбриональной
мезенхимой. В ворсинке проходит сеть тонких коллагеновых фибрилл, залегают фибробластоподобные клетки мезенхимы и макрофагоциты (клетки Гофбауэра), встречаются плазматические клетки. Ворсинки погружены в межворсинчатое пространство. Пупочные сосуды ветвятся вместе с ворсинками. В конечных ворсинках проходит сеть синусоидных капилляров. Капилляры имеют непрерывный эндотелий и окружены базальной мембраной. Все ворсинки покрыты слоями синцитиотрофобласта и цитотрофобласта.
Синцитиотрофобласт представляет собой сплошной многоядерный слой, покрывающий все ворсинки, а также пластинки хориона, базальную децидуальную оболочку и ее перегородки (септы), образуя выстилку межворсиночного пространства. К концу беременности этот слой истончается, в некоторых участках ядра объединяются в синцитиальные узлы. Материнская часть плаценты образована базальной децидуальной оболочкой, которая также формирует септы. Ткань материнской части плаценты содержит большое количество крупных полигональных децидуальных клеток, содержащих много гликогена и липидных капель. В базальной пластинке залегают железы, откладываются скопления фибриноида и синцитиотрофобласта, проходят спиральные артерии и вены, которые открываются в межворсинчатое пространство, ограниченное синцитиотрофобластом и расположенное между хорионом и базальной децидуальной оболочкой. Под пластинкой хориона расположен краевой синус диаметром около 1-2 см. На поверхности, прилежащей к пластинке хориона, откладываются фибрин и фибриноид, образованный плотным ацидофильным кальцифицированным веществом, содержащим мукопротеиды и мукополисахариды.
Фибрин и фибриноид служат иммунологической границей между организмами матери и плода. Материнская кровь поступает в лабиринт примерно из 500 спиральных артерий. Ворсинки хориона полностью омываются материнской кровью, ток которой замедлен благодаря перегородкам (септам). Оттоку крови способствуют тонические сокращения миометрия, а также сокращения гладких миоцитов пластинки хориона и главных ворсинок.
Итак, гематоплацентарный барьер состоит из следующих слоев:
1) эндотелий капилляров плодной части плаценты (ворсинок); 2) базальная мембрана; 3) слой рыхлой соединительной ткани, окружающей капилляры (не на всем протяжении); 4) базальная мембрана трофобласта; 5) слои цитотрофобласта и синцитиотрофобласта.
Барьер выполняет важные функции и в первую очередь осуществляет газообмен - диффузию кислорода из материнской крови в кровь плода
и углекислого газа в противоположном направлении, транспорт воды, электролитов, продуктов обмена (мочевины, креатина, креатинина). Через барьер посредством пассивного и активного транспорта в кровь плода поступают питательные вещества, витамины, некоторые гормоны. Некоторые вещества, циркулирующие в материнской крови, поглощаются синцитием и не попадают в кровь плода; иными словами, барьер выполняет защитную функцию.
Плацента является важнейшей эндокринной железой, которая синтезирует хорионический гонадотропин (ХГТ), прогестерон, плацентарный лактоген (ПЛ), который по действию идентичен пролактину, эстроген, а также человеческий хорионический тиреотропин. Как указывалось выше, при наступлении беременности желтое тело продолжает функционировать. Это обусловлено действием ХГТ и ПЛ, которые стимулируют секрецию прогестерона желтым телом. Впоследствии сама плацента начинает вырабатывать прогестерон.
МАТОЧНАЯ ТРУБА
Маточная (фаллопиева) труба (tuba uterina), по которой яйцеклетка из брюшинной полости передвигается в полость матки, расположена в полости малого таза и представляет собой цилиндрическую полую трубку, идущую от матки к яичнику. Каждая труба расположена в верхнем крае широкой связки матки, формирующей как бы ее брыжейку. Длина маточной трубы достигает 10-12 см, диаметр просвета, который с одной стороны сообщается с полостью матки очень узким маточным отверстием, а с другой стороны открывается брюшинным отверстием в брюшную полость, возле яичника колеблется от 2 до 4 мм.
У маточной трубы различают четыре части. Маточная часть (pars uterina) проходит через толщу стенки матки. Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) - самая узкая и самая толстостенная часть маточной трубы, расположенная между листками широкой связки матки. Почти половина длины всей маточной трубы приходится на ампулу маточной трубы (ampulla tubae uterinae), которая, постепенно увеличиваясь в диаметре, переходит в воронку маточной трубы (infundibulum tubae uterinae), заканчивающуюся длинными и узкими бахромками трубы (fimbriae tubae). Самая длинная бахромка достигает яичника и прирастает к нему. Это яичниковая бахромка (fimbria ovarica). Бахромки как бы направляют движения яйцеклетки в сторону воронки маточной трубы, на дне которой расположено брюшинное отверстие маточной трубы, куда и поступает выпавшая из граафова пузырька яйцеклетка.
Слизистая оболочка, образующая ветвящиеся продольные складки на всем протяжении маточной трубы, утолщается по направлению к брюшному отверстию маточной трубы. Слизистая оболочка покрыта однослойным многорядным призматическим эпителием, образованным реснитчатыми и микроворсинчатыми эпителиоцитами, форма и функциональная активность которых зависят от фазы овариально-менструального цикла. В пролиферативной фазе цикла преобладают высокие реснитчатые эпителиоциты, в секреторной - высокие микроворсинчатые. Эпителий продуцирует в это время резистентный к гиалуронидазе секрет, который увлажняет слизистую оболочку и обеспечивает развитие оплодотворенной яйцеклетки во время ее путешествия по трубе. После выделения секрета клетки становятся уже и короче, их цитоплазма - более плотной. В секреторной фазе реснитчатые клетки укорачиваются. Движения ресничек способствуют ориентации сперматозоидов, которые благодаря положительному реотаксису движутся по течению жидкости.
Эпителий расположен на тонкой базальной мембране, под которой находится собственная пластинка слизистой оболочки, образованная соединительной тканью. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа у маточной трубы отсутствуют, поэтому соединительная ткань собственной пластинки переходит в соединительнотканный каркас мышечной оболочки, которая состоит из более выраженного внутреннего циркулярного и наружного продольного слоев. Мышечная оболочка продолжается в миометрий матки. Благодаря перистальтическим сокращениям мышечной оболочки яйцеклетка пере- двигается по трубе в сторону матки. Оплодотворение яйцеклетки происходит в маточной трубе (рис. 88).
Стенки маточной трубы снаружи покрыты серозной оболочкой, под которой расположена подсерозная основа.
Кровоснабжение маточной трубы осуществляется трубной ветвью маточной артерии и направляющимися к воронке маточной трубы веточками яичниковой артерии.
Венозная кровь от маточной трубы оттекает по одноименным венам в маточное венозное сплетение.
Лимфатические сосуды маточной трубы впадают в поясничные лимфатические узлы.
Иннервируются маточные трубы ветвями яичникового и маточновлагалищного сплетений.
Возрастные особенности маточной трубы. Маточные трубы у новорожденной девочки изогнуты и не соприкасаются с яичниками. В период
Рис. 88. Схема путей яйцеклетки по маточной трубе и имплантации зародыша в эндометрий:
1 - проникновение сперматозоида в яйцеклетку, начало второго созревания;
2 - слияние пронуклеусов; 3 - первое деление дробления; 4 - раннее дробление; 5 - морула; 6 - два дня до имплантации; 7 - ранняя гаструла; 8 - поздняя гаструла; 9 - начало имплантации; 10 - растущий имплантированный эмбрион вырабатывает хронический гонадотропин, который в дальнейшем поддерживает желтое тело и таким образом обеспечивает снабжение прогестероном, который поддерживает эндометрий; 11 - ФСГ стимулирует созревание фолликула; 12 - первое полярное тельце, веретено созревания; 13 - ЛГ вызывает овуляцию; 14 - ЛГ некоторое время поддерживает желтое тело (по А. Хэму и Д. Кормаку)
полового созревания в связи с ростом матки, ее широких связок и увеличением полости малого таза маточные трубы выпрямляются, опускаются вниз, приближаясь к яичникам. Длина маточной трубы у новорожденной девочки равна приблизительно 3,5 см. В период полового созревания труба быстро увеличивается. У пожилых женщин в связи с атрофией мышечной оболочки стенки маточной трубы резко истончаются, складки слизистой оболочки сглаживаются.
Рентгеноанатомия матки и маточных труб. Для исследования в полость вводят контрастное вещество (4-6 мл). Тень полости - треугольник, стороны несколько вогнутые, основание обращено вверх, а вершина - вниз.
Верхние углы соответствуют маточным отверстиям маточных труб, которые выглядят в виде длинных узких теней, расширенных в области ампул. Вершина треугольника, обращенная вниз, соответствует внутреннему отверстию канала шейки матки.