Боевая психическая травма / 4.Ранения / 4 Ранения24.4.04

166

4. Реактивные состояния у раненых и контуженных

По данным исследований В.Т. Ивашкина  и В.Г. Новожёнова  (1995) симптоматика БПТ различной тяжести выявляется примерно у 40 % раненых и у 25-30 % соматически больных. Сведения о психических нарушениях у раненых встречались еще в работах Н.И. Пирогова (1879, 1979). В частности, он указывал, что раневой сепсис часто сопровождается тоской со «спячкой», а в некоторых случаях осложняется бредом с возбуждением или заторможенностью. Выдвигая понятие «военного травматизма», Н.И. Пирогов (1879) впервые высказал мысль о его мультифакторной природе, включающей не только нарушение целостности тканей, но также психотравмирующее и истощающее влияние «насилий, причиненных массе людей (войскам) войною, и неминуемо следующих вместе одной с другим».

Анализ накопленного в последние годы клинического материала показывает, что по условиям своего возникновения и развития боевая раневая болезнь имеет настолько специфичные и принципиальные отличия от травматической болезни мирного времени, что приходится говорить о ее особом нозографическом положении [Шанин Ю.Н., 1995; Шевченко Ю.Л., 1994]. Боевая раневая болезнь необычайно полиэтиологична, она осложняется массой отягчающих факторов и до, и во время, и после ранения [Снежневский А.В., 1947; Хорошко В.К., 1916; Шевченко Ю.Л., Захаров В.И., Шанин Ю.Н., 1995]. В период, предшествующий ранению, воздействие эмоциональных и экологических стрессоров боевой обстановки обусловливает формирование предпатологических состояний, которые ограничивают функциональный и структурный резерв компенсаторных процессов. На измененную таким образом «почву» наслаивается обширная патология ранения современным оружием [Вырубов Н.А., 1915; Тимофеев Н.Н., 1947; Шанин Ю.Н., 1995; Шевченко Ю.Л., 1994]. Отсюда – типичные черты боевых поражений: тяжелое шоковое состояние и в дальнейшем пониженная резистентность организма. С этим связаны скоротечность фаз раневой болезни и более высокий риск осложнений в сравнении с травмами мирного времени [Новицкий А.А., 1989; Шанин Ю.Н., 1995].

С.А. Суханов ещё в 1915 году подметил характерную особенность поздних раневых психозов – преобладание депрессивно-параноидных и ажитированно-меланхолических картин с идеями самообвинения. Определённую однотипность их формирования подтвердил и опыт Великой Отечественной войны [Гиляровский В.А., 1943, 1944; Гольдовская Т.И., 1943; Горовой-Шалтан В.А., 1949; Залкинд И.А., 1944; Краснушкин Е.К., 1948; Малкин П.Ф., 1945; Сухарева Г.Е., 1943, 1944, 1945а; 1948, 1949; Чистович А.С., 1944]. Их развитию обычно предшествовала более или менее продолжительная стадия тревоги и астенизации. Психотическая симптоматика чаще возникала не в остром периоде, а намного позже, когда у раненых происходила патологическая перестройка организма, снижалась устойчивость барьерных функций. Диффузную неясную тревогу сменяла депрессивно-параноидная симптоматика с витальной окраской аффекта, гиперпатическим фоном и типичным содержанием бредовых переживаний в виде моноидей отношения и самообвинения в симуляции, дезертирстве, членовредительстве. Депрессивную стадию сменяли устойчивые апатические состояния. Восстановительный период характеризовался длительной глубокой астенией.

В картине наблюдающихся при внечерепных ранениях непсихотических расстройств описывались неустойчивость настроения, волнение, плач и тоскливость с воспоминаниями о боях, нарушения сна с устрашающими сновидениями, ипохондричность, жалобы на сердцебиения, возбудимость, аффективные взрывы и попытки самоубийства, снижение активности, приглушение родственных чувств, негативизм к врачам, иногда эйфория. Отмечена зависимость психопатологии от общего течения раневого процесса [Гиляровский В.А., 1943; Chavigny P., 1915, 1915а; Shalev A.Y. et al., 1993]. Эти немногочисленные наблюдения касались отдалённого периода раневой болезни. Вместе с тем, психические расстройства, развивающиеся в остром периоде боевой хирургической травмы, их структура и организация помощи представляют самостоятельную проблему, требующую тщательного изучения [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1991]. У солдат, получивших боевые ранения во время войны в Персидском заливе, они развивались в 20-30 % случаев [Les antres blessures de la guerre de Golfe, 1992].

Раневая болезнь – не только непосредственная реакция организма на травму, но и индуцированный ею длительный патологический процесс, в развитии которого важнейшее значение приобретает совокупный функциональный ущерб вследствие взаимного отягощения повреждений. Тяжесть, течение и исходы раневой болезни определяются сложным взаимодействием множества внешних и внутренних факторов, среди которых военные хирурги и патофизиологи отводят важнейшую роль боевому стрессу и психическому состоянию раненых. Подчеркивается необходимость участия психиатров в общей системе сортировки, лечения и реабилитации раненых на всех этапах, начиная с острого периода и продолжая в период отдаленных последствий [Смирнов В.К., Шпиленя Л.С., 1991; Шанин Ю.Н., 1995; Шевченко Ю.Л., 1994; Шевченко Ю.Л., Захаров В.И., Шанин Ю.Н., 1995].

Массовое применение противником современного огнестрельного оружия, групповых средств поражения и минно-взрывных устройств во время военных действий в Афганистане и Чечне обусловило высокий удельный вес (30-45%) наиболее тяжелых форм боевой хирургическом травмы – осколочных, множественных и сочетанных ранений [Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997].

Психические расстройства вследствие минно-взрывных поражений - первое, на что обратили внимание военные психиатры. Это обусловлено их своеобразной клинической картиной [Шумков Г.Е., 1913; Юдин Т.И., 1951, Вырубов Н.А., 1915; Бровчинский А.В., 1916; Тимофеев Н.Н., 1947; Снедков Е.В., 1997].

В патогенезе минно-взрывной травмы (МВТ), возникающей в результате импульсного действия комплекса поражающих факторов взрыва, четко прослеживается ряд взаимоотягощающих пусковых механизмов компенсаторных и патологических реакций, одинаково ответственных как за развитие системных нарушений гомеостаза, так и за специфику раневой болезни. Прежде всего, это интенсивное переживание опасности, предшествующее и происходящее в момент травмы. Во-вторых, это реакция личности на возникшие последствия травмы. В-третьих, это множественные и сочетанные повреждения тканевых структур (мышечных массивов, костей конечностей). Наконец, это общий контузионно-коммоционный синдром, клинически проявляющийся симптомами черепно-мозговой травмы различной степени выраженности и морфофункциональными нарушениями со стороны висцеральных органов с проявлением острого дистрофического процесса [Грицанов А.И., Рыбаченко П.В., Фомин Н.Ф., 1993; Ивашкин В.Т., 1993], который С.А.Суханов в 1915 г. называл «аэротравматической энцефаломиелопатией». Таким образом, МВТ следует характеризовать как политравму, сочетающую психические, церебральные и периферические повреждения. При этом у разных пострадавших доминируют либо органические, либо психогенные признаки [Аствацатуров М.И., 1939; Баронов В.А., 1966; Давиденков С.Н., 1949, 1957; Залкинд Э.М., 1947; Иванов Ф.И., 1974; Краснушкин Е.К., 1945; Суханов С.А., 1915; Тимофеев Н.Н., 1948; Шамрей В.К., Савенко В.П., 1995; Эмдин П.И., 1943; Leri A., 1918; Roussy G., Lhermitte J., 1917].

Наиболее тяжелой формой психической патологии, развивающейся в остром периоде боевой хирургической травмы, являются симптоматические психозы, иногда отягчающие течение раневого процесса вследствие нарушений реактивности, метаболических сдвигов и инфекционно-токсических осложнений [Иутин В.Г., 1994; Методические…, 1982]. По данным В.Г. Иутина (1994), среди таких психозов в Афганистане преобладали делириозно-аментивные и онирические расстройства сознания.

Однако боевое ранение - это одновременно и мощная психическая травма. Даже легкое ранение означает, что в момент его получения человек непосредственно соприкоснулся с угрозой для жизни. Вторичными стрессорами становятся неуправляемая боль, неминуемость оперативных вмешательств, переживание беспомощности, инвалидности и т.п. [Воробьев А.И., 1991; Baddoura C., 1990]. Перенесенные боевые ранения и травмы оказываются фактором, способствующим возникновению наиболее тяжелых форм реактивных состояний и аддиктивных расстройств в условиях ТВД. Они значительно увеличивают риск развития хронического ПТСР в отдаленном периоде [Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Яньшин Л.А. и др., 1994; Кузнецов В.Б., Нечаев А.П., Шпиленя Л.С., 1993; Немчин Т.А., 1983; Buydens-Branchey L., Noumair D., Branchey M., 1990; Feinstein A., Dolan R., 1991; Friedman M.J., Schnurr P.P., McDonagh-Coyle A., 1994; Hume F., Summerfield D., 1994; Lesic A., Opalic P., 2003; Orner R.J., Lynch T., Seed P., 1993]. Негативное влияние травм головного мозга, выражающееся в увеличении частоты ОСР и ПТСР до 80% всех случаев, отмечено также и при других стрессовых воздействиях [Bryant R.A., 2001; Bryant R.A.et al., 2003; Bryant R.A., Harvey A.G., 1998]. Однако частота постстрессовых расстройств у лиц, получивших травмы на войне, значительно превышает аналогичный показатель у пострадавших в мирное время, что связывается с влиянием других патогенных факторов боевой обстановки (Lesic A., Opalic P., 2003). У лиц, получивших ранения и травмы на войне, наиболее частым расстройством становится депрессия. Часто наблюдаются также конверсионные симптомы, инсомния. Эти расстройства у пострадавших на войне наблюдаются чаще, чем у получивших травмы в мирное время (Lesic A., Opalic P., 2003).

Клиническая картина психических нарушений у раненых имеет отличия от ранее описанных БСР, что обусловлено не только влиянием раневой или травматической болезни. Дело в том, что врачебные наблюдения за ранеными производятся уже по прошествии некоторого времени после выхода из района боевых действий, т.е. в период формирования отсроченных последствий боевого стресса.

Исследования показали существенные различия эмоционально-поведенческого реагирования в момент получения ранения. Около трети раненых пытались оказать помощь себе и товарищам, активно боролись с опасностью, принимали меры защиты от противника. Другая треть (29,4%) обнаруживала витальный страх, сопровождающийся призывами о помощи. Третьи (26,9%) переживали растерянность и недоумение, какое-то время не могли осмыслить происходящее, находились в состоянии оцепенения и нецеленаправленного беспокойства. У 14,3% ранение сопровождалось полной утратой сознания. При этом установлена достоверная связь между типом непосредственного реагирования и тяжестью развивающейся в последующем психопатологической симптоматики. У лиц с расстройствами адаптивного и предболезненного регистра в момент ранения преобладало активно-самозащитное реагирование со стремлением оказать помощь себе и товарищам и целенаправленным противостоянием опасности. У пострадавших с синдромально очерченными расстройствами ранение вызывало страх. На наш взгляд, уточнение эмоционально-поведенческого реагирования в момент получения ранения позволяет прогнозировать преобладание будущих сано- и патогенетических тенденций в динамике стрессовых реакций.

Особенности реакций в момент ранения оказывали влияние на последующий выбор стратегии преодоления стресса. Раненые с адаптивными реакциями в большинстве случаев использовали копинг-механизмы, направленные на активную переработку проблем, эффективное приспособление, поиск поддержки в социальной среде. Расстройствам болезненного регистра соответствовали неконструктивные стратегии в виде избегания проблемной ситуации, а среди механизмов психологической защиты преобладали отрицание, проекция агрессии, диссоциация. С нарастанием тяжести симптоматики коррелировало повышение тестовых показателей тревожности, депрессии, напряженности, сенситивности, враждебности, соматизации. Установлено, что у лиц, не успевших адаптироваться к экстремальным условиям, после получения ранения вероятность развития синдромально очерченной психической патологии была выше. С другой стороны, большая длительность пребывания в условиях боевой обстановки являлась одним из наиболее существенных дизадаптирующих факторов, способствующих нарастанию личностной дизгармонии. Чем больше был срок службы в условиях ТВД к моменту ранения, тем реже у раненых приходилось наблюдать переживание чувства страха или тревожно-эйфорический симптомокомплекс. Указанные проявления уступали место глубокой астении и сонливости, враждебности и склонности к деструктивному поведению. На смену конструктивным способам совладания все чаще приходили избегающие или оппозиционные стратегии, примитивные механизмы психологической защиты (отрицание, проекция, изоляция).

В клинической картине реактивных состояний у раненых наблюдался широкий спектр психических нарушений. Прежде всего, это разнообразные болевые ощущения, которые способствовали нарастанию астении, аффективной неустойчивости, становились основой возникновения смешанных соматогенных и нозогенных расстройств. Кроме того в отличие от уже рассмотренных боевых стрессовых реакций реактивные состояния у раненых формировались по прошествии времени после воздействия боевых стрессоров и в связи с уже полученным ранением или травмой. То есть БПТ у раненых и по времени наблюдения врачами и по механизмам развития стоят ближе к отсроченным стрессовым расстройствам.

Облигатными симптомами реактивных состояний в остром периоде боевых ранений и травм являлись тревога, депрессия и астения. Всем раненым присущи опасения за свое здоровье, страх или отчаяние в связи с полученным ранением или увечьем.

Уже на ранних этапах возникала тревога, сопровождающаяся напряженностью, своеобразным физическим ощущением беспокойства, неспособности расслабиться. Типичен внешний вид раненых: растерянный, настороженный взгляд, на лице выражение страдания. В одних случаях наблюдается речедвигательная ажитация и стремление «выговориться», в других – оцепенение и внешняя безучастность с нежеланием двигаться и говорить.

Депрессия, наряду с тревогой, становится одним из основных расстройств у раненых. В той или иной мере дистимия встречается у большинства раненых. В общем депрессивным следует считать такой специфический признак военного ПТСР как переживание «дисфункциональной вины» («за то, что остался живым»). Однако, у получивших ранение, особенно тяжелые и увечащие, «вина выжившего» встречался не часто. Этот феномен изучен и объяснен О.Н.Рыбниковым (2002, 2003) как следствие бессознательного чувства понесенного наказания, искупленной увечием вины. В ряде случаев, особенно при получении случайных ранений и травм вне боя или при ранениях в спину и в ягодичную область, нами наблюдалось переживание стыда, существенно усугублявшее гипотимию.

При тяжелых ранениях и увечьях, особенно при проникающих полостных ранениях, возникает тяжелая и труднокурабельная астено-депрессивная симптоматика с апатическими включениями. В этом случае наблюдается заторможенность, безучастность, безразличие к процедурам и перевязкам, формальный контакт, сокрытие переживаний.

Среди защитных механизмов часто присутствует переадресация негативных эмоций на обстоятельства получения травмы с переживанием их нелепости («Зачем поехал той дорогой…», «Зачем напросился, командир посылал других…») или проекция обвинений на командиров и склонность видеть себя в роли жертвы. Нередко наблюдалась тенденция преувеличивать тяжесть своих страданий, ипохондричность. Такие пациенты были сосредоточены на негативных переживаниях, не могли отвлечься, утрачивали интерес к окружающему или видели в обстановке исключительно отрицательную сторону. Близкие психологические черты недавно были выявлены у беженцев, пострадавших при военных действиях в Дагестане и Чечне [Наврузова С.К., 2002].

У раненых в различных сочетаниях имеют место проявления интрузии (повторных переживаний травмирующего события). У половины обследованных раненых отмечались признаки психологического дистресса в ответ на события, которые имеют сходство или символизируют различные аспекты пережитого на войне. Часто наблюдается ассоциативно связанная с боевыми стрессорами тревожная гиперестезия: внезапный шум, включение света в палате вызывали реакцию испуга, настороженности с тремором и учащением пульса («кажется, что в окно влетит снаряд», «ожидание автоматной очереди»). Порой раненые укрывались с головой одеялом, сидели съежившись и сложив руки на груди, принимали эмбриональные позы: «Хочется сжаться в комок, стать маленьким, незаметным…».

Иногда гиперестезия приобретает характер тревожной гипералгезии с фиксированностью на болевых ощущениях. Такие раненые напряжены, постоянно стонут, мечутся в постели, просят ослабить бинты, требуют частого введения аналгетиков, испытывают страх перед перевязками. Беспокойство и ажитация усиливаются в ночные часы.

Практически все раненые болезненно реагировали на упоминания войны соседями по палате, медицинским персоналом или на содержание телевизионных и радиопередач про войну. Вспышки отрицательных эмоций вызывала искаженная информация о войне или суждения, противоречащие их опыту и представлениям. При этом у раненых с астеническими и апатическими нарушениями гиперреактивность проявлялась кратковременными вспышками раздражения с быстрым истощением аффекта, слезливостью, просьбами оставить их в покое, стремлением избежать тягостной информации. По мере улучшения физического состояния раненые становились менее чувствительными, однако возникшие реакции отличались большей аффективной насыщенностью. Наиболее яркие реакции вызывали высказывания или поступки, которые воспринимались ранеными как обидные или враждебные. В обстоятельствах, когда в повседневном конфликте будет затронута какая-то болезненная тема и смоделирована ситуация противостояния, враждебности и угрозы, прежде спокойный и даже бесчувственный (оцепенелый) комбатант может проявить внезапную решительность и способность к стремительному действию (обычно агрессивному). Некоторые признавали потом, что в такие моменты у них происходит своеобразное сужение сознания, оппонент воспринимается враждебно, утрачивается способность оценивать целесообразность своих действий и их возможные последствия.

Всегда присутствуют нарушения сна. Выражаются они не только затруднениями засыпания или частыми пробуждениями, но и характерным содержанием кошмарных сновидений («травматических кошмаров»), в которых заново переживается виденное в бою, или возникают устрашающие картины, сопровождающиеся чувством беспомощности («в меня стреляют, а я безоружный», «в руках автомат, который не стреляет», «надо что-то предпринимать, но тело отнялось и не могу двигаться»). Во сне многие раненые беспокойны, часто вздрагивают, разговаривают, кричат, в обрывках фраз воспроизводятся сцены боя.

Широко распространены и считаются типичными связанные с войной навязчивые тревожные воспоминания, переживания об оставшихся в живых и погибших товарищах. У раненых, особенно пострадавших вследствие минно-взрывных поражений, внезапные воспроизведения травмирующих событий носят непроизвольно-персеверативный характер в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений – эйдетических эхомнезий, воспроизводящих пережитое непосредственно перед травмой. Пострадавших беспокоят однообразно повторяющиеся, застывшие, но вместе с тем яркие, чувственно насыщенные, причиняющие страдания, визуализированные представления воспринятого перед травмой (вспышка взрыва, гибель сослуживца, панорама уличного боя и т.п.). Эхомнезии сопровождаются репереживанием угрозы жизни, тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому они не идентичны воспоминаниям. Словесное описание переживаний и телесных ощущений крайне затрудненное, по типу алекситимии. Закрывание глаз, засыпание усиливает эти симптомы, провоцирует кошмары, в которых пострадавшие «продолжают воевать». Отмечено, что возникновение таких феноменов сопровождается угнетением визуально-пространственных функций и усилением широкого спектра автономных и моторных процессов [Hellawell S.J., Brewin C.R., 2002]. Существует гипотеза, что непроизвольные воспоминания о стимулах ассоциациированных по времени с травмирующим событием приобретают статус предупреждающего сигнала, и повторное появление таких стимулов может свидетельствовать о надвигающейся опасности [Ehlers A. et al, 2002]. G.Millian (1915) называл этот феномен «гипнозом битв»; E.Regis (1915), H.Ey et al. (1967) - «ониризмом военных действий» (onirisme des batailles); А.Г.Иванов-Смоленский (1945) - «боевым автоматизмом»; А.В.Снежневский (1947) – «образным ментизмом». В работах английских и некоторых американских исследователей он носит название навязчивых воспоминаний (intrusive memories) [Ehlers A. et al, 2002; Simms L.J. et al, 2002]. В американской психиатрии его обычно обозначают термином «вспышки прошлого» (flashbacks) [Brockway S., 1988; Hellawell S.J., Brewin C.R., 2002]. Феномены повторного переживания травмирующего события (интрузии) последнее время принято считать одним из типичных признаков ПТСР [Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Ротштейн В.Г., 1999; Simms L.J. et al, 2002].

В других случаях наблюдаются характерные для ветеранов нарушения памяти иногда называемые «дефицитом краткосрочной памяти» [Лыткин В.М., 2002]. При этом преобладают попытки активного подавления травмирующих воспоминаний. Пациенты крайне неохотно раскрывают свои переживания, отказываются что-либо рассказывать, говорят, что ни о чем не хотят думать, не могут вспомнить. При отказе воспроизводить в памяти обстоятельства травмирующего события или даже отрицании самого факта негативного опыта они обнаруживают выраженные отрицательные эмоции, когда затрагивается данная тема. В таких случаях формируется комплекс защитных механизмов отвержения, сочетающийся с душевным оцепенением (numbing), при выходе на первый план депрессивных расстройств и генерализованной тревоги. Подобный вариант ПТСР, кроме ветеранов войн, часто встречался у узников концлагерей [Trappler B. et al, 2002]. В случаях, когда отказ сообщать о травмирующих событиях закрепляется или наблюдается стойкая амнезия тягостных эпизодов боевого опыта, сочетающаяся с отсутствием эмоционального компонента или даже феноменом «прекрасного равнодушия» (la belle indifference) можно говорить о диссоциативной амнезии. Воспоминание становится невозможным, и диссоциированный материал оказывается недоступным даже при явном указании на него. Обычно диссоциированные тенденции проявляются в сновидениях, непроизвольных воспоминаниях и незаметном субъекту повседневном поведении [Блюм Г., 1996; Мак-Вильямс Н., 1998].

Наиболее конструктивным эмоционально-поведенческим механизмом совладания у раненых становится альтруизм со стремлением поддержать и успокоить соседей по палате, мобилизуя тем самым и собственные ресурсы на преодоление экзистенциального кризиса.

Многим пострадавшим свойственно переживание болезненного чувства утраты эмоционального резонанса, разобщения с внешним миром по типу психической анестезии, когда комбатанты сообщают о безразличии ко всему, утрате эмоций, потере ценности жизни, равнодушии к виду трупов, раненых.

Депрессивной симптоматике у раненых свойственны переживание смыслоутраты, экзистенциальная фрустрация. Здесь присутствуют переживания бесперспективности и непреодолимости связанных с увечьем проблем, чувство беспомощности, ненужности, бессмысленности надежд. Характерны мысли о реакции на их увечье родителей (особенно - матери) и девушки (жены), о своем трудоустройстве. Представление встречи с близкими обычно безрадостно, а желание встретиться с ними зачастую отсутствует. В связи с этим свою судьбу они считают неудачно сложившейся, будущее оценивают пессимистично. На подобной почве нередко формируются суицидальные мысли. Вместе с тем, имеется выраженная потребность в сочувствии и поддержке со стороны окружающих.

Характерно, что вызванное увечьем переживание утраты смысла существования, потери веры в себя, смятения, растерянности при отсутствии психокоррекционной и социальной помощи в дальнейшем приводит к состоянию глубокого разочарования и опустошенности, зачастую сопровождавшееся формированием деструктивных мотиваций, позволяющих создать иллюзию преодоления собственной ущербности и ухода от реальности. По прошествии острого периода такие раненые нередко становятся расторможенными, бесцеремонными, алкоголизируются, нарушают режим, не подчиняются требованиям персонала.

Особой чертой комбатантов, хорошо прослеживаемой у раненых по мере выздоровления, оказывается группирование с другими ветеранами. Это общение становится заметным из-за бросающегося в глаза контраста между стилем поведения, которые они обнаруживают в обычном обществе и в кругу своих товарищей. В группе многие из них находят понимание и общие интересы. Кроме того, среди причин группового агрессивного поведения ветеранов можно увидеть своеобразный механизм психологической адаптации - склонность к поляризации отношения к «иному», не понимающему, мирному окружению, которое обесценивается на основе отсутствия у него боевого опыта, и к своей группе, обладающей исключительными качествами (этим боевым опытом), с которой ветеран идентифицирует себя. Важно напомнить, что сплоченность является необходимым условием выживания целого подразделения и отдельного индивида на войне, и выработанный стереотип поведения ветераны подчас демонстрируют во время лечения в стационаре.

Недооценка врачами истинных причин подобного поведения, использование упреков и наказаний, вместо милосердной, вдумчивой и терпеливой психотерапевтической тактики лишь усугубляет негативизм пациентов. Рациональная психотерапия, логотерапия, в ряде случаев групповые методы психотерапии, как показывает опыт, являются действенным лечебным методом. Пациенты оказываются очень чуткими к усилиям врача, направленным на расширение поля сознания, поиск духовных ценностей и значимого смысла жизни в изменившихся условиях. При правильной организации лечебно-реабилитационных мероприятий их поведение изменяется в лучшую сторону.

Установлено, что по мере формирования и закрепления механизмов долгосрочной адаптации к экстремальным условиям за счет уменьшения тревожного реагирования острота стрессовых расстройств у раненых ослабевает. Однако в последующем по мере истощения компенсаторных возможностей и нарастания личностных изменений увеличивается вероятность астено-апатических расстройств и учащается использование «избегающих» и оппозиционных копинг-стратегий [Гарасим И.Л., Лыткин В.М., Снедков Е.В., 1998].

Существенное значение в клиническом оформлении реактивных состояний имеет характер ранения по виду поражающего фактора, что связано с массивностью и преимущественной локализацией повреждений. Своеобразие клинической картины при ранениях той или иной локализации складывается не только за счет облигатных (астения, тревога, депрессия), но и за счет факультативных симптомов.

Огнестрельные торакальные ранения характеризовались значительной тяжестью общего и психического состояния. Только в 17% случаев проявления стрессовых реакций не выходили за пределы доболезненного регистра. У раненых преобладала тревожно-депрессивная симптоматика на астеническом фоне с мыслями о смерти, мрачными опасениями, фиксированностью на обстоятельствах ранения и своем будущем, переживаниями несправедливости судьбы, резкой истощаемостью. По данным СМИЛ, в сравнении с обследованными, получившими ранения другой локализации, выявлены более высокие средние показатели шкал эмоциональной напряженности (p<0.01), депрессии (p<0.05) и аффективной ригидности (p<0.01).