Осень практика / Тема 04 / Профилактика ХНИЗ в РФ Национальное руководство 2022

Таким образом, женщинам с мигренью, и особенно курящим, следует избегать приема комбинированных гормональных контрацептивов [725]. Однако необходимо отметить, что в настоящее время отсутствуют данные исследований о риске инсульта у женщин с мигренью, связанного с использованием низких доз эстрогенов.

Резюме:

—  Мигрень, особенно с аурой, представляет собой самостоятельный ФР развития ишемического инсульта и ИБС.

—  Риск ишемического инсульта у пациентов, страдающих мигренью с аурой, увеличивается при использовании комбинированных гормональных контрацептивов и/или курении сигарет.

12.6. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний у коморбидных больных

Коморбидность (мультиморбидность) — это наличие у пациента двух и более заболеваний (применительно к данным рекомендациям — наличие двух и более ХНИЗ). В медицинской литературе последних лет, особенно в международной, преобладает употребление понятия мультиморбидности (multimorbidity) как сочетания двух и более коморбидных заболеваний (comorbidities) [26, 726-729].

Профилактика у больных с коморбидными ХНИЗ подразделяется на первичную (заключается в предупреждении развития новых заболеваний в дополнение к уже существующим) и вторичную (предупреждение развития осложнений диагностированной коморбидной патологии с особым акцентом на снижение риска фатальных и жизне­ угрожающих осложнений). У каждого пациента с коморбидными ХНИЗ должны осуществляться меры как первичной, так и вторичной профилактики, эффективность которых тесно связана между собой [26, 728, 730]. Стратегия и тактика профилактики отдельных конкретных заболеваний, их лечения существенно не отличаются от того, что изложено в других разделах данных рекомендаций, однако есть и различия, обусловленные мультиморбидностью.

Общие закономерности и особенности первичной и вторичной профилактики у пациентов с коморбидными ХНИЗ

—  Риск возникновения новых заболеваний

укоморбидных пациентов существенно выше, чем

улиц без наличия болезней либо при диагностировании только одной из них. Это обусловлено тем, что у коморбидных пациентов в среднем имеется большее число традиционных ФР, а также тем, что существующие заболевания сами являются ФР возникновения новых болезней (прогрессирования выраженности мультиморбидности), и имеется более высокий риск развития фатальных и нефатальных осложнений [26, 726, 728, 729].

—  Должное медикаментозное и немедикаментозное лечение диагностированных коморбидных ХНИЗ, в соответствии с существующими клиническими рекомендациями, является важным средством профилактики как развития новых ХНИЗ, так и осложнений имеющейся коморбидной патологии [26, 726, 730].

—  Более старший возраст целевой группы лиц для профилактики прогрессирования существующей мультиморбидности в рамках ХНИЗ. Тем не менее группой для наиболее эффективной профилактики являются пациенты с ранним развитием мультиморбидности в рамках ХНИЗ, т.е. лица молодого и среднего возраста, трудоспособное население [731].

На рисунке 17 отражены два основных тренда изменений возрастных характеристик у пациентов с коморбидными ХНИЗ. С одной стороны имеется тенденция к увеличению продолжительности жизни, возрастанию доли пожилых пациентов, для большинства из которых характерно наличие мультиморбидности. С другой стороны — ФР

иХНИЗ выявляются во все более раннем возрасте. Вышеуказанные разнонаправленные тенденции приводят к увеличению продолжительности периода осуществления лечебно-профилактических мер у пациентов с коморбидными ХНИЗ. При этом именно у мультиморбидных пациентов молодого

исреднего возраста наиболее эффективны первичная и вторичная профилактика. В целом основной

группой для профилактики прогрессирования мультиморбидности и ее осложнений являются пациенты с ХНИЗ трудоспособного возраста [732-736].

К заболеваниям, сочетания которых чаще других диагностируются у лиц молодого и среднего возраста, относятся прежде всего АГ, ОЖ и БОД (причем последнее, преимущественно у курящих). В более старшем возрасте именно АГ остается наиболее частой патологией в составе коморбидных ХНИЗ, причем у лиц с кардиоваскулярной мультиморбидностью диагноз АГ имеет место в среднем в 80-90% случаев [737, 738]. Важно отметить, что АГ при наличии ПОМ (гипертрофия миокарда, нефропатия, энцефалопатия и др.), в частности у коморбидных пациентов, в соответствии с клиническими рекомендациями ЕОК, Американской ассоциации сердца (AHA) и Российского кардиологического общества (РКО), следует рассматривать не как ФР, а как заболевание, входящее в структуру коморбидности.

Особенности медикаментозного лечения у пациентов с коморбидными ХНИЗ

—  Необходимость назначения в большинстве случаев комбинации 2-3 и более ЛП. [26, 726, 728, 739, 740].

—  Принципиально важно делать акцент на назначение ЛП, которые по совокупности действия на течение ≥2 ХНИЗ у коморбидного пациента обладают более выраженным эффектом на уменьшение как тяжести заболеваний, так и риска смерти, развития жизнеугрожающих осложнений, в частности, таких как ИМ и МИ [26, 726, 728, 740].

Должными к назначению, как и при существовании только одного заболевания, являются ЛП

с доказанным благоприятным действием на прогноз, но при этом предпочтение следует отдавать ЛП с должными показаниями к назначению при двух и более заболеваниях, а также при сочетании должного показания при одном заболевании с дополнительными возможными показаниями при другой коморбидной патологии у данного пациента. В ряде случаев предпочтительно назначение фиксированных комбинаций ЛП. Учет множественности показаний, использование фиксированных комбинаций ЛП позволяют избежать необоснованной полипрагмазии, а при необходимости применения обоснованной полипрагмазии, т.е. назначения >5 ЛП, ограничиться меньшим их числом [26, 726, 728].

—  Необходимость учета возможного наличия противопоказаний, в т.ч. и множественных, для назначения отдельных ЛП, а также межлекарственного взаимодействия, значимо ограничивающих возможности фармакотерапии.

Например, у больных с сочетанием АГ, ИБС и ХСН, а также с сочетанием АГ, ИБС, ХСН и ФП имеются множественные показания к назначению четырехкомпонентной комбинированной медикаментозной терапии: иАПФ/БРА, ББ, статин, антитромботический препарат [26, 726, 728].

На рисунке 18 показано, что при сочетании АГ, ИБС и ХСН препараты всех указанных групп имеют 1-2 обязательных показания к назначению, а иАПФ/БРА и ББ дополнительно к этому имеют 2-3 возможных показания. Назначение данной четырехкомпонентной медикаментозной терапии является обязательным в случае перенесенного ранее ИМ. При отсутствии ИМ в анамнезе обязательным

остается только назначение антиагрегантов и статинов, а назначение иАПФ/БРА, ББ является возможным (вместо них могут назначаться и другие антигипертензивные, антиангинальные ЛП) [26, 726, 728].

Алгоритмы практического применения клинических рекомендаций при оказании лечебно-профи- лактической помощи пациентам с коморбидными ХНИЗ.

Целесообразно использовать следующие возможные алгоритмы клинических рекомендаций, применительно к конкретным клиническим случаям коморбидности [741, 742]:

—  в актуальных клинических рекомендациях по отдельным нозологиям следует использовать рекомендации, указанные в разделах “особые группы пациентов”, где в большинстве клинических рекомендаций уделяется внимание лицам с коморбидной патологией;

—  в рамках клинических рекомендаций по конкретному заболеванию в значительной части случаев есть возможность объединить дополняющие, но не противоречащие друг другу положения из различных разделов документа;

—  объединение указаний, изложенных в клинических рекомендациях по каждой из различных нозологий, входящих в индивидуальный профиль коморбидности пациента;

—  использование таких клинических рекомендаций, в которых объединены разделы по целому ряду заболеваний, например, рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, по ведению пациентов с коморбидной патологией.

Оценка эффективности профилактики у пациентов с коморбидной патологией на основании возможностей доказательной медицины. Основными источниками информации по оценке эффективности и качества первичной и вторичной профилактики, лечения больных с коморбидными ХНИЗ являются рандомизированные контролируемые исследования, а также медицинские регистры [26, 726, 728, 743].

Следует отметить, что не для всех многочи­ сленных сочетаний ХНИЗ существуют результаты РКИ, особенно в случае сочетания трех и более заболеваний. Для пациентов с сочетанием 3-5 и более заболеваний в медицинских регистрах содержится больше практически значимой информации, чем в РКИ, однако ряд аспектов проблемы мультиморбидности остается недостаточно исследованным в рамках доказательной медицины. В целом считается оптимальным использовать совокупность данных РКИ и медицинских регист­ ров [26, 726, 728, 743].

В клинических рекомендациях отражается обобщенный анализ данных РКИ, регистров и дру-

гих исследований в рамках доказательной медицины, однако они создаются не каждый год, а с определенной периодичностью, поэтому не всегда в них отражена новейшая информация.

Внастоящее время ряд вопросов, относящихся

кпроблеме мультиморбидности, еще недостаточно изучен в рамках доказательной медицины, в т.ч.:

—  ассоциация различных комбинаций коморбидных ССЗ и некардиальных заболеваний с исходами в клинической практике;

—  значимость приверженности лечению и “терапевтической конкуренции” для оптимальной стратегии лечения пациентов с коморбидными ССЗ и некардиальными заболеваниями [26]. При этом под “терапевтической конкуренцией” подразумевается ситуация, когда основное внимание уделяется лечению и профилактике осложнений одного из коморбидных заболеваний, а другой патологии должного внимания не уделяется. В современных клинических рекомендациях подчеркивается необходимость следования парадигме лечения не отдельной болезни, а мультиморбидного больного, как такового [26].

Прогностические факторы у больных с коморбидными ХНИЗ и их оценка в рамках методологии доказательной медицины:

—  общими неблагоприятными факторами для лиц как с наличием, так и с отсутствием мультиморбидности являются более старший возраст, отягощенная наследственность, мужской пол, курение

иряд других факторов, описанных в различных разделах данных рекомендаций;

—  специфическими для коморбидных пациентов являются:

•  число заболеваний в индивидуальном профиле коморбидности (чем больше суммарное число болезней, тем выше риск фатальных и жизнеугрожающих осложнений);

•  наличие в анамнезе двух и более осложнений ранее диагностированных заболеваний (например, сочетание перенесенных ИМ и МИ, острой СН и тромбоэмболии легочной артерии).

Следует отметить, что у мультиморбидных пациентов с ССЗ наиболее неблагоприятными для прогноза являются МИ и ИМ, особенно повторные, а также ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, среди БОД — ХОБЛ, при этом в случае сочетания двух

иболее из вышеперечисленных нозологий риск смерти от всех причин оценивается как еще более высокий [26, 744, 745].

Следует отметить, что различными авторами, начиная с работы Charlson МR, et al. (1987) [26, 745], был создан целый ряд различных прогностических индексов для коморбидных пациентов. Однако практическая их значимость и применимость к большому числу различных вариантов мультиморбидности ограничены. Отчасти это обу­

словлено относительно небольшой численностью когорт пациентов, на основании анализа данных которых разрабатывались эти индексы, а также невозможностью репрезентативно охватить в рамках этих когорт весь спектр разнообразных профилей мультиморбидности. Так, в частности, в исследовании Charlson МR, et al. соответствующий индекс был разработан на основании данных всего 604 пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар, с оценкой исходов в течение 1 года.

Таким образом, основные подходы в осуществлении медицинской профилактики у больных с коморбидными ХНИЗ соответствуют таковым для лиц без заболеваний или с наличием одного из них: коррекция модифицируемых ФР, назначение должного медикаментозного лечения, достижение целевых показателей, динамическое наблюдение. Особенность в том, что для коморбидных пациентов, являющихся группой более высокого риска, необходимо сочетать меры первичной и вторичной профилактики по отношению к двум и более заболеваниям и их осложнениям, учитывать множественность показаний и возможных противопоказаний к медикаментозной терапии, необходимость назначения многокомпонентной фармакотерапии, а также целесообразность использования для каждого пациента нескольких различных клинических рекомендаций в комплексе с индивидуальным подходом и с учетом не отраженных в них особенностей всех многочисленных вариантов сочетания различных ХНИЗ.

13. Особенности профилактики хронических неинфекционных заболеваний в отдельных группах

13.1.Профилактика на протяжении жизни

Впрофилактике ХНИЗ важное значение имеет период раннего начала профилактических мероприятий и контроля ФР. В настоящее время активно развивается концепция профилактики ХНИЗ на протяжении всей жизни [746-748].

С момента рождения, и даже ранее, на развитие и здоровье человека оказывают влияние огромное количество факторов окружающей среды, которые в своем многообразии составляют так называемый экспосом (совокупность факторов внешней среды — качество воздуха, воды, продуктов питания, образ жизни, уровень образования, доходов, психологическое окружение, социальные факторы

идр., а также внутренней среды — микробиом, метаболом, протеом и др.), который в сочетании с генетическими факторами формирует определенный фенотип (рисунок 19) [749, 750].

Ряд факторов оказывают влияние на всех этапах жизненного цикла человека, а некоторые являются более специфичными для конкретного возрастного периода. При этом важно отметить, что

с одной стороны, в связи с имеющимся накопительным эффектом ФР превентивные мероприятия следует начинать как можно раньше, с другой стороны, бóльшая часть профилактических мероприятий в отношении ХНИЗ чрезвычайно актуальна на всех этапах жизни человека. К настоящему моменту накоплено большое количество данных о важной роли преконцепционного периода [751, 752].

Существует ряд взаимосвязанных компонентов, которые могут иметь значение при проведении преконцепционной профилактики: образ жизни, генетические особенности и состояние здоровья каждого из будущих родителей на момент планирования беременности [748]. Нездоровое питание, гиподинамия, ОЖ, воздействие сигаретного дыма и алкоголя могут нарушать процессы формирования гамет, воздействуя на генетическом и эпигенетическом уровне [752-754]. В то же время ЗОЖ будущих родителей способствует благоприятным наследуемым эпигенетическим модификациям [788]. Преконцепционный скрининг, позволяющий выявить носителей тяжелых наследственных аутосом- но-рецессивных заболеваний, при обнаружении повышенного риска рождения ребенка с подобным заболеванием дает возможность предоставить паре своевременный и современный репродуктивный выбор [756-758].

Особенностью пренатальной профилактики ХНИЗ с момента зачатия и до рождения является

одновременное воздействие всех вмешательств и на плод, и на мать [759, 760].

Врамках парадигмы онтогенетической природы здоровья и болезней (Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD) рассматривается понятие перинатального программирования, которое не зависит от генетического кода организма

иреализуется на эпигенетическом уровне (метилирование ДНК, модификация гистонов, нарушения регуляции микроРНК) под влиянием различных факторов среды (продолжительное ограничение поступления питательных веществ и кислорода вследствие плацентарной недостаточности, воздействие радиации и токсических веществ, выраженные стрессы и депрессия матери, преэклампсия, преждевременные роды и др.), что, в свою очередь, повышает риск развития ХНИЗ у потомства вплоть до зрелого возраста [759-761].

Ультразвуковой и биохимический скрининги; целенаправленная работа по предотвращению развития у матери гестационного диабета, преэклампсии, тромбоза; оптимизация питания, прибавки веса и уровня ФА; минимизация влияния токсических, радиационных и других неблагоприятных воздействий; психологическое консультирование являются важнейшими компонентами профилактики ХНИЗ [748, 760].

Впоследнее время развивается концепция первых 1000 дней (период от зачатия до двухлетнего

возраста), согласно которой воздействие среды, образа жизни матери, тип вскармливания и прикормов влияют на развитие эндокринных, метаболических, иммунологических функций [748, 760, 761]. В частности, грудное вскармливание уменьшает вероятность развития у ребенка в будущем МС, СД 1

и2 типа, ОЖ, ДЛП, гипертонии; а также снижает риск развития ХНИЗ у матери [762, 763].

Перспективным является развитие возможностей секвенирования генома новорожденных [748, 764-766]. В детском и подростковом возрасте чрезвычайно важно привить здоровые привычки, поскольку в большинстве случаев они формируются именно в это время, глубоко укореняясь на подсознательном уровне, и в дальнейшем сохраняются в течение всей жизни [747, 767, 768]. Кроме того, исходно сформировать здоровую модель поведения гораздо легче, чем впоследствии изменять уже устоявшиеся неоптимальные паттерны. Такое формирование зависит от примера родителей и ближайшего окружения, поскольку дети преимущественно копируют поведение близких. Особого внимания требует профилактика детского ОЖ и гиподинамии, распространенность которых неуклонно растет [769, 770].

Такая профилактика может проводиться на индивидуальном уровне путем ограничения времени, проводимого за экраном, оптимизации питания (повышения количества употребляемых овощей

ифруктов, минимизации употребления подслащенных напитков и “фаст-фуда” и др.), вовлечения детей в аэробную ФА (игры, танцы, спортивные секции и др.). На популяционном уровне необходим контроль корректности рекламы и образов, связанных с едой, используемых в медиа-ресурсах для детей; контроль информации, предоставляемой на упаковках продуктов питания; развитие инфраструктуры для регулярной ФА и т.д. [748, 770-774].

Важной задачей является предотвращение воздействия пассивного курения, а в подростковом возрасте особую актуальность приобретает профилактика инициации зависимостей (курение, в т.ч. ЭС, употребление алкоголя и других психоактивных веществ) [747, 767, 775-778].

Раннее выявление ДЛП, АГ, возможных генетических заболеваний, повышенного риска внезапной сердечной смерти (особенно актуально для юных спортсменов) позволяет своевременно предпринять необходимые профилактические меры [747, 779].

Среда и образовательные программы дошкольных и школьных и учреждений также должны способствовать формированию и укреплению ЗОЖ [780-782].

Студенчество и молодость — это время само­ определения в жизни и профессии и формирования самоидентификации, включая выбор моделей

поведения, в связи с чем это один из лучших периодов для формирования ЗОЖ [780, 783].

Актуальными являются внедрение образовательных программ, в т.ч. с вовлечением студентов в процесс преподавания основ ГЗ школьникам

инаселению в целом; диагностика вновь возникающих или усугубляющихся ФР ХНИЗ и своевременная их коррекция, в т.ч. профилактика зависимостей, нарушений гигиены сна [784-787].

Перспективным является использование цифровых технологий с применением смартфонов

идругих устройств для мониторинга различных параметров здоровья. С молодого взрослого возраста рекомендуется начинать ряд скринингов для раннего выявления онкологических заболеваний, который становится еще более актуальным в среднем взрослом, пожилом и старческом возрастах [327, 788].

Вглобальном масштабе 38% смертей, обусловленных ХНИЗ (15,2 млн человек ежегодно), происходят в возрасте от 30 до 70 лет [789].

При этом основными причинами смертности от ХНИЗ (80%) являются ССЗ, онкологические заболевания, ХОБЛ и СД. Важным с практической точки зрения является тот факт, что многие ФР этих четырех основных причин во многом сходны [789, 790].

Значимое снижение смертности от ХНИЗ требует мер, которые позволят снизить употребление НС продукции и алкоголя, поддерживать АД в пределах целевых значений, оптимизировать состав питания и уровень ФА, обеспечить равный доступ к эффективной и качественной профилактической

илечебной помощи.

ВОЗ установила 9 глобальных целей в области неинфекционных заболеваний к 2025г — предполагается, что они позволят достичь основной цели — на 25% сократить преждевременную смертность от основных четырех групп ХНИЗ [789, 791].

Во взрослом возрасте, в связи с высокой занятостью, первостепенное значение имеет профилактика заболеваний для каждого конкретного человека. Решениями могут являться программы укрепления здоровья на рабочем месте; планирование инфраструктуры населенных пунктов в плане доступности здоровых продуктов питания, привлекательности ходьбы и занятий ФА, забота об окружающей среде и минимизация загрязнения воздуха и уровня шума, законодательные запреты курения в общественных местах, ограничение рекламы и продаж алкоголя и НС продукции; ценовая и налоговая политика, стимулирующая выбор ЗОЖ; использование телемедицинских технологий; система психологического консультирования (мотивационное интервьюирование, профилактика и лечение тревожно-депрессивных состояний и т.д.) [792, 793].

Контроль, достижение и поддержание целевых показателей по ФР ССЗ

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Периоды жизни человека

Профилактические

воздействия

Выявление скрытой или явной тревоги, депрессии и др. психических расстройств

Профилактика хронических и/или чрезмерных стрессов

Обучение методам релаксации и повышения осознанности (йога, медитация, контакт с природой и др.)

Внедрение технологий электронного здравоохранения может дать возможность длительного непрерывного наблюдения за состоянием здоровья и ФР ХНИЗ каждого человека, начиная с самого рождения и даже с более ранних периодов, повысить преемственность оказания профилактической помощи, предоставляемой в разных медицинских организациях и специалистами разного профиля.

Безусловно, при работе по профилактике ХНИЗ на каждом из этапов жизни необходим мультидисциплинарный подход как в рамках популяционной (согласованная работа различных министерств, ведомств и координируемых ими учреждений, использование возможностей СМИ, сети Интернет и т.п.), так и в рамках индивидуальной (согласованная работа терапевтов, кардиологов, диетологов, онкологов, психологов и т.д.) тактики [329]. Важное значение для успеха профилактических мероприятий имеет работа в рамках биопсихосоциального подхода, а также комплексный учет всего многообразия факторов экспосома [746-750, 800, 801].

13.2. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний у детей и подростков

Более трети мировой численности населения составляют дети и молодежь в возрасте до 20 лет. Большинство случаев ХНИЗ начинают свое развитие в детстве и юности. По данным ВОЗ, в 2017г >2,1 млрд дети уже имели ХНИЗ [832]. Ключевые факторы ХНИЗ у детей — это НП, ОЖ, гиподинамия, употребление алкоголя и табака. Риск развития ХНИЗ с годами увеличивается, три четверти подростков имеют недостаточный уровень ФА, 42

млн детей имеют ОЖ, что способствует увеличению распространенности СД 2 типа среди молодежи, приводит к повышению АД и ГХС.

Из всех ФР, влияющих на здоровье и работоспособность индивидуума, вклад питания составляет ~50%. Питание играет важнейшую роль в период формирования организма ребенка [339].

13.2.1. Особенности и принципы ЗП в детском возрасте

Энергетическое равновесие. Потребность в энергии представляет собой уровень потребляемой с пищей энергии, который обеспечивает энергетический баланс; при этом размеры тела, его состав и уровень ФА индивидуума соответствуют устойчивому состоянию здоровья и обеспечивают поддержание экономически необходимой и социально желательной ФА [339].

У детей при определении потребности в энергии необходимо учитывать дополнительные потребности, направленные на образование тканей в процессе роста и развития организма, обеспечивая нормальную жизнедеятельность ребенка. Образование энергии происходит путем окисления поступающих с пищей белков, жиров, углеводов. Суточные энерготраты представляют собой сумму расходов энергии на конкретные виды деятельности, рассчитываемые как произведение показателя величины основного обмена на соответствующие коэффициенты ФА и время выполнения этого вида деятельности [803].

Для расчета величины основного обмена у детей используют уравнения Шофилда с учетом пола

ивозраста ребенка (таблица 60) [803, 804].

Свозрастом происходит постепенное снижение отношения величины основного обмена к МТ

ребенка вплоть до периода полового созревания. Быстрый рост организма в подростковом возрасте обуславливает возрастание потребности в энергии. До 35% энергии, поступающей с пищей, тратится на рост в периоде новорожденности, к году этот показатель снижается до 3%, увеличиваясь в периоды ростовых скачков до 4% [804].

При адекватном уровне ФА физиологическая потребность в энергии у детей до года составляет 110-115 ккал/кг, для детей старше года — 13002900 кг/сут. (с учетом возраста).

Сбалансированным питанием принято считать рацион, калорийность которого обеспечивается на 10-30% белками, на 20-30% жирами, а углеводами на 45-55%.

Обеспечение разнообразия рациона питания ребенка достигается путем включения всех основных групп пищевых продуктов: овощей и фруктов, молока и молочных продуктов, рыбы и мяса, круп и макаронных изделий, бобовых и цельнозерновых продуктов.

Физиологические потребности в белке детей до 1 года — 2,2-2,9 г/кг МТ, детей старше 1 года (с увеличением возраста) от 39 до 87 г/сут. (с увеличением возраста). Белок, содержащийся в продуктах животного происхождения (мясо и мясопродукты, рыба и морепродукты, яйца, молоко и молочные продукты), содержит полный набор незаменимых аминокислот. Благодаря этому животный белок является наиболее близким к идеальному белку, и его доля в суточном рационе детей должна составлять 60-70%. Растительный белок содержится в злаковых и бобовых, орехах и грибах. В растительном белке имеется дефицит незаменимых аминокислот. Высокое содержание (5-24%) и разнообразный аминокислотный состав белка, содержащегося в бобовых, приближает его к белкам животного происхождения, однако ингибиторы протеаз, которые присутствуют в бобовых, снижает усвоение такого белка.

Жиры являются источником незаменимых пищевых веществ — жирорастворимых витаминов и незаменимых жирных кислот. Выделяют насыщенные и ненасыщенные МНЖК и ПНЖК.

Физиологическая потребность в жирах для детей первого года жизни — 5,5-6,5 г/кг МТ, для детей старше 1 года — от 44 до 97 г/сут. Избыточное содержание в рационе НЖК приводит к повышению уровня ХС в крови, тем самым являясь ФР СД 2 типа, ОЖ, ССЗ и других заболеваний. В то же время НЖК играют роль в терморегуляции организма, оказывают благоприятное воздействие на работу внутренних органов. Для детей норма потребления НЖК — до 10% от суточной калорийности рациона. МНЖК — миристолеиновая и пальмитолеиновая кислоты — содержатся в достаточном количестве в жирах рыб и морских млекопитающих;

олеиновая представлена в составе жирных кислот оливкового, кунжутного, рапсового и сафлорового масла. ПНЖК — линолевая и линоленовая — являются структурными элементами клеточных мембран, что обуславливает их особую роль в обеспечении нормального роста и развития организма ребенка, а также адаптации к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Для детей физиологическая потребность в ПНЖК составляет 5-10% суточной калорийности рациона. Физиологическая потребность в омега-6 и омега-3 жирных кислотах для детей составляет: в возрасте от 1 года до 14 лет 4-9% и 0,8-1,0% от калорийности суточного рациона, от 15 до 17 лет 5-8% и 1-2%, соответственно.

Трансизомеры жирных кислот представляют собой ненасыщенные жирные кислоты, в структуре которых имеется одна или несколько двойных связей в трансконфигурации. В составе продуктов животного происхождения (мясо и жир крупного рогатого скота, сливочное масло и др.) содержание трансизомеров жирных кислот невелико (~1- 5% от общего количества всех жирных кислот). Основным источником трансизомеров жирных кислот служат гидрированные жиры, которые входят в состав фритюрных жиров, заменителей масла какао, а также их используют при производстве спредов и маргаринов, кондитерских начинок и пр. Избыточное потребление трансизомеров жирных кислот увеличивает риск развития осложнений и смертности от ИБС и других ССЗ [805, 806]. Потребление трансизомеров жирных кислот не должно превышать 1% от калорийности суточного рациона [805].

Стерины — группа липофильных стероидов, ведущим представителем этой группы является ХС, потребляемый с продуктами животного происхождения (экзогенный ХС) и синтезируемый непосредственно в организме человека (эндогенный ХС). Физиологическая потребность детей в ХС — не >300 мг в сут.

В продуктах растительного происхождения аналогом ХС являются минорные биологические вещества: фитостерины (растительные стерины) и насыщенные формы фитостеринов — фитостанолы. Фитостерины, помимо растительной пищи, содержатся в морепродуктах и растительных маслах. Основным физиологических свойством растительных стеринов является вытеснение ХС из мембранных структур и снижение уровня свободного ХС в составе ЛНП.

Усвояемые углеводы (простые углеводы и крахмал) служат важнейшим источником энергии

ворганизме. Для детей до года физиологическая потребность в углеводах составляет 13 г/кг МТ

всут., для детей старше 1 года (с увеличением возраста) — от 188 до 421 г/сут. В составе рациона ре-