Боевая психическая травма / 4.Ранения / 4 Ранения24.4.04

Приводим клинический случай.

Младший сержант Б., 1975 г. рождения, в армии с декабря 1993 г., командир отделения. С 29.12.94 г. пребывал в зоне боевых действий на территории Чечни. 7.01.95 г. около 12 часов во время уличного боя в Грозном бронетранспортер, в котором он находился, был подбит из гранатомета, загорелся. Получил ожоги лица. Пробиваясь из окружения к своим, около 18 часов того же дня в результате разрыва мины получил осколочное слепое проникающее ранение левой половины груди с повреждением легкого и гемопневмотораксом. Сразу после ранения испытал сильный страх, посещали мысли о смерти. Подобран военнослужащими, оказана первая помощь, доставлен в МОСН, откуда 8.01.95 г. авиатранспортом эвакуирован во Владикавказский военный госпиталь.

Прооперирован. На следующие сутки осмотрен психиатром. Угнетен, подавлен. Жалуется на тоскливость, «дурные мысли», чувство усталости, изнуряющую боль, сухость во рту, сердцебиения, слабость в мышцах. Постоянно вспоминается пережитое, при этом усиливается тревога, «больше туда возвращаться не хочу, там страшно, могли убить». Часто плачет. Быстро истощается. Выражен дистальный тремор. Аппетит снижен. Во время сна часто наблюдается речедвигательное беспокойство, в обрывках фраз воспроизводятся сцены боя. Назначены алпразолам, амитриптилин. На протяжении 4-х суток, до эвакуации на следующий этап медицинской помощи, существенной динамики в психическом состоянии не произошло.

Психиатрический диагноз: Стрессовая реакция тревожно-депрессивного типа.

Абдоминальные ранения, в сравнении с ранениями иной локализации, были самыми тяжелыми. Обычно они сопровождались большой кровопотерей и развитием шокового состояния. В последующем чаще всего формировались астено-депрессивные состояния с апатическими включениями. Наблюдались быстрая истощаемость, раздражительность, психическая гиперестезия. Раненые испытывали чувство отчаяния, жаловались на несправедливость судьбы, неудачливость. Часто переживали чувство собственной неполноценности вследствие полученных увечий, пессимистически оценивали перспективы. Характерным был отказ от преодоления трудностей. По данным методики «незаконченные предложения» отмечалось негативное отношение к службе в боевой обстановке.

Иллюстрацией может служить следующий пример.

Старший матрос М., 1975 г. рождения, в армии с ноября 1993 г., сапер морской пехоты. С 15.01.95 г. участвовал в боях в Грозном. 21.01.95 г. получил огнестрельное пулевое слепое ранение живота с повреждением толстой и тонкой кишки. Первая врачебная помощь оказана в полковом медпункте. Через 2,5 часа эвакуирован в МОСН и оттуда — во Владикавказский госпиталь. Поступил с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, в состоянии травматического шока II-III степени. Произведена операция — лапаротомия, резекция тонкой кишки, наложение колостомы, санация и дренирование брюшной полости. Осмотрен психиатром 25.01.95 г.

Астенизирован, настроение снижено. К беседе не расположен, неохотно вступает в контакт. С раздражением отзывается о тех, кто «затеял эту бойню». Жалуется на боли в животе, сухость во рту, плохой сон, слабость. Беспокоят мысли о будущем, о реакции матери на его ранение, выказывает сомнения в своей социальной ценности — «кому теперь я буду нужен». Проводилась психотерапевтическая коррекция (логотерапия по Франклу). В течение 5-дневного наблюдения настроение улучшилось, стал общаться с соседями по палате, благодарит врача за моральную поддержку. Сохраняются астения с гипотимным оттенком настроения.

Психиатрический диагноз: Стрессовая реакция астено-депрессивного типа.

У раненых в конечности обычно наблюдаются умеренно выраженные психические изменения с преобладанием тревоги, астении, подавленности, раздражительности и напряженности. В ряде случаев указанные симптомы сочетаются с нарушениями восприятия по типу психической анестезии.

В качестве примера приводим еще один случай из опыта первой КТО в Чечне.

Рядовой И., 1975 г. рождения. В армии с декабря 1993 г. C 17.12.94 г. находился в районе боевых действий на территории Чечни. 11.01.95 г. на улице Грозного был поражен автоматной очередью, получил множественные огнестрельные ранения: сквозное ранение левого плеча в нижней трети с переломом плечевой кости, касательное ранение левого предплечья, сквозное ранение мягких тканей левой половины спины. Одновременно погиб близкий друг. Первая помощь оказана врачом части на поле боя. Спустя 5 часов после ранения эвакуирован в МОСН, на следующие сутки — во Владикавказский госпиталь. Осмотрен психиатром.

Во время беседы выглядит подавленным, угрюмым. Легко возникает раздражение. На вопросы отвечает односложно. Переживания сосредоточены на гибели друга. Жалуется, что не может успокоиться, расслабиться, уснуть. Объясняет: “Куда-то проваливаюсь… Снится друг… Разговариваю с ним”. “Все отбито… Не могу нормально чувствовать… Мне все теперь безразлично… Хочу одного — увидеть ребят, кто остался жив“. Быстро устает, истощается. Отворачивается от врача, смотрит в одну точку.

Психиатрический диагноз: Стрессовая реакция тревожно-депрессивного типа.

Раневые психозы во всех наблюдавшихся случаях (у 10% раненых в конечности) развивались при ранениях нижних конечностей без ампутации. Более частое возникновение психозов у раненых в нижние конечности отмечалось ранее В.Г. Иутиным (1994). Однако в настоящее время объяснений этому факту нет. Остается загадкой, почему при аналогичных ранениях (по тяжести, по особенностям течения раневой болезни, по анамнестическим данным) у одних пострадавших развивается психоз, а у других - нет. Остается неясной взаимосвязь психопатологической симптоматики с локализацией ранения. Лишь отчасти это можно объяснить раздражением седалищного нерва – наиболее мощного образования в периферической нервной системе, имеющего много симпатических и парасимпатических волокон, создающего при повреждении интенсивную афферентацию, а также объемом вовлеченных в раневой процесс мышечных масс, обусловливающим массивную эндогенную интоксикацию. Обращают на себя внимание тяжесть и скоротечность возникающих у раненых психотических состояний, протекавших в форме синдромов помрачения сознания, среди которых встречались делириозные, аментивные и часто – онирические состояния. Присутствие в клинической картине делириозных состояний онирических включений с яркими фантастически окрашенными галлюцинаторными образами становилось характерным отличием раневых психозов от симптоматических психозов мирного времени. Возникновение феномена ониризма, возможно, связано с обилием пережитых на войне сенсорных впечатлений, на что обращал снимание Э.М. Залкинд в 1947 году.

Вопреки распространенным взглядам на возникновение аментивных состояний лишь на фоне длительных истощающих токсико-инфекционных процессов, у раненых в Афганистане и Чечне приходилось наблюдать аменцию уже на вторые-третьи сутки после ранения. Чаще всего аментивные формы наблюдались при термических, в том числе холодовых поражениях конечностей. Возникновение аментивного синдрома давно считается проявлением тяжести соматического состояния, а подчас служит первым признаком его ухудшения. Игнорирование этого факта может привести к летальному исходу.

Рядовой К., 1975 г. рождения, десантник. 8.01.95 г. доставлен во Владикавказский госпиталь из зоны боевых действий в Чечне с диагнозом направления: “Контузия средней степени”. При поступлении — кожные покровы бледные, холодные, имеются признаки общего переохлаждения, обморожение обеих стоп III-IV ст., кистей II-III ст. АД=90/60 мм рт. ст., пульс 104 в 1 мин., слабого наполнения. Сознание спутанное. Двигательно беспокоен в пределах постели, растерянно озирается по сторонам, галлюцинирует, “видит” на соседней койке несуществующее мороженое, совершает непрерывные движения головой и конечностями. Речь в виде бессмысленного набора слов, отдельных слогов, звуков, многократно повторяющихся. Полностью дезориентирован, не способен оценить ситуацию, не знает, где находится, что с ним случилось. Из собственных паспортных данных называет только имя и фамилию. Не может сообщить, кто он, откуда, сколько ему лет и т.д. Осмотрен невропатологом — данных за контузию головного мозга нет.

Диагностирован аментивный синдром. В записи указано, что психический статус свидетельствует о тяжести соматического состояния, требует всестороннего обследования и интенсивной терапии; рекомендованы противошоковые мероприятия, диазепам для купирования возбуждения. Но, по мнению хирурга, угрожающих жизни явлений нет. Психический статус расценивается им как “реактивное состояние”; пострадавший помещен в общую палату.

В динамике психическое состояние пострадавшего оставалось прежним. 12.01.95 г. — гангрена обеих стоп. Аменция сменилась глубоким сопором, перешедшим в кому. Срочно переведен в реанимационное отделение, где в тот же день скончался. На аутопсии — двусторонняя сливная пневмония.

Ранения, повлекшие ампутации конечностей, оказывали мощное психотравмирующее действие, обусловливавшее формирование депрессивных реакций с тенденцией к затяжному течению. Это отмечалось также иностранными исследователями [Frank R.G., Kashani J.H., Kashani S.R. et al., 1984]. У ампутантов наблюдалась астено-депрессивная симптоматика в сочетании с апатическими проявлениями. Такие пострадавшие были угнетены, подавлены, тоскливы, заторможены, малоконтактны, погружены в переживания о случившемся. У них как правило присутствовали переживания неполноценности с направленностью тревожных опасений в будущее, с безрадостными прогнозами реакции близких на их увечье. Наиболее частым поведенческим способом преодоления стресса предстает стратегия избегания. В сравнении с группой раненых без ампутаций как клинически, так и при психологическом исследовании определялся более высокий уровень тревоги. По методике незаконченных предложений получен высокий средний балл нарушений в системе отношений к будущему и более низкий – в отношении к противоположному полу, что отражало наиболее значимые переживания данной категории раненых.

Приводим клинический пример.

Сержант С., 1967 г. рождения, заместитель командира взвода. До службы ничем серьезным не болел. По характеру считает себя общительным, настойчивым, несколько вспыльчивым. После средней школы поступил в институт, в апреле 1985 г. с 1-го курса призван в армию. С августа 1985 г. служит в ДРА. Адаптировался успешно. Неоднократно участвовал в боевых операциях. 23.08.86 г. во время боевых действий наступил на мину, получил травматический отрыв левой стопы, открытый оскольчатый перелом костей левой голени, обширные раны задней поверхности обоих бедер и правой голени, множественные осколочные ранения кистей. В первые минуты после ранения пытался выбраться из зоны обстрела, оказать самопомощь. Постоянными были мысли о будущем, о матери. Просил сослуживцев, чтобы его застрелили. Был наложен жгут, введен промедол. Спустя 5 часов доставлен в гарнизонный госпиталь, произведена операция — ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. 31.08.86 г. авиатранспортом эвакуирован в Кабульский ВГ.

Осмотрен психиатром. Напряжен, подавлен, погружен в мрачные переживания, связанные с травмой. Мимика печальная. Тяжело вздыхает, со слезами на глазах говорит о том, какие он в прошлом имел блестящие перспективы, как нравился девушкам, “теперь на всем поставлен крест”, считает, что “потерял все в жизни, никому теперь не нужен, стал лишней обузой для близких”, не сможет обзавестись семьей, поэтому “дальнейшая жизнь не имеет смысла”. Высказывает суицидные намерения, “но вначале должен увидеть мать”.

Рассказывает, что сам просился в армию, мечтал служить в Афганистане; сейчас жалеет об этом. Винит себя в получении травмы: “сам напросился идти, хотя командир посылал других”. Попытки отвлечь от тягостных переживаний малоуспешны. Тестовые задания выполняет без желания — “мне неприятно этим заниматься”. В то же время испытывает потребность в аффилиации, отмечает некоторое облегчение душевных и физических страданий от психотерапевтических бесед.

Психиатрический диагноз: Стрессовая реакция, тревожно-депрессивный синдром.

В случаях травматической ампутации конечностей отмечено частое возникновение т.н. «фантомных иллюзий», при которых сохраняется чувство присутствия мнимой конечности, и обычно те ощущения, которые пострадавший переживал непосредственно перед или в момент травматической ампутации («руки, крепко сжимающие гранату», «дикая боль и раздирание, будто сейчас по ногам проезжает танк»). Клинически подобными фантомным иллюзиям являются стратегии защиты наподобие диссоциативных, с уходом от реальности в мир представлений и фантазий, которые чаще всего встречаются в случаях высоких ампутаций и при ампутациях двух или более конечностей. Такие пострадавшие с видимым удовольствием в настоящем времени говорят об ощущениях в ампутированных конечностях: «ногам жарко», «ноги потеют», «немного колено болит». В беседах выясняется, что в целом осознание утраты конечностей сохраняется, а напоминание об этом вызывает у раненого усиление пессимистических переживаний, страх перед будущим, слезы. Однако вскоре пациент вновь погружается в вымысел, рассказывает персоналу о своих разнообразных, по форме вполне обычных ощущениях, локализация и модальность которых, в отличие от фантомных иллюзий, постоянно меняется. Анозогнозию и нарушения схемы тела с фантомными иллюзиями у ампутантов описывали и ранее [Залкинд Э.М., 1947; Членов Л.Г., 1934].

У пострадавших с механическими травмами (преимущественно травмами головного мозга и органов грудной клетки) обычно выявляются депрессивные симптомы (чувство вины оставшегося в живых), сочетающееся с желанием отомстить противнику за себя и товарищей.

При проникающих ранениях черепа возникают выраженные психические нарушения, порой протекающие на субпсихотическом и психотическом уровнях. Встречаются тревожно-дистимические и астено-апатические симптомокомплексы.

Приводим два клинических примера.

1. Лейтенант М., 1971 г. рождения, командир взвода. В 1994 г. окончил сельскохозяйственный институт, призван в армию. С 31.12.94 г. участвовал в боях в Грозном. 6.01.95 г. в 10 часов при обстреле позиций батареи из гранатометов получил открытое проникающее ранение черепа с ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, дырчатым переломом левой теменной кости и наличием осколка в правой височной области. Терял сознание. Из-за плотного заградительного огня противника первая врачебная помощь была оказана только в 20 часов следующего дня. Эвакуирован во Владикавказский госпиталь 8.01.95 г., где произведена операция. Сопутствующий диагноз пневмония. Температура тела в пределах 38-39,5 ⁰ С. 9.01.95 г. в связи с неадекватным поведением раненого в реанимационное отделение вызван психиатр.

При осмотре: сознание не помрачено. Напряжен, озлоблен, грубо бранит врачей и медперсонал, угрожает «разбить голову любому, кто подойдет со шприцом». Считает, что «врачи помешались на уколах» и специально хотят усилить его страдания. Жалуется на сильную режущую боль без конкретной локализации — «все болит, все надоело, устал от боли». Крайне негативистичен, коррекции и переубеждению практически не поддается. Лишь ненадолго смягчается при участливом обращении, при этом сообщает, что постоянно испытывает внутренее напряжение, не может расслабиться, уснуть. Неврологически — горизонтальный нистагм при крайних отведениях глаз, сглаженность правой носогубной складки, правосторонний центральный рефлекторный гемипарез.

Психиатрический диагноз: Тревожно-дистимический синдром. Назначены оксибутират натрия, фенибут, диазепам. Повторный осмотр через 3 дня — поведение внешне упорядоченное, однако заторможен, неохотно вступает в речевой контакт. Жалуется на тоскливость, плохой сон. Имеется выраженная астения.

2. Рядовой Я., 1976 г. рождения, в армии с января 1994 г. 24.01.95 г. в Грозном получил минно-взрывное осколочное проникающее ранение черепа в области затылка со сдавлением мозга очагами размозжения в левой затылочной доле и отломками обширного вдавленного перелома затылочной кости на фоне ушиба тяжелой степени. В шоковом состоянии доставлен в МОСН, наложена асептическая повязка, проведена дегидратационная и анестезирующая терапия. В тот же день эвакуирован на вертолете во Владикавказский госпиталь. Произведена операция — декомпрессионная трепанация черепа в области затылка, удаление костных отломков, очагов размозжения, наложено приливно-отливное дренирование. Послеоперационный период протекал без септических осложнений.

Осмотрен психиатром 30.01.95 г. В сознании, ориентировка полная, доступен речевому контакту. Заторможен. Безучастен к окружающему, к содержанию беседы. Вопросы воспринимает правильно, но отвечает односложно, формально, бесцветным голосом: “мне без разницы…, не помню…, мне все равно…”. Оживить эмоциональные реакции не удается даже при затрагивании значимой тематики. Планов на будущее нет. Темп мышления замедлен. Неврологически выявляются симптомы орального автоматизма (назо-лабильный, хоботковый, Маринеску-Радовичи с двух сторон), гипомимия, равномерное оживление глубоких рефлексов, симптом Бабинского слева.

Психиатрический диагноз: Апатический синдром.

Обращает внимание частое наличие шизофреноформных (кататоно-паранойяльных и кататоно-ступорозных) проявлений. Развернутые шизофреноформные псхозы, как достаточно частое осложнение огнестрельных проникающих ранений черепа спустя 2 и более месяцев после ранения, описывали Э.М. Залкинд, Г.П. Шабанова в 1944-ом и С.И. Гольденберг в 1947 годах. Исключительную готовность пострадавших с височно-теменными ранениями к дистимичеким расстройствам и паранойяльным интерпретациям отмечал А.С. Шмарьян в 1943 году.

Сотрясения и контузии головного мозга вследствие механических травм сопровождались психическими отклонениями преимущественно предболезненного уровня (73% случаев). При этом доминировала астеническая симптоматика: вялость, адинамия, гиперестезия, раздражительность, явления вестибулярной и вазомоторно-вегетативной дисфункции, нередко в сочетании с тревожно-депрессивными включениями – подавленностью, переживаниями чувства вины перед погибшими товарищами, кошмарными сновидениями. В 27% наблюдений психопатологическая симптоматика была более выраженной, но все же отличалась транзиторностью и синдромальной неочерченностью.

В качестве иллюстрации приводим клинический пример.

Подполковник С., 1956 г. рождения, в армии с 1973 г., командир отряда спецназначения. В 1985-1987 гг. служил в Афганистане, где перенес контузию, по поводу которой за медицинской помощью не обращался. В последующем отмечает незначительное ухудшение слуха и зрения. После Афганистана появились реакции испуга в виде вздрагивания от внезапного шума, слезливость при просмотре фильмов с военной тематикой. Обращался к терапевтам, лечился по поводу «вегето-сосудистой дистонии».

Участвовал в боевых операциях в Чарджоу, Азербайджане, Армении (1991 г.), где чувствовал себя «более уверенно». С 18.01.95 г. участвовал в боевых действиях в г. Грозном. 24.01.95 г. в результате попадания снаряда в здание, где находился отряд, был завален обломками, потерял сознание. Раскопан оставшимися в живых подчиненными. Наблюдались тошнота, рвота. Направлен в МОСН, на следующий день эвакуирован во Владикавказский госпиталь.

Осмотрен психиатром 26.01.95 г. В сознании, ориентируется верно. Выглядит угнетенным. Жалуется на чувство жара внутри головы, резь в глазах, свист в ушах, боли в спине и конечностях. Окружающие предметы воспринимает неестественно легкими, призрачными, нереальными. Испытывает тягостное чувство внутреннего напряжения, подавленности и тревоги, усиливающейся, когда остается в палате один.

Хочет спать, но уснуть не может, «в голове сумбур», временами появляются ассоциативно связанные со сценами боя кошмары, которые «путаются с реальностью». Астенизирован, быстро истощается. Неврологически — девиация языка вправо, хоботковый рефлекс, угнетение брюшных рефлексов, покачивание в стороны в позе Ромберга, акрогипергидроз, стойкий красный дермографизм.

Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Множественные ссадины и ушибы мягких тканей головы, туловища, конечностей.

Психиатрический диагноз: Стрессовая реакция с тревожно-депрессивными, дереализационными и астеническими проявлениями.

На фоне 5-дневного лечения фенибутом и амитриптилином состояние значительно улучшилось, выровнялось настроение, нормализовался сон. Сохраняется легкая астеническая симптоматика. Высказывает идеи виновности перед погибшими подчиненными, сокрушается о том, что «надо было занять другое здание».

Взрывные контузии головного мозга составили основную часть наблюдений боевых черепно-мозговых травм (74.1%). При этом только в 21% случаев контузии сочетались с ранениями иной локализации. В Великую Отечественную войну этот показатель равнялся 9,1%. Причем 68,7% контуженных нуждались в наблюдении психиатра. Число контуженных на 1000 чел. личного состава достигало 39,2 чел. 10-19% из них признавались негодными к военной службе [Зайцев Р.З., 1995; Иванов Ф.И., 1974; Тимофеев Н.Н., 1947].

Психопатологическая картина взрывных контузий головного мозга отличается большим полиморфизмом, включающая тревожно-обсессивные, эйфорические, дистимические и конверсионные расстройства. В половине случаев минно-взрывных ранений расстройства психического функционирования расцениваются как значительные или тяжелые, тогда как при пулевых ранениях доля тяжелых нарушений составляет 34%, а при механических боевых травмах – 17% [Снедков Е.В., 1997].

Известно, что при воздействии поражающих факторов взрыва (волна деформации вследствие резкого перепада атмосферного давления и акустическая волна, включающая ультразвуковой диапазон) происходит повреждение коры, подлежащего белого вещества и стволовой части мозга о кости свода и основания черепа, а также стенок III и IV желудочков и сильвиева водопровода вследствие гидравлического удара мозговой жидкости. Данные неврологического обследования пострадавших (проводилось Е.В. Снедковым совместно с А.С. Федоровым) свидетельствуют о диффузности изменений тканей головного мозга с вовлечением в патологический процесс центральных пирамидных путей, стволовых структур, задних рогов спинного мозга. При контузиях имеются локальные повреждения структур лимбической системы (промежуточный мозг, височная доля), являющихся средоточием центров регуляции гомеостатического баланса организма и принимающих участие в формировании эмоций, мотивов поведения, в механизмах памяти. Среди топически выявляемых локальных повреждений доминировали очаги полюсно-базальной локализации с симптомами поражения лобных долей, медиальной поверхности височных долей, ядерных образований продолговатого мозга и мозжечка.

Церебральная дисрегуляция и гипоксия, повышение проницаемости капилляров за счет увеличения содержания ацетилхолина в ликворе и гистамина в крови, нарастание ацидоза и сопровождающие взрывную травму нарушения ионного состава крови в виде гипоосмолярности [Иванов Ф.И., 1974; Одинак М.М., 1995] являлись причиной развития отека-набухания мозговой ткани и ликворной гипертензии. Состояние вегетативного тонуса характеризовалось общим преобладанием парасимпатической активности, достигавшей максимума к исходу 10-х суток с последующим плавным ослаблением до уровня умеренной парасимпатикотонии.

В первые 2-3 суток после контузии внешне пострадавшие производили впечатление ошеломленных, выглядели вялыми, малоподвижными, замедленно воспринимали инструкции, стремились прилечь. Постоянно звучали жалобы на ощущение давления, распирания, шума, звона в голове, стеснение в груди, затрудненность дыхания, сжатие в области сердца, тяжесть в теле, боль в мышцах, сухость во рту. Наблюдались застывшая мимика, гиперемия лица, синюшность кистей, поверхностное дыхание, ослабление перистальтики кишечника, метеоризм, запоры, брадикардия, умеренное снижение артериального давления и температуры тела, анорексия. Характерным являлось сочетание сомато-вегетативных, психомоторных и витально-аффективных расстройств, на что обращали внимание многие фронтовые психиатры [Вырубов Н.А., 1915; Хорошко В.К., 1916; Гуревич И.С., 1946; Снежневский А.В., 1947; Свядощ А.М., 1982].

Постоянным симптомом закрытых травм головного мозга при взрывных поражениях выступали эйдетические эхомнезии. Непроизвольные образные представления возникали часто при закрывании глаз, перед засыпанием и во время сна. Всегда отмечалась диссомния с кошмарными сновиденями, в которых раненые «продолжали воевать».

Наблюдающаяся первые сутки адинамия в последующем сменяется состояниями повышенного настроения с расторможенностью, говорливостью (в т.ч. при наличии выраженного заикания), импульсивными поступками, транзиторным снижением уровня личности. Обращает внимание эксперссивность мимики, гиперемия лица с «затуманенным» взглядом. Больные порой походят на опьяневших. На этом фоне легко, часто по механизмам аффективной индукции, возникают вспышки раздражения, дисфорические реакции, слезы и рыдания. В более тяжелых случаях преобладают состояния подавленности и напряженности с ощущением физического и душевного дискомфорта, иногда сменяющиеся эмоциональной блеклостью и апатией. Астения и депрессивная симптоматика становятся наиболее частыми психическими расстройствами в отдаленном периоде после травмы головы, полученной на войне [Mollica R.F et al., 2002].

Часто наблюдались гипогностические варианты реагирования на травму. Многие из пациентов, считая себя «легкоранеными» и «виновными» перед погибшими и продолжающими воевать сослуживцами, несмотря на сохраняющуюся дизартрию и другие расстройства, настаивают на скорейшем возвращении в подразделения, чтобы «помочь своим и отомстить за товарищей». Данную особенность поведения контуженных отмечали и прежде [Гуревич М.О., Сухарева Г.Е., 1947; Иванов Ф.И., 1974; Меллер М.М., 1916; Снежневский А.В., 1947; Хорошко В.К., 1916].

Почти у половины пострадавших (44,2%) наряду с коммоционно-контузионными проявлениями наблюдается конверсионная симптоматика. В Великую Отечественную войну таковая имелась у 20-30% контуженных [Тимофеев Н.Н., 1947]. Отнесение конверсионных симптомов, наблюдающихся при взрывных контузиях, к психогенным аргументируется следующими причинами: отсутствием симптомов диссоциативного типа при значительных повреждениях ЦНС и при тяжелых ранениях; необычностью, причудливостью расстройств, несоответствием симптомов выпадения функций соответствующим зонам проводниковой иннервации; наступлением быстрого выздоровления вслед за коротким лечением с применением суггестивно-шоковых методов и, наоборот, тенденции к затяжному течению болезни в случае эвакуации пострадавших в глубокий тыл; редкой встречаемостью этих расстройств после аналогичных травм в мирное время [Гиляровский В.А., 1946; Гольман С.В., 1941; Горовой-Шалтан В.А., 1941; Никитин М.Н., 1925; Свядощ А.М., 1960; Суханов С.А., 1915; Engel G., 1970; Kormos H.R., 1978]. Часто в пользу участия механизмов условной желательности рассматривается тот факт, что конверсионные симптомы никогда не встречались при тяжелых ранениях. Однако при легких травмах головного мозга всегда доминируют функциональные симптомы, к числу которых относится и конверсионные нарушения. Кроме того, по мере выздоровления больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, по мере улучшения состояния все более заметными становятся так называемые функциональные расстройства. Однако не вызывает сомнения их связь с нейробиологическими изменениями после полученной травмы.