Lecture 2 / 2. Заболевания пищевода

лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с выраженной симптоматикой дивертикулита (постоянная тупая боль за грудиной). Трансплевральный доступ для удаления дивертикула средней трети грудной части пищевода разработал Sauerbruch (1923). Оперированный им больной с пищеводно-бронхиальным свищом на почве дивертикулита выздоровел. Инвагинацию бифуркационного дивертикула по Жирару впервые выполнил Thorek в 1927 г., применив внеплевральный доступ по Насилову.

В настоящее время для оперативного лечения бифуркационных дивертикулов применяют дивертикулэктомия и инвагинацию по Жирару. Операцию выполняют из трансплеврального доступа. Осуществляют правостороннюю торакотомию в пятомшестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделяют из клетчатки средостения. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обычно фиксирован спайками в средостении. При затруднении в обнаружении дивертикула пищевод раздувают воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища. Выделив дивертикул со всех сторон, прошивают его основание с помощью сшивающих аппаратов или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. В последнем случае после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Линию швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы (рис. 3).

Рис. 3. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода:

I - прошивание основания дивертикула; 2 - наложение второго ряда швов на стенки пищевода; 3 - укрепление линии швов лоскутом плевры

Инвагинацию дивертикула применяют при небольших дивертикулах, которые при погружении в просвет не вызывают сужения просвета пищевода. Выполняют инвагинацию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенных в продольном направлении.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертикулы этой локализации, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Они нередко сочетаются с такими заболеваниями, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, диффузный спазм пищевода, ахалазия кардии. Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки пищевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной или приобретенной (результат поражения интрамуральной нервной системы). Повышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики

11

пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагаются на заднеправой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Клиническая картина и диагностика.

Симптоматика эпифренальных дивертикулов обусловлена: 1) нарушениями функции пищевода (спазм, ахалазия, дискоординация моторики), что проявляется дисфагией, регургитацией, рвотой, аспирацией и 2) задержкой и разложением пищи в дивертикуле, вследствие чего отмечаются плохой запах изо рта, неприятные вкусовые ощущения, срыгивания пищи с неприятным запахом, местные и болевые ощущения.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на замедленное прохождение пищи, ощущение тяжести, боль в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы характеризуются усилением дисфагии, выраженность которой зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами, периодическим срыгиванием застоявшейся пищи, аэрофагией и др. У ряда больных боль напоминает приступ стенокардии или бронхиальной астмы.

Рентгенологический диагноз эпифренального дивертикула не вызывает особых затруднений. В заднебоковом положении или положении Тренделенбурга определяется выпячивание с четкими контурами, в котором более или менее длительное время задерживается контрастное вещество. При рентгенологическом обследовании необходимо исключить сопутствующую патологию (ахалазию, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Лечение эпифренальных дивертикулов оперативное.

Рис. 4. Удаление эпифренального дивертикула пищевода:

1 - отсечение дивертикула; 2 - наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 - укрепление линии швов плевральным лоскутом

В настоящее время операцией выбора является дивертикулэктомия. Наиболее удобен правосторонний доступ по седьмому-восьмому межреберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула прошивают скрепочным аппаратом или вручную синтетическим швом атравматической иглой. Второй ряд швов накладывают на мышечную оболочку пищевода. Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы, медиастинальной плеврой (рис. 4), легким, аллопластическими тканями. После операции больному запрещают прием пищи и жидкости через рот в течение 5-6 дней. Затем разрешают питье жидкости, назначают жидкую пищу, а с 14-15-го дня - обычный стол.

12

Ахалазия пищевода

Ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода, магаэзофагус, карлмстеноз) – отсутствие расслабления мышечного сфинктера пищевода во время глотания, что сопровождается нарушением моторики и тонуса пищевода с задержкой в нем пищи. Чаще страдают женщины в возрасте 20-40 лет.

Классификация. Наиболее распространена классификация Б.В.Петровского согласно которой выделяют четыре стадии заболевания.

Первая стадия характеризуется кратковременной задержкой пищи. Диаметр просвета пищевода, а так же кардии не изменены. Регургитации нет. Общее состояние больного не страдает.

Вторая стадия характеризуется усугублением признаков дисфагии. Больные вынуждены запивать твердую пищу водой, происходит задержка пищи в пищеводе. Эвакуация из последнего замедленная. Отмечается незначительное расширение пищевода, наблюдается рвота, после которой больные отмечают улучшение.

Третья стадия. При третьей стадии заболевания появляются органические изменения в пищеводе. Кардиальный отдел его сужается и в силу длительно существующего спазма происходит развитие рубцовой ткани (рубцовая контрактура). Как следствие сужение пищевода развивается надстенотическое его расширение и искривлению. В пищеводе скапливается значительное количество пищи, Рвота регулярная и в большом объеме. Страдает общее состояние больного, наступает потеря массы тела, снижается трудоспособность

Четвертая стадия характеризуется дальнейшим усугублением симптомов дисфагии, расширением и искривлением пищевода, последний не перистальтирует, стенки его истончены. Пища задерживается в просвете пищевода более чем на сутки. Появляются боли за грудиной, одышка, сердцебиение. Наступает резкое похудание больных и снижение работоспособности.

Клиническая картина характеризуется триадой: дисфагия, регургитация, боли за грудиной. Наиболее ранний симптом дисфагия. Она у 1/3 больных появляется внезапно, среди полного здоровья. Иногда дисфагия носит парадоксальный характер, когда жидкая пища задерживается. А твердая – проходит хорошо. По мере усугубления дисфагии и расширения пищевода появляется эзофагостаз и как следствие этого регургитация, которая всегда приносит облегчение. Рвота со временем становится обильнее и чаще, что сопровождается появлением болей за грудиной, которые часто не зависят от приема пищи, а связаны с эзофагитом, который всегда имеет место и расширением пищевода содержимым. Наступает истощение больных, часто с утратой работоспособности.

Диагностика основывается на анамнезе, клинической картине развивающегося заболевания и данных рентгенологического исследования. При контрастной рентгеноскопии при первой стадии заболевания отмечается кратковременный спазм кардии, Диаметр пищевода и слизистая его не изменены. При второй стадии рентгенологически обнаруживается стойкий спазм кардиального жома, незначительное расширение пищевода при сохраненном тонусе и усиленной перистальтике. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует. При третьей стадии заболевания отмечается сужение дистального отдела пищевода в виде «хвоста морковки». Над суженным местом отмечается S расширение пищевода. Перистальтика и тонус пищевода снижены. Контрастная смесь задерживается в пищеводе более чем на сутки.

Дифференциальный диагноз следует проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями, рубцовым сужением пищевода и ахалазией кардии. При рубцовом стенозе помогает анамнез. Рентгенологическое исследование помогает определить степень сужения пищевода. Однако только эзофагоскопия может окончательно разрешить диагностические сомнения. Эзофагоскопия позволяет произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием.

13

Лечение зависит от стадии заболевания и цель его улучшить проходимость кардии. При первой стадии заьрлевания показано медикаментозное лечение (спазмолитики, церукал реглан, внутрь 10-15 мл 0,5 или 1% раствора нвокаина) и щадящая диета. При прогрессировании процесса т.е. при второй стадии успеха можно достичь с помощью дилатации кардии. В настоящее время наиболее широко используется пневмотический кардиодилататор. Манипуляция проводится под местной анестезией, экспозиция дилататора в пищеводе 30–60 секунд. Приблизительно у 1/3 больных достичь стойкого успеха не удается, болезнь переходит в третью стадию и таких больных приходится оперировать. Наибольшее распространение получила операция Геллера – внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Рассекается мышечная оболочка терминального отдела пищевода по передней и задней стенке на протяжении 8-9 см. Операция заканчивается фундопликацией по Ниссену. Применяется так же операция Цаайера – кардиопластика диафрагмальным лоскутом. Производится торокотомия в 8-м межреберье, рассекается Т- образно рассекается передняя стенка пищевода, кардия и желудок на протяжении 8-10 см. Иссекается мышечная оболочка. Выкраивается лоскут на ножке из левого купола диафрагмы и им закрывается образовавшийся дефект. Значительно реже используется резекция пищевода и кардии с образованием эзофагогастроанастомоза.

Повреждения пищевода

Повреждения пищевода разделяют по следующим признакам:

По локализации повреждения. Относительно уровня - на повреждения шейного, грудного, абдоминального отделов пищевода и множественные повреждения. Повреждения шейного отдела пищевода встречаются наиболее часто. Непосредственной причиной травмы являются или инородное тело, или эзофагоскопия, предпринятая для его извлечения. Повреждения пищевода при бужировании локализуются грудном отделе, при кардиодилатации - в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах. Множественные повреждения чаще всего обусловлены неудачными попытками извлечения осложненных инородных тел, когда помимо перфорации пищевода инородным телом, происходит разрыв его стенки жестким эзофагоскопом. Множественные повреждения рубцовоизмененного пищевода наблюдаются при использовании слепых методов бужирования пищевода. Относительно стенок пищевода - на повреждения передней, задней, правой, левой стенок, противоположных стенок, циркулярные повреждения. Существуют определенные закономерности в повреждении стенок пищевода. Передняя стенка пищевода повреждается относительно редко. Инородные тела наиболее часто травмируют боковые стенки (правая и левая, нередко одновременно правая и левая). Инструментальные разрывы шейного отдела пищевода чаще располагаются на задней стенке, грудного - на правой стенке. Гидравлические разрывы наблюдаются на правой стенке средней трети грудного отдела, спонтанные - в нижней трети грудного отдела и чаще слева. Циркулярные разрывы (отрыв) встречаются при закрытой травме груди и живота.

По глубине повреждения - на непроникающие и проникающие. Непроникающие повреждения (ссадины, разрывы и скальпированные раны слизистой оболочки и подслизистого слоя, подслизистые гематомы) являются самым частым видом травмы пищевода и связаны или с инородными телами, или с грубой инструментальной манипуляцией. Проникающие повреждения в зависимости от механизма травмы имеют различный внешний вид.

По механизму травмы - на колотые, резаные, рваные, огнестрельные раны, пролежень и сочетанные повреждения. Повреждение инородным телом представляют собой чаще всего колотую рану (перфорация) и гораздо реже - резаную рану (рассечение обоюдоострым инородным телом), а также пролежень пищевода вследствие длительного пребывания инородного тела в просвете пищевода. Проникающие инструментальные

14

повреждения почти всегда имеют вид рваных ран. Интраоперационные повреждения пищевода, наоборот представляют собой линейные раны с ровными краями. Сочетанные повреждения наблюдаются при одновременной перфорации пищевода инородным телом (колотая рана) и разрыве пищевода эзофагоскопом (рваная рана).

По состоянию стенок пищевода - на повреждения неизмененной стенки, рубцовоизмененной, пораженной раком. Значимость этих признаков обусловлена тем что, клиническое течение и хирургическая тактика зависят от предшествующего состояния стенок пищевода. Так гнойные осложнения при разрыве рубцово-измененного пищевода развиваются позже, чем при разрыве неизмененной стенки. Кроме того, пищевод при резко выраженных рубцовых изменениях является функционально неполноценным органом. Эти факторы принимаются во внимание при обосновании резекции поврежденного пищевода.

По сопутствующим повреждениям

двустороннее), трахеобронхиального дерева, крупных сосудов. Сопутствующие повреждения настолько ухудшают состояние больных, что нередко именно они определяют прогноз. Повреждение только пищеводной стенки происходит при перфорации пищевода инородным телом и при использовании зондовбаллонов (кардиодилататор, зонд Блэкмора). Инструментальные разрывы, обусловленные поступательным движением инструмента (эзофагоскоп, буж, биопсийная цапка, эндотрахеальная трубка, желудочный зонд), всегда сопровождаются возникновением ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения. При наиболее грубых инструментальных повреждениях, сопровождающихся разрывом медиастинальной плевры, ложный ход проникает в плевральную полость.

Повреждения пищевода инородными телами. Фиксация в пищеводе инородных тел - одна из наиболее частых причин повреждений пищевода (рис. 5, 6). Наличие инородного тела подтверждается рентгенологически только в 10% случаев. В остальных случаях к моменту рентгенологического исследования или инородного тела в просвете пищевода не определяется, или при приеме контраста инородное тело переместилось в желудок. Непроникающие повреждения пищевода инородными телами имеют множественный характер и располагаются вдоль продольной оси пищевода. Механизмы сквозной перфорации пищевода инородным телом могут быть различными. Острые инородные тела, особенно располагающиеся поперечно, вызывают спастические сокращения пищевода, что ведет к перфорации типа колотого ранения. Продвижение обоюдоострого инородного тела по пищеводу может привести к рассечению его стенок. Длительное стояние инородного тела на одном месте приводит к эзофагиту, некрозу, и перфорации стенки по типу пролежня. Одной из разновидностей повреждений пищевода инородными телами является пролежень из-за длительного нахождения в пищеводе зонда. Очаговые некрозы слизистой могут возникать, начиная с 4-5 суток пребывания резинового зонда в пищеводе. Чаще декубитальные язвы наблюдаются на передней стенке пищевода на уровне перстневидного хряща, несколько реже они имеют множественный характер, располагаясь не только на передней, но и на задней стенке. Иногда пролежни стенки пищевода осложняются свищами и медиастинитом.

15

Спонтанные разрывы пищевода. Эта патология рассматривается как относительно редкая, но число клинических наблюдений, продолжает неуклонно расти. Более 80% спонтанных разрывов происходит у мужчин в возрасте 50-60 лет, но описаны наблюдения спонтанных разрывов пищевода у новорожденных. При спонтанном разрыве пищевода обязательным является эпизод резкого повышения внутрипищеводного давления. Определенное значение имеют предшествующие изменения стенки пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит при которых имеется и недостаточность кардии и воспалительное эрозивно-язвенное состояние пищеводной стенки. Во время рвотных движений, когда одновременно происходят раскрытие эзофагокардиального сфинктера, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, а глоточно-пищеводный сфинктер остается плотно закрытым - происходит продольный разрыв нижней трети грудного отдела пищевода. Это может произойти при произвольных попытках, сдержать рвоту или при нарушенной координации упомянутых сфинктеров в результате наркотического опьянения, заболеваний центральной нервной системы. Разрывы пищевода иногда переходят на кардиальный отдел желудка, что дает основание отождествлять такой механизм спонтанного разрыва с механизмом синдрома МеллориВейсса, который можно рассматривать как неполный разрыв кардиального отдела желудка, а иногда и пищевода, сопровождающийся пищеводно-желудочным кровотечением. Однако при резком повышении внутрижелудочного давления первоначально разрывается слизистая оболочка, при повышении внутрипищеводного давления первой рвется мышечная оболочка пищевода. На этой стадии разрыв может остановиться и тогда речь идет об интрамуральной расслаивающей гематоме или подслизистом разрыве стенки пищевода. Для разрыва слизистой оболочки пищевода требуется большее усилие, так как она весьма эластична и подвижна за счет выраженного подслизистого слоя. По мере нарастания интрамуральной гематомы возможен последующий разрыв слизистой оболочки и в этих случаях говорят о двухмоментном разрыве пищевода. В 95% случаев происходит разрыв задне-девой стенки, в 5% - правой. В большинстве случаев разрыв имеет косопродольное направление. В большинстве случаев разрывы локализуются в наддиафрагмальном отделе, хотя описываются случаи разрывов шейного, средне-грудного, абдоминального отделов. Медиастинальная плевра при спонтанном разрыве пищевода повреждается вторично в виде перфорации, как следствие прогрессирующего гнойного медиастинита.

Клиническая картина и клиническое течение повреждений пищевода. Боль по ходу пищевода и за грудиной - наиболее постоянный признак повреждений пищевода. Локализация боли, и ее иррадиация зависят от уровня разрыва и длины ложного хода в средостении. Дисфагия присутствует, как правило, при присутствии инородных тел в пищеводе и в меньшей степени после эвакуации инородных тел из пищевода. Бледность, цианоз, холодный пот, потеря сознания - наиболее выражены при разрывах средней и нижней трети грудного отдела пищевода, особенно при повреждении медиастинальной плевры. Одышка - умеренно выраженная наблюдается при эмфиземе средостения, более выражена при перфорации медиастинальной плевры и прогрессировании пневмоторакса. Развитие одышки в более поздние сроки свидетельствует о прогрессировании синдрома эндогенной интоксикации. Тахикардия - постоянный симптом повреждения пищевода и последующих гнойных осложнений. Подкожная эмфизема и воспалительная инфильтрация мягких тканей наиболее характерны при повреждениях шейного отдела пищевода. Чем дистальнее уровень разрыва пищевода, тем реже образуется подкожная эмфизема и тем позже она появляется. Напряжение мышц передней брюшной стенки -

локализуется в эпигастральной области и наблюдается при разрывах абдоминального и средне-грудного отделов пищевода. Срок возникновения этого признака зависит от уровня перфорации. При разрывах абдоминального отдела пищевода и наличии ложного хода в поддиафрагмальном пространстве напряжение мышц можно выявить сразу после

16

травмы, а при изолированных разрывах нижней трети грудного отдела через 10-12 часов при распространении воспалительного процесса на поддиафрагмальное пространство. Наиболее яркой клинической симптоматикой сопровождается спонтанный разрыв пищевода. Во время рвотных или глотательных движений (реже при кашле, чихании, смехе) внезапно возникает резчайшая боль в нижней половине грудной клетки и эпигастральной области, отдающая в область позвоночника. Боль усиливается при вдохе и, особенно при глотке жидкости. Интенсивность боли сравнима с болью при инфаркте миокарда или прободной язве желудка. Сразу после разрыва пищевода появляются бледность, акроцианоз, холодный пот, тахипноэ, тахикардия, гипотония.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений пищевода. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения (рис. 7), расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи. При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта или перфорации пищевода применяют жидкие водорастворимые контрастные вещества. Эзофагоскопия позволяет более объективно уточнить характер имеющейся травмы стенки пищевода и ее уровень, а также при чреспищеводной катетеризации контрастировать и уточнить локализацию затеков в параэзофагеальной клетчатке.

Рис. 7. Рентгенограмма. Медиастинит и медиастинальная эмфизема (перфорация инородным телом)

Оказание помощи при инородных телах пищевода в подавляющем большинстве случаев выполняют эндоскопически. Задачей лечебной эзофагоскопии является удаление инородного тела в цельном виде, или фрагментации инородного тела и удаление его по частям. Одним из вариантов является проталкивание инородного тела в желудок. Принятие решения о характере манипуляции базируется на физических характеристиках, форме , величине и конфигурации инородного тела.

Рак пищевода

Заболеваемость и этиология

По России заболеваемость раком пищевода составляет 6,0 по Краснодарскому краю 3,0 (на 100 тысяч населения), отношение числа умерших к числу заболевших по краю составляет 82,6%. Существует зона высокой частоты рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, северные районы Китая и Монголии. Уровень заболеваемости в этих зонах в 10 и более раз превышает заболеваемость в европейских странах. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается в пожилом и старческом возрасте. Мужчины в 60-69 лет заболевают в 7,5 раз чаще, чем в 40-49 лет. Такая же закономерность наблюдается у женщин. Лица коренного населения данных районов болеют значительно чаще, чем представители некоренных

17

национальностей, что, по всей видимости, связано с характером питания и, может быть, с генетическими факторами. Способствующими факторами в развитии рака пищевода являются: употребление горячей пищи, мелко костистой рыбы, жевание «наса», преобладание мясной пищи на фоне недостатка витамина С, злоупотребление алкоголем, курение. Эти факторы способствуют возникновению и поддержанию эзофагита, который часто встречается при отсутствии зубов или при кариесе. Некоторые исследователи допускают наличие взаимосвязи в возникновении данной патологии и низкого количества молибдена и цинка в почве. Большое значение в развитии данного заболевания имеют рубцовые сужения пищевода после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

К предраковым заболеваниям относятся хронические эзофагиты, язвы, рубцы после ожогов, полипы.

Патоморфология и формы роста

Макроскопически различают три основных формы роста опухоли: экзофитную, эндофитную и смешанную.

Экзофитная (узловая, или грибовидная, или папилломатозная) - опухоль растет в виде узла в просвет пищевода, имеет четкие границы, легко распадается. Строма таких опухолей развита слабо, поэтому они на ощупь мягкие («мозговидный» рак). Узел растет на относительно узком основании, но истинной ножки не имеет. Разрастаясь, опухоль растягивает стенки пищевода, в связи, с чем дисфагия развивается не сразу. Гистологически узловые раки это чаще всего аденокарциномы и встречаются в нижних отделах пищевода.

Эндофитная опухоль - имеет хорошо развитую строму (скирр) и представляет собой белесоватое уплотнение, циркулярно распространяющееся в подслизистом слое. Отличается быстрым ростом, поражает все слои пищевода, прорастая в окружающие ткани, суживает просвет пищевода, приводя к полной его непроходимости. Гистологически эти опухоли представляют собой плоскоклеточную форму рака с ороговением или реже базальноклеточный рак.

Смешанный рак - мягкая мозговидная опухоль, быстро распадающаяся с образованием кратерообразной или блюдцеобразной язвы, с подрытыми краями. Растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все его слои, и распространяется на окружающие органы и ткани. Поскольку эта опухоль быстро распадается, она редко вызывает дисфагию. Гистологически представляет собой плоскоклеточную форму рака.

Опухоли пищевода чаще представлены плоскоклеточным ороговевающим или неороговевающим раком, реже базальноклеточным раком или аденокарциномой. Распространение опухоли происходит путем роста по стенке пищевода, прорастания в соседние органы, лимфогенного и реже гематогенного метастазирования. В стенке пищевода раковые клетки обнаруживают на расстоянии 4,5см от края опухоли, т.е. за пределами ее видимой границы. Кроме этого встречаются «прыгающие» метастазы, - когда на достаточно большом отдалении от первичной опухоли – проксимально определяется подслизисто расположенный депозит злокачественного процесса. Чаще это наблюдается при плоскоклеточном раке.

Первым этапом лимфогенного метастазирования являются параэзофагеальные лимфоузлы (рис. 8).

Рис. 8.

18

I –верхняя треть пищевода

IIсредняя треть пищевода

IIIнижняя треть пищевода

При раке н/3 грудного и абдоминального отделов пищевода возможно ретроградное распростра-нение метастазов в лимфоузлы в зоне левой желудочной артерии, кардии, малого сальника, которые в этом случае являются регионарными. В случае локализации опухоли в в/3, ср/3 поражение метастазами лимфоузлов ниже диафрагмы расценивается, – как отдалённое метастазирование.

Классификация

TNM Клиническая классификация. T первичная опухоль

Tx недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 первичная опухоль не определяется

Tis преинвазивная карцинома (in situ)

T1 опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя T2 опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя T3 опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции

T4 опухоль распространяется на соседние структуры N регионарные лимфоузлы

Nx недостаточно данных для оценки регинарных лимфоузлов

N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов N1 имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами

M отдаленные метастазы

Мх недостаточно данных для оценки М0 нет признаков отдаленного метастазирования М1 имеются отдаленные метастазы.

Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные лимфоузлы, исключая чревные.

Группировка по стадиям.

Клиника

Клиническую картину рака пищевода принято подразделять на типичную, явно пищеводную, где ведущим симптомом является дисфагия, и нетипичную, где дисфагия отсутствует. Типичная форма рака пищевода встречается в клинике в 50-60%, а нетипичная по данным А.И. Рудермана, в виде сердечной - в 9%, плевропульмональной в 5%, гастритической в 14%, невралгической - в 10% и смешанной - в 5% случаев.

19

В начальных стадиях заболевания установление диагноза рака пищевода представляет немалые трудности. Своевременно поставить диагноз помогают ранние признаки рака: расстройство глотания (4%), боли при глотании (15%), отраженные боли в шее, груди, позвоночнике, сердце, животе и т. д. (25%), гиперсаливация (6,6%), диспепсия (отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание и т. д.) в 14%.

Под дисфагией понимают затрудненное прохождение пищи по пищеводу, при раке она встречается в 4 раза чаще, чем при всех остальных заболеваниях пищевода вместе взятых. Для дифференциальной диагностике необходимо выделить следующие ее виды.

Примерно у 40% больных дисфагии предшествуют неприятные ощущения и боли в грудной клетке, которые могут быть связаны и не связаны с приёмом пищи. Иногда боли возникают при прохождении пищи по пищеводу, больные определяют их как чувство жжения, царапанья и давления за грудиной. В других случаях они имеют характер отраженных болевых ощущений в грудной клетке чаще постоянных, реже - со светлыми промежутками в 2-3 недели. Следующим важным симптомом является регургитация и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи, пищеводная рвота бывает при выраженном стенозе и появляется спустя некоторое время после еды. Регургитация и другие диспепсические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота) у 10-15 % больных являются первым симптомом заболевания. Изредка (у 5-6% больных) довольно рано возникает мучительное состояние обильного слюноотделения (саливация), чаще оно встречается при выраженном стенозе и эзофагите. Поэтому саливацию рассматривают как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия. Наряду с перечисленными признаками, рак пищевода иногда сопровождается дурным запахом изо рта при дыхании, но обычно этому симптому не придают большого значения

При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, и, проросших в средостение и органы грудной полости, могут появиться симптомы поражения возвратного, симпатического и блуждающего нервов. А также, признаки сдавления трахеи и бронхов, а при изъязвлении и распаде опухоли - симптомы характерные для пищеводно-трахеального свища. Из общих симптомов, присущим злокачественным новообразованиям внутренних органов, при раке пищевода наблюдается быстрое похудание, общая слабость, утомляемость. На снижение аппетита больные обычно не указывают, но после восстановления проходимости пищевода, при наличии опухоли аппетит у них, как правило, отсутствует.

При объективном исследовании может быть обнаружена только опухоль шейного отдела пищевода, метастазы в надключичные лимфоузлы или увеличение печени. При прорастании опухоли в средостение больной иногда ощущает болезненность при надавливании в межлопаточном пространстве. Исследование крови может выявить повышенное СОЭ, сниженное содержание эритроцитов и гемоглобина. Исследование мочи показывает уменьшение ее количества и повышение удельного веса в результате обезвоживания.

Диагноз рака пищевода ставится преимущественно при сопоставлении данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, гистологического и цитологического исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выявлении следующих признаков: 1) нарушение структуры слизистой оболочки; 2) отсутствие перистальтики стенки пищевода; 3) обнаружения дефекта наполнения; 4) наличие тени опухолевого узла. В запущенных случаях обычно имеются все или, по крайней мере, три из перечисленных признаков. Обычно к ним присоединяется частичная или полная непроходимость пищевода, рентгенологически проявляющаяся резким сужением или полной задержкой столба контрастной массы с характерным супрастенотическим расширением пищевода над опухолью. Самым ранним и наиболее достоверным рентгенологическим признаком рака пищевода является выпадение перистальтики. Этот трудно выявляемый симптом

20