Lecture 2 / 2. Заболевания пищевода

может долго оставаться единственным и лишь позднее обнаруживается дефект наполнения. Следует отметить, что появление тех или иных перечисленных рентгенологических симптомов рака пищевода целиком и полностью зависит не только от стадии заболевания, но и от особенностей роста, локализации опухоли. Все это создает многообразие клинической картины.

Эзофагоскопия чаще выполняется после рентгенологического исследования и позволяет не только четко локализовать и описать опухоль, но и взять материал для гистологического и цитологического исследований. Надо отметить, что не всегда биопсия подтверждает наличие опухоли, т.к. при инфильтративном типе роста распространение опухоли идет в подслизистом слое, в то время как биопсия берется из слизистой. При помощи прицельной аспирации и мазков отпечатков берется материал для цитологического исследования, - положительный результат удается получить почти в 90% случаев.

Дополнительными, более сложными методами исследования пищевода, являются: радиоизотопная диагностика, электроэзофагография, медиастиноскопия, пневмомедиастинография, томография средостения, фибробронхоскопия, компьютерная томография. Они применяются чаще не столько для диагностики, сколько для определения операбильности рака пищевода: выявление метастазов, определения распространенности опухолевого процесса, прорастания в соседние органы и ткани.

Лечение

Основными методами лечения рака пищевода являются: хирургический и лучевой, а также их комбинация. Выбор метода лечения определяется уровнем поражения пищевода, стадией процесса и общим состоянием больного. Операции на пищеводе являются сложными вмешательствами с высокой степенью риска для жизни больного, ибо оперируются в основном пожилые больные, с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Удаление пищевода с опухолью и лимфатическими узлами - это более радикальный метод избавления больного от заболевания. Однако, учитывая особую сложность операций на пищеводе, высокую послеоперационную летальность (25-40%), методам лучевой терапии приходится придавать не менее важное значение.

Удаляемые при операции опухоли редко бывают больше 7-8 см по протяжению. Наибольшую опасность при распространении опухоли за пределы пищевода представляют раки, развивающиеся в средне-грудном отделе пищевода, где нередко опухоль прорастает в трахею, бронхи, сосуды корня легкого, дугу аорты или полую вену, создавая угрозу перфорации. Рак пищевода относится к опухолям, при которых отдаленные метастазы определяются не во всех случаях. По многочисленным данным у погибших больных метастазов не было обнаружено в 40-48% случаев. Смерть больных часто наступает от кровотечения, аспирационной пневмонии, кахексии.

Метастазирование при раке пищевода происходит в первую очередь в параэзофагальные лимфатические узлы и имеет свои особенности. Так, для шейного и в/3 грудного отделов пищевода метастазирование характерно в шейные и надключичные лимфатические узлы. Для среднего отдела пищевода характерно распространение метастазов в бифуркационные и парааортальные лимфатические узлы. Для нижнегрудного отдела - в паракардиальные лимфатические узлы. Следует подчеркнуть, что указанные метастазы являются регионарными для каждого из перечисленных отделов пищевода. Однако, прорастание опухолью грудного лимфатического протока часто приводит к ретроградному, «нетрадиционному» метастазированию. Так, метастазы в паракардиальные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела пищевода являются регионарными, а при наличие опухоли в верхнегрудном или среднегрудном отделах они относятся к отдаленным. Такие метастазы наблюдаются почти у 40% больных

21

раком пищевода. То же самое можно сказать о том, что метастазы в надключичные лимфатические узлы для рака верхнего отдела пищевода являются регионарными, но при раке среднего, нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода - отдаленными. Наконец, при раке пищевода довольно часто обнаруживаются, так называемые, "пылевые" метастазы - по подслизистому слою (внутристеночное метастазирование) гораздо выше определяемого края опухоли. Это заставляет резецировать пищевод выше опухоли на 5- 10см при экзофитных опухолях. В случае инфильтративного роста рака необходимо удалять пищевод субтотально (А) или тотально (Б) в связи с возможностью контактнорегионарного метастазирования, т.е. по стенке органа, на большом протяжении

В зависимости от уровня поражения пищевода существует различная хирургическая тактика. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода оперативное вмешательство чрезвычайно рискованно, а при распространённом процессе абластичность операции весьма сомнительна. Поэтому, в предыдущие годы отдавалось предпочтение лучевым методам лечения. В настоящее время предпочтительными считаются расширенные операции с трёхуров-невой лимфодиссекцией.

Рис. 10. Нечеткие контуры экзофитно-растущего кардиоэзофагеального рака на рентгенограмме

При раке абдоминального (рис. 10) и нижнегрудного отделов пищевода показана во всех случаях одномоментная резекция пищевода и кардии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. При этой операции обязательно резецируется малая кривизна желудка вместе с малым сальником, связками и паракардиальной клетчаткой, что делает эту операцию достаточно радикальной. Пластика пищевода осуществляется за счёт лоскута, выкраиваемого из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 11). В случае распространения опухоли на желудок необходимо выполнять гастрэктомию.

Рис. 11.

22

Когда во время операции обнаруживаются внутристеночные метастазы значительно выше опухоли, иногда приходится применять операцию Добромыслова–Торека (в 1900г. в г. Томске В.Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу, после чего Торек произвел успешную операцию у женщины больной раком пищевода), поэтому больной, которому планировалась одномоментная операция, должен быть предупрежден о возможности наложения гастростомы и эзофагостомы. Лучевое

лечение рака этих отделов мало приемлемо из-за трудности воздействия на паракардиальные лимфоузлы, которые являются регионарными для этой локализации.

При раке среднегрудного отдела пищевода как оперативное, так и лучевое лечение являются методами выбора. Это объясняется тем, что операции по поводу рака среднегрудного отдела пищевода особенно тяжелы, рискованны и сопровождаются высокой летальностью 30-40%. К тому же отдаленные результаты оперативного лечения оставляют желать лучшего, и сопоставимы с результатами лучевой терапии. Так по данным ОНЦ после операции свыше 5 лет прожили 7,6% больных, а после лучевого лечения – 5,7%.

В настоящее время разработаны методики чресплевральных и транс-абдоминальных одномоментных резекций пищевода с осуществлением пластики его трансплантатом выкроенным из большой кривизны желудка и с использованием поперечно-ободочной или тощей кишки. При этом трансплантат проводится как интраплеврально, так и экстраплеврально и эстраторакально. Одним из вариантов эзофагопластики является методика Гаврилиа, при которой новая пищеводная трубка выкраивается из большой кривизны желудка, питаясь за счёт левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 12).

Рис. 12 Все чаще для рака среднегрудного отдела начинается применение комбинирован-

ного метода лечения, который начинается с применения дистанционной гамма - терапии укрупненными фракциями в течение 5-6 дней, после чего проводится радикальное оперативное вмешательство (свыше 5 лет живут около 25% больных). Разработана методика расширенных лимфодиссекций при раке пищевода, 5-летняя выживаемость после выполнения таких операций свыше 32%.

Надо отметить высокое число после операционных осложнений, после операций по поводу рака пищевода, - около 15%. Самым грозным осложнением является несостоятельность швов пищеводного анастомоза, что приводит к 100% гибели больного при расположении трансплантата интраплеврально.

При раке шейного и часто грудного отделов пищевода применяется лучевой метод, который может быть проведен как по радикальной, так и по паллиативной программе. Показаниями к радикальной лучевой терапии больных раком пищевода являются: 1)достоверный диагноз злокачественной опухоли, 2)отсутствие отдаленных метастазов, протяженность опухоли не более 8-10см и отсутствие прорастания в полые органы (аорту, трахею, бронхи), удовлетворительное состояние больного и отсутствие анемии, 5)наличие противопоказаний к операции или отказ от нее. Перед проведением лучевой терапии или

23

при установленном запущенном процессе обычно, накладывается гастростомия по одной из известных методик (Витцелю, Кадеру, Топроверу, стебельчатую и т.д.). Иным способом восстановления энтерального питания является реканализация просвета пищевода, суженного за счёт опухолевого процесса, что достигается применением лазерной коагуляции опухоли или за счёт бужирования, что сейчас используется редко в связи с большим риском перфорации органа.

Химиотерапевтическое лечение неэффективно и редко дает временную ремиссию. Пятилетняя выживаемость больных после стандартного по объёму лимфодиссекции

радикального оперативного лечения составляет 26%, после лучевой терапии - 6%.

Доброкачественные опухоли пищевода

Классификация и патоморфология. Различают 4 вида мышечных опухолей: солитарные лейомиомы, узловато-множественные лейомиомы, распространенный и диффузный лейомиоматоз пищевода. Патологический процесс чаще поражает нижнюю треть пищевода. Солитарные лейомиомы макроскопически представляют собой округлое интрамуральное образование размером от вишневой косточки до гигантских форм с ровной поверхностью и четкими контурами, отграничивающие её от окружающих тканей. Микроскопически опухоль состоит их хаотически расположенных мышечных волокон пищевода.

Другие эпителиальные и неэпителиальные опухоли отличаются медленным ростом в просвет пищевода и описываются как «полипы». К таким «полипам» относятся аденомы, папилломы, липомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др. Экстраэзофагеальные опухоли обычно находят на вскрытии, как случайные находки.

Клиника и диагностика. Незлокачественные опухоли могут многие годы оставаться латентными и выявляться случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Поэтому все случаи дискинезии нужно считать предстадией мышечной опухоли и таких больных нужно брать на диспансерный учет и наблюдение. По мере роста опухоли появляются постоянные симптомы, свидетельствующие о поражении стенок и проходимости пищевода. Чаще это касается внутрипросветных солитарных образований пищевода (полипов) эпителиального или неэпителиального генеза. Клинически такие опухоли сопровождаются диспепсическим, болевым или дисфагическим синдромом.

Основным методом диагностики этой патологии является рентгенологическое исследование (рис. 13). В сомнительных случаях прибегают к рентгенокинематографии, кимографии, компьютерной томографии, париетографии, медиастинографии и скопии, позволяющие уточнить диагноз.

Рис. 13. Узловая, крупнобугристая лейомиома дистальных сегментов пищевода

на рентгенограмме. Диагноз подтвержден на операции

Эндоскопически различают экзофитные и эндофитные опухоли. «Пальпируя» торцом эндоскопа или закрытыми биопсийными щипцами, можно ощутить плотную, эластической консистенции опухоль. Кроме того, можно заметить на слизистой оболочке мелкие белесоватые очаги лейкоплазии или желтоватые пигментные пятна (ксантомы). Во всех случаях следует производить биопсию, так как лейкоплакия относится к предраку.

Лечение. Только хирургическое. Опухоли, особенно на узкой ножке, удаляют через эндоскоп. В других случаях прибегают к торокотомии и энуклеации опухоли или резекции пищевода, гораздо реже прибегают к

24

наложению эзофагогастроанастомоза. Летальность достигает 5%.

IV. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

I. Роль физиологических и анатомических сужений в функции пищевода.

2.Факторы, влияющие на развитие рака пищевода.

3.Можно ли судить о распространенности рака по степени дисфагии?

4.Роль рентгенологических и эндоскопических методов исследования при раке пищевода.

5.Показания к оперативному лечению рака пищевода.

6.Уход за гастростомой.

7.Роль отечественных ученых в развитии хирургии пищевода.

8.Проблема реабилитации при многоэтапном лечении рака пищевода.

9.Этиология и патогенез ахалазии кардии.

10.Методы диагностики ахалазии кардии.

11.Консервативное и хирургическое лечение ахалазии кардии.

V.СИТУАЦИОНННЫЕ ЗАДАЧИ

1.Больной 54 лет заметил затруднение при глотании твердой пищи. Жидкая пища проходила хорошо. Лечился амбулаторно спазмолитиками по поводу невроза. Какие ошибки допущены лечащим врачом?

2.При профосмотре у больного 50 лет обнаружены увеличенные надключичные лимфоузлы слева. В течении 3 месяцев отме-чает явления дисфагии. Какова тактика врача?

3.Больная 67 лет жалуется на затруднение вдоха и выдоха, отек шеи и лица. Около года назад появилось затруднение при глотании. Последнее время глотание стало свободнее. О каком заболевании можно думать? Как обследовать больную?

4.У больного 48 лет после первого этапа операции удаления средней трети пищевода появилась желтуха, боли в правом подреберье. Печень выступает на 6 см из-под реберной дуги, край ее плотный, бугристый. При лапароскопии обнаружены множественные метастазы в печень. Какова тактика лечения?

Эталоны ответов

1.Необходимо было произвести рентгенологическое или эндо-скопическое исследование в связи с наличием симптома, характерного для рака пищевода.

2.Необходимо произвести биопсию для исключения или подтверждения рака пищевода.

3.У больной можно заподозрить рак средостения. Необходима рентгенография органов грудной полости и фиброэзофаго-гастроскопия.

4.Дальнейшее оперативное лечение не должно производиться. Показано симптоматическое лечение.

VI. ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1.Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина; - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 992 с. : ил. – ISBN – 978-5-9704-3984-5. – Текст : непосредственный.

2.Черноусов, А.Ф. Хирургические болезни : учебник / А.Ф. Черноусов, Ф.П. Ветшев, С.П. Ветшев; под ред. А.Ф. Черноусова. – Москва : Практическая медицина, 2017. – 504 с. : – ISBN – 978-5-98811-384-3. – Текст : непосредственный.

Дополнительная.

25

3.Порханов, В.А. Хирургические болезни : учебник / под ред. В.А. Порханова, В.А. Авакимяна. – Краснодар : Три-Мил, 2016. – 682 с. : – ISBN – 978-5-600-01469-5. – Текст : непосредственный.

4.Савельев, В.С. Хирургические болезни : учебник в 2-х томах / под ред. В.С. Савельева, А. И. Кириенко; -2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 2 т. – ISBN – 978-5-9704-3997-5. – Текст : непосредственный.

5.Методические рекомендации для студентов по проведению практических занятий по хирургическим болезням. – Текст : электронный // Медицинская информационная сеть. Раздел «Хирургия». – URL: http: //www.medicinform.net/surgery/surg_spec.htm (дата обращения: 01.11.2019).

26