Осень практика / Тема 04 / Профилактика ХНИЗ в РФ Национальное руководство 2022

ной помощи, в учреждениях стационарной помощи и в санаторно-курортных учреждениях, как часть лечения и/или профилактики профильного заболевания, с которыми работает медицинский специалист.

Если специалист готов расширить консультацию по отказу от курения в рамках лечения основного профильного заболевания (20 мин): компонент краткого консультирования “Содействие” может быть расширен за пределы 5 мин:

—  у пациентов, готовых отказаться от курения, для назначения фармакотерапии и обсуждения стратегий отказа от курения (Стратегическое консультирование);

—  у пациентов, не совсем уверенных в своей готовности отказаться от курения — для обсуждения важных для пациентов аргументов за и против курения и отказа от курения (Мотивационное консультирование).

Консультативная помощь курящим, направленная на отказ от курения в объеме кратких вмешательств

(3С/5С/5С+Стратегическое/мотивационное консультирование), должна быть предоставлена всем курящим пациентам терапевтом или специалистом в рамках лечения профильного заболевания.

Алгоритм краткого вмешательства по отказу от курения представлен на рисунке 6.

Фармакотерапия табачной зависимости. Научно обоснованные лекарственные вмешательства вклю-

чают НЗТ, варениклин, цитизин и бупропион (бупропион в России не зарегистрирован как препарат для лечения табачной зависимости) [403, 404].

Препараты НЗТ в России представлены в форме трансдермальных никотиновых пластырей, жевательной резинки, сублингвальных таблеток

иротового спрея. Все формы эффективны для лечения табачной зависимости. НЗТ удваивает шансы курящих в успешном преодолении курения [405]. Комбинирование разных лекарственных форм НЗТ: например, препаратов медленного

идлительного действия (пластыри) с препаратами быстрого и короткого действия (таблетки, жевательная резинка) может увеличить вероятность отказаться от курения от 2 до 3 раз по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии [406], комбинация разных форм НЗТ — более эффективна, чем НЗТ в моноформе [407]. Применение НЗТ не выявило побочных эффектов у пациентов с атеросклеротическими ССЗ [408], но доказательства эффективности в этой группе неубедительны [409].

Варениклин — частичный агонист и антагонист никотиновых рецепторов. Варениклин может от 2 до 3 раз увеличить шансы курильщика успешно отказаться от курения в течение года [410]. Варениклин более эффективен по сравнению с НЗТ в моноформе и бупропионом, но имеет оди-

Варианты фармакотерапии

наковую эффективность по сравнению с комбинацией форм НЗТ [405]. В последней редакции Минздрава РФ инструкции по применению препарата варениклина от 17 ноября 2017г приводятся больше фактов об эффективности и безопасности варениклина, в т.ч. у пациентов, страдающих ССЗ, респираторными заболеваниями, СД, а также психическими расстройствами.

Варениклин, бупропион и НЗТ не повышают риск серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов во время или после лечения [407].

Цитизин — частичный агонист с высокой связывающей способностью к альфа-4 бета-2 никотиновым ацетилхолиновым рецепторам [411, 412]. Это первый фармакологический препарат, когдалибо зарегистрированный как средство для лечения табачной зависимости, препарат более экономичен по сравнению с варениклином. В России препарат имеет безрецептурный статус с 2014г. У курильщиков 15 и более сигарет в день цитизин увеличивает уровень 6-12 мес. продолжительного воздержания от табака на 6 пунктов (95% ДИ: 4-9) по сравнению с плацебо [413]. По данным мета­ анализа эффективность цитизина сравнима с другими фармакологическими препаратами, правда, с большими побочными желудочно-кишечными явлениями [414].

Схемы фармакотерапии табачной зависимости представлены на рисунке 7.

ЭС. Несмотря на то, что ЭС и электронные системы нагревания табака позиционируются производителями как возможные средства для отказа от курения, нет убедительных данных, что они могут потребляться в этом качестве, в силу их свойства вызывать и поддерживать стойкую никотиновую зависимость. Исследования в этой области, сравнивающие ЭС с НЗТ — не убедительны [415, 416]. Они показали, что тот небольшой процент курящих, кому

иудавалось отказаться от курения с помощью ЭС, в дальнейшем от них не отказывались и становились потребителями ЭС. Те, кому не удалось отказаться от табака, в большинстве своем становились “двойными” курильщиками. Потребление ЭС небезопасно для сердечно-сосудис­той системы [417]

издоровья­ легких: они приводят к нарастанию симптомов хронического бронхита, более частым обострениям и более стремительному снижению функции легких и не приводит к отказу от курения, как показали исследования. ЭС, а также системы нагревания табака содержат никотин, часто — в больших количествах, сами вызывают привыкание и зависимость, не безопасны для здоровья и опасны с точки зрения приобщения детей к процессу курения [418],

поэтому их использование не рекомендуется.

6.6. Рекомендации по ограничению потребления алкоголя

Все применяемые в настоящее время мероприятия, обладающие доказанной эффективностью по ограничению потребления алкоголя, можно разделить на следующие группы [419].

•  Информирование и обучение. Помимо массовых образовательных программ в эту группу входят также социальная реклама, предупреждающие этикетки на емкостях с алкоголем. В целом это наименее эффективная группа вмешательств. Эффект продемонстрирован только для образовательных программ, направленных на определенные группы населения, например, школьников или молодых родителей [420, 421].

•  Меры, которые осуществляются медицинскими работниками. Речь идет об организационной технологии, связанной со скринингом и ПК, которая доказала свою эффективность в многочисленных исследованиях [422-424]. В нашей стране эта технология используется в ходе диспансеризации [425].

•  Меры, направленные на ограничение употребления алкоголя при вождении автомобиля.

Доказанной эффективностью обладают законодательные меры, направленные на установление предельно допустимой концентрации этанола в крови при управлении автомобилем и ужесточение ранее принятых ограничений, а также проверки водителей на трезвость с помощью дыхательных тестов. Возможно, перспективны также использование устройств, блокирующих двигатель автомобиля при наличии этанола в выдыхаемом водителем воздухе, принудительное лечение водителей при повторном управлении автомобилем в нетрезвом состоянии [426, 427].

•  Меры, направленные на ограничение доступности алкоголя. В настоящее время хорошо доказана эффективность введения государственной монополии на продажу спиртного, установления минимального возраста покупателя, ограничения крепости разрешенных к продаже напитков, а также времени, в которое разрешена торговля спиртным [428, 429].

•  Воздействия, направленные на маркетинг алкогольных напитков. Доказана эффективность государственного регулирования объема рекламы спиртных напитков [430, 431].

•  Воздействия, связанные с налогообложением.

Увеличение налога на алкоголь автоматически влечет за собой повышение цен и снижение доступности алкоголя для потребителей [432, 433].

Выявление пациентов с риском пагубного потребления алкоголя должно осуществляться на всех этапах оказания медицинской помощи: в организациях ПМСП, женских консультациях, травмпунк­ тах, стационарах [434, 435]. Для оценки рисков, связанных с потреблением алкоголя, используют

тест AUDIT (Alcohol use disorders identification test) и его краткую версию AUDIT-C [436]. Данный тест разработан для проведения скрининга для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. У большинства людей, злоупотребляющих алкоголем, не выявляются какие-либо специфические симптомы, которые позволили бы оценить проблему. Часто они обращаются к врачам с жалобами на заболевания, которые, на первый взгляд, не связаны напрямую с употреблением алкоголя. Тест AUDIT поможет медицинскому работнику определить наличие у конкретного пациента потребления алкоголя с риском вредных последствий (опасного потребления алкоголя), потребления алкоголя с вредными последствиями или алкогольной зависимости. Скрининг является первым шагом в процессе скрининга и ПК. Скрининг обеспечивает простой способ выявления тех пациентов, у которых употребление алкоголя представляет риск для здоровья,

атакже лиц, уже имеющих проблемы, вызванные употреблением алкоголя, включая зависимость. Скрининг имеет и другие преимущества. При его помощи медицинские работники могут получить информацию для разработки плана консультации,

апациенты получают обратную связь, которая может использоваться для их усиления мотивации по изменению отношения к употреблению алкоголя.

Выявление пациентов с риском пагубного потребления алкоголя осуществляется в два этапа. На первом этапе используется краткий тест AUDIT-C, который является частью анкеты диспансеризации, либо может выдаваться пациентам на приеме. Результаты теста считаются положительным, если: у мужчины ≥4 баллов, а у женщины ≥3 баллов. При положительном результате первичного скрининга должен следовать скрининг с использованием полного вопросника AUDIT, который проводится

вкабинете медицинской профилактики или центре здоровья. Первичный скрининг можно проводить ежегодно при первом посещении медицинской организации с любой целью. Но наиболее подходящим поводом для выявления пациентов с проблемным употреблением алкоголя может быть посещение с целью диспансеризации или визит по поводу заболевания или травмы.

Тест AUDIT позволяет выявить пациентов с разным уровнем риска и предоставить консультативную помощь в соответствии с этим риском. После проведения скрининга следующим этапом является предоставление соответствующей помощи

взависимости от потребностей каждого пациента (таблица 19).

Данный подход основан на предположении, что более высокие балльные оценки теста AUDIT показывают большую степень риска. Однако конкретные точки отсчета не основаны на достаточном объеме научных исследований, чтобы по ним мож-

но было определить нормативные показатели для групп или отдельных пациентов.

Рекомендуется использовать анализ клинических данных для определения ситуаций, в которых общая балльная оценка теста AUDIT может не отражать полный уровень риска, например, если относительно низкие уровни употребления паци-

ентом алкоголя маскируют признаки значимых вредных последствий или симптомы зависимости. Тем не менее указанные правила могут послужить отправной точкой при определении соответствующего вида необходимой помощи. Если простые рекомендации оказались неэффективными для пациента, в дальнейшем следует использовать сле-

дующий уровень вмешательства для данного пациента.

Низкий риск. Оценки теста AUDUT <8 баллов указывают на употребление алкоголя с низким риском. Хотя в данном случае не требуется проведения вмешательства, многим необходимо дать разъяснения по поводу употребления алкоголя по нескольким причинам: для повышения уровня общего осознания рисков злоупотребления алкоголем в обществе, в качестве профилактической меры. Данная беседа может оказаться эффективной для тех пациентов, которые минимизировали степень своего употребления алкоголя, отвечая на вопросы теста AUDIT. Также эта мера может напомнить пациентам, имевшим проблемы, вызванные употреблением алкоголя, в прошлом, об опасностях возобновления употребления алкоголя с риском вредных последствий.

Второй уровень, опасное употребление, встречается среди значительного процента пациентов во многих странах мира. Принадлежащие к данной группе лица употребляют алкоголь в количествах, превышающих установленные уровни. Известно, что риск возникновения проблем, вызванных употреблением алкоголя, значимо возрастает, если уровень употребления алкоголя превышает 20 г чистого спирта в сут., что соответствует приблизительно двум стандартным порциям во многих странах. Оценка теста AUDIT в диапазоне от 8 до 15 баллов обычно указывает на употребление алкоголя с риском вредных последствий, но этот уровень может также включать пациентов с вредными последствиями и зависимостью.

Третий уровень, пагубное употребление, касается пациентов, употребляющих алкоголь, который уже вызывает вредные последствия для человека, у которого также могут наблюдаться симптомы зависимости. Пациентам, относящимся к данной группе риска, необходима краткая консультация и ДН.

Четвертый и самый высокий уровень риска характеризуется оценками теста AUDIT >20 баллов. Такие пациенты должны быть направлены к специалисту наркологу для диагностики и возможного лечения алкогольной зависимости. Однако медицинские работники должны иметь в виду, что зависимость варьируется по степени выраженности и может быть клинически значима даже при более низких балльных оценках теста AUDIT.

Индивидуальные рекомендации по снижению вреда, связанного с употреблением алкогольных напитков, приведены в таблице 20. Следует обратить внимание, что данные рекомендации не предназначены для того, чтобы поощрять употребление алкоголя людьми, которые отказываются от этого по культурным, религиозным или другим соображениям. Они также не предназначены для того, чтобы поощрять употребление алкоголя с лечебными или профилактическими целями.

6.7. Коррекция психосоциальных факторов риска

ПС ФР оказывают значимое влияние на развитие ССЗ и других ХНИЗ, что диктует необходимость их раннего выявления и коррекции.

Важным моментом является проведение скрининга на выявление ПС ФР, с использованием доступных и не затратных по времени выполнения тестов. С целью оценки уровня острого или хронического психоэмоционального напряжения (стресса) была разработана и валидизирована в РФ универсальная для всех возрастов Шкала психологического стресса PSM-25 (Psychological Stress Mesurement)

[437].Для проведения скрининга по выявлению признаков ЖИ можно применять адаптированную краткую версию опросника MQVE (The Maastricht Questionnaire Vital Exhaustion Scale, short version)

[438].Для выявления тревожных и депрессивных расстройств в клинической практике терапевта и кардиолога валидизированы госпитальная шкала тревоги и депрессии — HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) и опросник PHQ-9 [439, 440].

Для эффективной помощи пациентам с ПС ФР, основанной на доверительных отношениях и готовности к сотрудничеству, врачам необходимо овладеть навыками личностно-ориентированного общения. Чуткое и поддерживающее общение со стороны врача имеет особое значение для сосредоточения внимания на проблемах пациента с ПС ФР и установления доверительных отношений. Основные коммуникативные приемы для установления эффективного личностно-ориентированного общения, которые можно применять для оказания высококачественной помощи пациентам с ПС ФР, представлены в таблице 21 [97].

Проведенный метаанализ показал, что лич- ностно-ориентированное общение положительно

влияет как на соблюдение режима лечения, удовлетворенность пациентов, так и на результаты терапии ССЗ [441]. Для коррекции ПС ФР могут применяться немедикаментозные методы (обучение основам ЗОЖ, регулярные физические упражнения, методики релаксации, когнитивно-поведен- ческая терапия, обучение управлению стрессом и т.д.), медикаментозная терапия или их сочетание. Выбранный метод коррекции должен учитывать возрастные и половые особенности, а также индивидуальные предпочтения пациента. Основные рекомендации по коррекции ПС ФР представлены в таблице 22 [97].

Немедикаментозные методы коррекции ПС ФР.

Показано, что обучение управлению стрессом, конт­ ролируемая ФА, применение техник релаксации, когнитивно-поведенческая терапия и психотерапевтическое вмешательство (групповое и индивидуальное) [442] способствуют: снижению выраженности стресса, напряжения, тревожных и депрессивных симптомов, улучшению общего самочувствия и эмоционального фона, а также характеризуются улучшением результатов лечения ССЗ и снижением смертности от всех причин [443, 444]. Значимое влияние на коррекцию ПС ФР оказывает ФА пациента как в виде регулярных занятий ЛФК или различными видами спорта, так и в процессе обучения и совершенствования методик релаксации — физических и дыхательных упражнений, медитации [445, 446].

Медикаментозная коррекция. Терапия депрессии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина у пациентов с ИБС снижает частоту повторной госпитализации и смертность от всех причин [447, 448]. Имеются наблюдения, что

у пациентов с ХСН применение любых антидепрессантов связано с повышенным риском сердечной и общей смертности [449]. Терапия многими психофармакологическими препаратами связана с повышенным риском внезапной сердечной смерти, поэтому пациентов с ССЗ и тяжелыми психическими заболеваниями необходимо курировать совместно с психиатрами [450, 451].

Рекомендации по коррекции ПС ФР включают следующее:

•  Личностно-ориентированное общение может быть рекомендовано для повседневной практики врачей терапевтов и кардиологов.

•  Обучение методикам релаксации и управлению стрессом может быть полезно большинству пациентов с ПС ФР.

•  В случае сопутствующих тяжелых психических расстройств, курацию пациентов необходимо проводить совместно с психиатрами.

6.8. Рекомендации по увеличению физической активности

Современные рекомендации ВОЗ по ФА адресованы населению разных возрастных групп, а также включают новые специфические рекомендации для беременных и женщин в послеродовый период, и для людей с хроническими заболеваниями или ограниченными возможностями [196-199], таблицы 23, 24.

Основные принципы консультирования по ФА.

Медицинские работники должны знать основные принципы консультирования пациентов по ФА:

•  Необходимо оценить исходный уровень ФА пациента, включая длительность занятий ФА (сколько минут в день и дней в неделю) и их интенсивность.

на с благоприятными исходами, включая снижение риска смертности. ФA может быть оценена как в абсолютном, так и в относительном выражении.

Абсолютная интенсивность — это количество энергии, затраченной на тренировку, относительная интенсивность — это количество энергии, расходуемое за минуту активности, оценивается по потреблению кислорода в единицу времени (мл/мин или л/мин) или по метаболическому эквиваленту (МЕТ). Относительная интенсивность определяется на основе максимального (пикового) усилия, например, процент от кардиореспираторного индекса (%VO2max), процент от максимальной (пиковой) частоты сердечных сокращений (ЧСС) (%HRmax). Относительная мера интенсивности необходима для индивидуального назначения ФА, таблица 25.

Силовые упражнения. Силовые или упражнения на сопротивление в дополнение к аэробной ФА ассоциируются с более низким риском общих событий ССЗ и смертности от всех причин. Рекомендуется выполнять от одного до трех комплексов упражнений. Предлагается выполнять от одного до трех сетов из 8-12 повторений с интенсивностью 60-80% от максимальной физической нагрузки одного повторения с частотой по крайней мере 2 дня в нед., выполняя 8-10 различных упражнений с участием каждой основной группы мышц. Для пожилых людей или людей с ослабленным здоровьем рекомендуется начинать с одного комплекса из 10-15 повторений с интенсивностью 40-50% от одного максимального повторения. Кроме того, пожилым людям рекомендуется выполнять многокомпонентные комплексы ФА, сочетающие аэробные нагрузки, упражнения на укрепление мышц и равновесие для профилактики падений.

Малоподвижный образ жизни. Сидячий образ жизни связан с повышенным риском развития нескольких основных хронические заболевания и смертности от них. Для физически неактивных взрослых ФА легкой интенсивности, даже в течение 15 мин в день, скорее всего, принесет пользу.

Основные принципы построения занятий ФА.

При выработке рекомендаций необходимо учитывать состояние здоровья пациента в настоящий момент, его образ жизни, все компоненты физической тренированности, такие как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гибкость, мышечная сила и выносливость, а также желаемые цели при занятиях ФА. Следует рекомендовать пациенту тот вид ФА, который приносит ему удовольствие и доступен для него. Рекомендуемая частота занятий — 4-5 раз/нед., лучше ежедневно. Общая продолжительность занятия — 20-60 мин. Структура занятия включает разминку (разогрев), активный период и период остывания.

Разминка (разогрев). Обычно длится от 5 до 10 мин. Разминка может состоять из легких потягива-

ний, гимнастических упражнений или физических упражнений низкой интенсивности (например, ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это важная переходная фаза, позволяющая скелетномышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам подготовиться к физической нагрузке.

Активная фаза. Эта фаза сердечно-сосудистая или аэробная. Длится 20-40 мин. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС на 60-75% от максимальной, которую определяют по формуле: максимальная ЧСС = 220 — возраст.

Период остывания. Обычно длится от 5 до 10 мин и так же, как и при разминке, в этой фазе могут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания, а также упражнения на растяжку. Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.

Удобный способ управлять интенсивностью ФА: если физическая нагрузка позволяет участникам занятия комфортно беседовать, то такая нагрузка является умеренной.

Безопасность занятий ФА. Врачи часто не рекомендуют ФА своим пациентам из-за опасения навредить их здоровью. Внезапная смерть от ССЗ во время ФА случается редко даже у профессиональных спортсменов [199], и чаще всего она бывает связана с очень интенсивными физическими нагрузками. Имеются многочисленные доказательства безопасности тренировок у пациентов с диагностированными ССЗ. Смертность среди мужчин, занимающихся ФА, на 40% ниже по сравнению с их малоподвижными сверстниками [198, 199]. Многих представителей групп риска можно выявить посредством опроса и анализа медицинской карты пациента. Существуют специальные опросники для оценки риска, связанного с ФА. Большинству пациентов нет необходимости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок низкого и умеренного уровней.

Важно помнить: даже если у пациента имеется несколько ФР ССЗ, он может безопасно начинать занятия умеренной ФА. Люди умирают от ИБС, а не от занятий ФА. Начало занятий не должно быть слишком резким. Нужно учитывать исходное состояние опорно-двигательного аппарата (кости, связки, суставы). В большинстве случаев ФА не является причиной возникновения артритов или угрозой для повреждения суставов. Бегуны, занимающиеся бегом на протяжении многих лет, имеют не больше проблем с суставами, чем люди такого же возраста, ведущие малоподвижный образ жизни [198]. Занятия ФА противопоказаны лишь в период обострений артритов. В период же ремиссии рекомендована ФА, не связанная с подъемом тяжестей, например, плавание.

Рекомендации заниматься интенсивной ФА без дополнительного обследования могут быть даны практически здоровым лицам. Перед началом интенсивной ФА при исходно малоподвижном образе жизни курящие лица; пациенты с ССЗ; лица, имеющие 2 или более ФР ССЗ должны проходить медицинское обследование (включая тест с физической нагрузкой) [199].

7. Технологии коррекции факторов риска 7.1. Скрининг факторов риска и раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний: диспансеризация, профилактические осмотры

Эпоха современного скрининга началась в 1968г с исторически важной публикации, подготовленной Wilson и Jungner для ВОЗ, в которой было определено понятие скрининга: скрининг — это предположительная идентификация невыявленной болезни или дефекта путем использования тестов, анализов или других процедур, которые можно выполнить быстро. Скрининг-тесты позволяют выделить внешне здоровых лиц, которыеw предположительно страдают от тех или иных болезней, среди тех, которые предположительно этих болезней не имеют. Скринингтесты не претендуют на диагностическое значение. Лица с положительными или подозрительными результатами должны направляться к врачам для установления диагноза и необходимого лечения. Согласно краткому руководству по программам скрининга Европейского бюро ВОЗ (2019г), целью скрининга является выявление во внешне здоровой популяции лиц с более высоким риском заболевания или патологического состояния с целью предложения более раннего вмешательства или лечения и тем самым снижения частоты возникновения и/или уровня смертности от этого заболевания или патологического состояния в популяции [452].

Основным элементом профилактических мероприятий в медицинских организациях ПМСП [8, 453] является не только раннее выявление самих заболеваний, но и ФР их возникновения. В России в рамках программы государственных гарантий реализуется единая программа профилактических медицинских осмотров и диспансеризации [329]. Данная программа базируется на реализации принципов скрининга ХНИЗ и раннего выявления ССЗ, онко-

логических заболеваний, БОД и СД. Таким образом, диспансеризация и профилактический медицинский осмотр (как часть диспансеризации) включают скрининг и раннее выявление ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и прежде­ временной смертности населения РФ.

Одним из целевых показателей Национального проекта “Здравоохранение” является достижение охвата 70% граждан профилактическим медицинским осмотром ежегодно. Согласно рекомендациям ВОЗ при проведении в рамках комплекса тестов или диспансеризации более одного теста, для обеспечения эффективности программы скрининга:

•  к каждому тесту необходимо применить те же строгие критерии, которые используются для определения целесообразности внедрения программы скрининга;

•  каждый тест должен быть частью маршрута оказания услуг.

В таблице 26 представлено сравнение понятий “скрининг” и “раннее выявление”.

Дополнительное обследование граждан старших возрастных групп, направленное на выявление возраст-ассоциированных патологических состояний (гериатрических синдромов), также проводится в рамках профилактических мероприятий. Этапность проведения профилактических мероприятий с населением в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации отражена в приказе Минздрава РФ от 27 апреля 2021г № 404н “Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения” [329].

Первым и важным этапом проведения профилактических мероприятий является опрос (анкетирование). При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации используются две версии анкеты: для лиц до 65 лет и 65 лет и старше.

Вопросы анкеты направлены на выявление ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, старческой астении (для лиц 65 лет и старше) [425]. Грамотная интерпретация анкеты помогает врачу правильно выстроить тактику дальнейшего обследования пациента и проведения с ним ПК в будущем.