EKZ / КРОВЬ / Агранулоцитоз

Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*10⁹/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*10⁹/л.

Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови.

Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01

Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1. Миелотоксический агранулоцитоз – результат воздействия ИИ, цитостатиков

Механизмы: цитолитический, антиметаболический

2. Иммунный агранулоцитоз

• действие аутоАТ, имеющихся в организме (при СКВ)

• действие антител, синтезирующихся после принятия лекарственных препаратов, оказавшихся гаптенами (диакарб, амидопирин, аспирин, барбитураты, фенацетин, новокаинамид, левамизол, индометацин)

КЛИНИКА

1. Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией

2. Лихорадка с ознобом

3. Инфицированные язвы на слизистых и коже

4. Пневмонии

5. Энтеропатия (вплоть до некротической)

6. Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки

ЛЕЧЕНИЕ

1. Госпитализация в условия изолятора

2. Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)

3. Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям

4. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

5. Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника

6. ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны

7. Лечение основного заболевания

8. Трансплантация костного мозга

9. Симптоматические средства

• противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки

• противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю

1. Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)

2. При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин

3. Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат

Агранулоцитозы — группа патологических состояний, характеризующихся лейкопенией менее 1000 в 1 мкл, нейтропенией 750 в 1 мкл, что обусловливает повышен-ную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям. Агранулоцитозы бывают врождёнными и приобретёнными.

Классификация

Врождённые (наследуемые) агранулоцитозы

• Болезнь Костманна.

• Семейные нейтропении — доброкачественная се-мейная нейтропения, циклическая нейтропения.

• Врождённая алейкия.

• Синдром Швахмана (—Дайемонда).

• Синдром Шедьяка—Штайнбринка—Хигаси.

• Хроническая гранулематозная болезнь. Приобретённые агранулоцитозы

Приобретённые агранулоцитозы

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Агранулоцитоз, как правило, представляет собой синдром какого-либо общего заболевания. Чаще наблюдают миелотоксический и иммунный агранулоцитозы.

• Миелотоксический агранулоцитоз возникает при воздействии экзогенных факторов (например, ио-низирующая радиация, цитостатики) и сочетается с анемией, тромбоцитопенией.

обусловлен угнетением функции клетки - предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки, которое вызывают цитостатические факторы (циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, ионизирующая радиация и др.). -> уменьшение общего числа клеток в костном мозге, задержка созревания и снижение содержания прежде всего гранулоцитов, затем тромбоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов.

Развитие клинической картины заболевания, гранулоцито- и панцитопении зависит от дозы цитостатического вещества. Агранулоцитоз может быть острым, хроническим и рецидивирующим.

• Иммунный агранулоцитоз обусловлен действием аутоантител, уже имеющихся в организме (например, при системной красной волчанке), или синтезирую-щихся после приёма JIC, оказавшихся гаптенами.

появление антинейтрофильных аутоантител, чаще всего после приема медикаментов, оказавшихся гаптенами. Гаптеновый агранулоцитоз вызывают амидопирин, бутадиен, анальгин, тубазид, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, индометацин, левамизол, бисептол, антидиабетические сульфаниламидные препараты, метициллин, плазмохин, антитиреоидные и психотропные препараты. Иммунный агранулоцитоз всегда рецидивирует при повторном попадании в организм препарата гаптена. Иммунная нейтропения может быть первым симптомом основного заболевания, такого как миелодиспластический синдром, апластическая анемия, анемия Фанкони, острый лейкоз, системная красная волчанка, синдром Фелти (нейтропения, сопровождающаяся серопозитивным ревматоидным артритом и спленомегалией), а также встречаться в комплексе с гемолитической анемией, аутоимунной тромбоцитопенией. Тяжелый сепсис может вызывать нейтропению, особенно в раннем и старческом возрасте. Нейтропения, возникающая после перенесенных инфекционных (чаще вирусных) заболеваний, может длиться несколько недель и также носит иммунный характер.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Инфекционные процессы, обусловленные иммунодефицитом: интоксика¬ция, лихорадка с ознобом, слабость; инфицированные язвы на слизистых оболочках и коже; пневмонии.

• Лимфопролиферативный синдром: лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки.

• Гаптеновый агранулоцитоз — нередко смертельная ситуация, когда при¬нятый препарат — гаптен через серию иммунных реакций становится причиной критического минимума гранулоцитов — в периферической крови полностью отсутствуют нейтрофилы, а в костном мозге остаются их предшественники. Гаптены — небольшие молекулы, сами по себе не обладающие антигенными свойствами, но действующие как эпитопы, т.е. взаимодействующие с антигенсвязывающим центром AT или рецепторами Т-лимфоцитов. Связываясь с белками организма, гаптены становятся Аг, вызывающими образование AT. Гаптеновый агранулоцитоз может раз¬виться при применении диакарба (диамокса), амидопирина, антипирина, ацетилсалициловой кислоты, барбитуратов, изониазида (тубазида), ме- протана (мепробамата), фенацетина, бутадиона, новокаинамида (прока - инамида), индометацина, левамизола, сульфаниламидов, метициллина, триметоприма (входит в состав бактрима), хингамина (хлорохина), кло- запина (лепонекса) и др.

Наследственные нейтропении

Группа заболеваний, характеризующихся периодическим или постоянным уменьшением количества нейтрофилов в крови и костном мозге.

Циклическая нейтропения — периодическое уменьшение содержания ней-трофилов в периферической крови, проявляющееся гнойными процессами с лихорадкой. Длительность нейтропенического цикла у разных больных раз¬лична — от 15—30 дней до 2—3 мес.

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований зависят от выраженности нейтропении.

Период агранулоцитоза — крайне важный в клиническом ведении больно¬го. Вне зависимости от причины его возникновения (миелотоксический или гаптеновый — лекарственный) криз ведут по одним типичным стандартным правилам (см. ниже).

Врачебная тактика

• Больных срочно госпитализируют и помещают в изолятор. в условиях специализированного стационара.

• Необходимо создать асептические условия: уфо воздуха в палате, при контакте с больным надевают маски, шапочки, бахилы.

• соблюдать строгую диету (исключают острые, жирные, жареные, солёные блюда, молочные продукты и продукты, провоцирующие развитие метеоризма). При развитии у больного первых признаков дисфункции ЖКТ его переводят на парентеральное питание.

• антибиотики широкого спектра действия за исключением тех, которые могли явиться этиологическим фактором агранулоцитоза) в течение не менее 5-7 дн, цепорин (2-3 г/сут), гентамицин (гарамицин), 80 мг/сут, карбенициллин (пиолен), до 30 г/сут внутривенно, нистатин (до 10 млн ЕД/сут), противогрибковые препараты, проводят деконтаминацию кишечника (неабсорбируемыми антибиотиками: канамицин (2 г), полимиксина М сульфат (до 1 г), ристомицин (1,5 г), нистатин (10-20 млн ЕД/сут);

• симптоматические средства - строфантин, анальгин (при гипертермии); трансфузии компонентов крови: эритроцитарной массы (при анемии) - 150-120 мл, тромбоцитарной массы (при тромбоцитопеническом геморрагическом синдроме) - по 1-2 дозы 2-3 раза в неделю; при их отсутствии - прямое переливание крови по 400-500 мл 1-2 раза в неделю (лучше родственной или подобранной индивидуально или по HLA-системе); витамины Вb Be, bu, С, фолиевую кислоту, анаболические гормоны, препараты калия;

• Глюкокортикоиды при аутоиммунном агранулоцитозе. преднизолон 100 мг/сут. После нормализации содержания гранулоцитов в крови препарат постепенно отменяют. При гаптеновом агранулоцитозе глюкокортикоиды противопоказаны.

Незамедлительная госпитализация больного агранулоцитозом — залог успеха терапии.

Профилактика.

не следует назначать больному не только во время болезни, но и в дальнейшем все те препараты, которые он принимал непосредственно перед возникновением агранулоцитоза.

После выписки из стационара больной наблюдается 1-2 раза в год гематологом или терапевтом. Необходима также регулярная тщательная санация ротовой полости стоматологом.

Прогноз

При агранулоцитозе прогноз зависит от основного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая (до 80%). Значительно ухудшает прогноз повторное применение вызвавшего агрануло- цитоз препарата во время болезни. Часто не удаётся установить, какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать упо¬требление всех JIC, применявшихся непосредственно перед развитием агранулоцитоза, причём не только во время болезни, но и в дальнейшем (на всю жизнь!). Это основное правило профилактики повторных гаптеновых агранулоцитозов.