72. Наружные женские половые органы.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой непарную полую трубку длиной 8-10 см. Влагалище расположено в полости малого таза, простирается от матки до половой щели, проходя через мочеполовую диафрагму. Нижняя часть влагалища открывается в преддверие отверстием влага- лища (ostium vaginae). Это отверстие у девственниц (до половой жизни) закрыто девственной плевой, место прикрепления которой отграничивает преддверие от влагалища.

Девственная плева (hymen) представляет собой полулунную или продырявленную пластинку, образованную складкой слизистой оболочки. Во время первого полового акта плева разрывается, после чего остаются лоскуты девственной плевы (carunculae hymenales).

Передняя стенка влагалища в верхней трети прилежит ко дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Верхняя часть задней стенки покрыта брю- шиной, а нижняя часть прилежит к передней стенке прямой кишки. Влагалищная часть шейки матки окружена стенкой влагалища, образующей вокруг нее узкий свод влагалища (fornix vaginae), задняя часть которого глубже, чем передняя часть.

Стенка влагалища, толщиной около 3 мм, состоит из трех оболочек, в которых отсутствуют железы. Толстая слизистая оболочка (до 2 мм), непосредственно срастающаяся с мышечной оболочкой, образует многочисленные поперечные влагалищные складки (riugae vaginiales). Эти складки на передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, становятся более высокими и образуют продольно ориентированные столбы складок (coliumnae rugiarum). Передний столб складок, выраженный лучше, чем задний, образует внизу выступ - уретральный киль влагалища (corina urethrialis vagiinae), соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Столбы складок образованы утолщенной слизистой оболочкой, содержащей пучки миоцитов и многочисленные вены, по- этому столбы складок на разрезе имеют как бы губчатое строение.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием толщиной около 200 мкм. Клетки поверхностных

слоев содержат большое количество гликогена. Строение и толщина эпителия зависят от фазы овариально-менструального цикла. Ко времени овуляции в связи с увеличением концентрации эстрогена содержание гликогена в эпителиоцитах возрастает. Одновременно в поверхностных слоях эпителия увеличивается число зерен кератогиалина и тонофиламентов. Во время овуляции отторгаются отдельные поверхностные клетки эпителия. Гликоген эпителиоцитов влагалища в результате ферментативных процессов превращается в молочную кислоту, которая очень важна для поддержания во влагалище кислой реакции, необходимой для жизнедеятельности микрофлоры. Кроме того, гликоген необходим для поддержания нормальной жизнедеятельности сперматозоидов.

Под базальной мембраной расположена собственная пластинка слизистой оболочки. Множество полиморфноядерных лейкоцитов инфиль- труют эпителий и собственную пластинку слизистой оболочки перед менструацией, во время нее и после менструации. Соединительная ткань слизистой оболочки образует сосочки, вдающиеся в эпителий.

Мышечная оболочка образована преимущественно продольно ори- ентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки. Внизу мышечная оболочка более выражена, ее пучки связаны с поперечнополосатыми мышцами промежности, образующими вокруг нижнего конца влагалища и женского мочеиспускательного канала своеобразный сфинктер.

Наружная адвентициальная оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, содержащей развитое венозное сплетение.

Во время беременности и особенно перед родами стенка влагалища изменяется. Миоциты гипертрофируются, достигая в длину 250-350 мкм (у небеременной женщины их длина составляет 60-80 мкм). Разрыхляется соединительная ткань стенок влагалища, гипертрофируются и гиперплазируются коллагеновые и эластические волокна.

Кровоснабжение влагалища происходит по ветвям маточной, нижней мочепузырной, средней прямокишечной и внутренней половой артерий. Венозная кровь оттекает от стенок влагалища по венам в развитое влагалищное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды от стенок верхней части влагалища впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы, от нижней его части - в паховые лимфатические узлы.

Влагалище иннервируется ветвями нижнего подчревного сплетения и ветвями полового нерва, которые образуют сплетение в адвентициальной оболочке.

Возрастные особенности влагалища. Влагалище новорожденной девочки короткое (2,5-3,5 см), дугообразно изогнутое, передняя стенка короче задней. Нижний отдел влагалища обращен кпереди. В результате продольная ось влагалища образует с осью матки тупой угол, открытый кпереди. Отверстие влагалища узкое. До 10 лет влагалище изменяется мало, оно быстро растет в подростковом возрасте. В пожилом и старческом возрасте происходят атрофия мышечного слоя, распад эластичес- ких волокон, вследствие чего эластичность стенок снижается.

НАРУЖНЫЕ ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Наружные женские половые органы включают женскую половую область и клитор. К женской половой области (pudrindum femininum) относят лобок, большие и малые половые губы и преддверие влагалища (рис. 89).

Лобок (mons pubis), ограниченный лобковой бороздой, а с боков - тазобедренными бороздами, обильно покрыт волосами, которые у женщин, в отличие от мужчин, не переходят на область живота. Книзу волосы продолжаются на большие половые губы. В области лобка хорошо развита подкожная основа (жировой слой).

Большие половые губы (labium majus pudendi), представляющие собой две упругие округлые складки длиной 7-8 см и шириной 2-3 см каждая, ограничивают с боков половую щель (rima pudrindi). Пигментированная кожа, покрывающая большие половые губы, содержит многочисленные волосы, сальные и потовые железы. Наружная поверхность губ покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием. Внутренняя поверхность имеет тонкий роговой слой, лишена волосяных фолликулов, но снабжена потовыми железами.

Малые половые губы (labium minus pudrindi) - парные продольные тонкие складки кожи, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели и ограничивают преддверие влагалища. Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, которые направляются к клитору. Латеральная ножка, огибая клитор сбоку и охватывая его сверху, соединяется с такой же ножкой противоположной стороны и образует крайнюю плоть клитора. Более короткая медиальная ножка подходит к клитору снизу, соединяется с медиальной ножкой другой стороны и вместе они образуют уздечку клитора (frenulum clitoridis). Малые половые губы покрыты таким же эпителием, как и внутренняя поверхность больших половых губ. Базальный слой эпителия богат зернами пигмента.

Рис. 89. Наружные женские половые органы, вид спереди: 1 - лобок; 2 - передняя спайка половых губ; 3 - крайняя плоть клитора; 4 - головка клитора; 5 - большая половая губа; 6 - малая половая губа; 7 - устье большой железы преддверия (бартолиниевой железы); 8 - уздечка малых половых губ; 9 - задняя спайка половых губ; 10 - задний проход; 11 - промежность; 12 - девственная плева; 13 - отверстие влагалища; 14 - преддверие влагалища; 15 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 16 - уздечка клитора

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) является углублением ладьевидной формы, ограниченным медиальной поверхностью малых половых губ. Внизу (сзади) расположена ямка преддверия влагалища (fossa vestibuli vaginae). Впереди вверху располагается клитор.

В глубине преддверия находится непарное отверстие влагалища (ostium vaginae). Между этим отверстием и клитором на вершине не- большого сосочка открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Преддверие покрыто эпителием, сходным с эпителием влагалища.

В преддверие влагалища открываются протоки больших и малых преддверных желез.

Большая железа преддверия, или бартолиниева (glandula vestibularis major), парная, аналогичная бульбоуретральным железам мужчины, расположена в основании малой половой губы, позади луковицы преддверия. Это трубчато-альвеолярная железа овальной формы, размерами с горошину или фасоль, выделяющая слизеподобный секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Протоки больших желез преддверия открываются у основания малых половых губ. Малые преддверные железы (glandulae vestibulares minores) располагаются в толще стенок преддверия влагалища, куда открываются их протоки. Эти железы соответствуют уретраль- ным железам мужчины.

Луковица преддверия (bulbus vestibuli), идентичная непарному губчатому телу мужского полового члена, состоит из густого сплетения вен, окруженных соединительной тканью и пучками гладкомышечных клеток. Луковица преддверия имеет подковообразную форму с истонченной средней частью, расположенной между наружным отверстием мочеиспускательного канала и клитором. Слегка сплющенные боковые части луковицы преддверия, расположенные в основании больших половых губ, прилегают своими задними концами к большим железам преддверия. Снаружи луковица преддверия покрыта пучками луковично-губчатой мышцы.

Клитор (clitoris), являющийся гомологом пещеристых тел мужского полового члена, состоит из парного пещеристого тела клитора (corpus cavernosum clitoridis), каждое из которых от надкостницы нижней ветви лобковой кости начинается ножкой клитора (crus clitoridis). Цилиндрические ножки клитора соединяются под нижней частью лобкового симфиза, образуя тело клитора (corpus clitoridis) длиной от 2,5 до 3,5 см, которое покрыто плотной белочной оболочкой. Клитор заканчивается головкой, образованной пещеристой тканью и покрытой многослойным

плоским неороговевающим эпителием. Пещеристые тела, подобно пещеристым телам мужского полового члена, образованы пещеристой тканью.

Кровоснабжение наружных женских половых органов. К большим и малым половым губам подходят губные ветви, отходящие от наружной половой артерии (ветви бедренной артерии), и задние губные ветви от промежностной артерии (ветви внутренней половой артерии). Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Половые губы иннервируются передними и задними губными и половыми ветвями, отходящими соответственно от подвздошно-пахового нерва, промежностного и бедренно-полового нерва.

Клитор кровоснабжается его глубокой и дорсальной артериями, а также артерией луковицы преддверия, являющимися ветвями внутренней половой артерии. Отток венозной крови от клитора осуществляется по дорсальной глубокой вене клитора в мочепузырное венозное сплетение и по глубокой вене клитора во внутреннюю половую вену. Вена луковицы преддверия впадает во внутреннюю половую вену и нижние прямокишечные вены.

Лимфатические сосуды от клитора и луковицы преддверия впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Иннервация клитора осуществляется ветвями дорсального нерва кли- тора. Женская половая область богато иннервируется из полового нерва и от нижнего подчревного сплетения.

Возрастные особенности наружных женских половых органов. У но- ворожденной девочки лобок выпуклый, большие половые губы рыхлые, как бы отечные. Преддверие влагалища глубокое, в задней трети оно ограничено большими половыми губами, а в передних отделах - малыми. Девственная плева плотная. Железы преддверия развиты слабо, клитор маленький. Половые органы быстро растут в подростковом и юношеском возрастах.