Рентгенография и томография органов грудной клетки выявляют затемнение переднего средостения.
Содержание сывороточного железа увеличено
Врожденная форма парциальной красноклеточной аплазии встречается только у детей раннего возраста (от 1 мес. до 1 года), часто у недоношенных.
Миелограмма характеризуется аплазией эритробластного ростка, в гемограмме — анемия, ретикулоцитопения.
Верификация диагноза
При парциальной красноклеточной аплазии необходимо тщательное обследование больного для исключения неопластического процесса. Первичную парциальную красноклеточную аплазию, протекающую с сохранным количеством клеток эритропоэза, следует дифференцировать с сидеробластной анемией. Увеличение селезенки, нерезко выраженная лейкопения, иногда с моноцитозом в периферической крови и палочкоядерным сдвигом, нормальное количество ретикулоцитов, обнаружение гранул железа, окружающих ядро нормобласта, — признаки, характерные для сидеробластной анемии. У ряда больных, наблюдающихся по поводу уменьшения эритропоэза в костном мозге, отмечено в дальнейшем (до 3 лет) развитие острого лейкоза. Однако в таких случаях своевременная правильная диагностика на ранних этапах болезни пока еще затруднительна.
Лечение
переливание эритроцитной массы. плазмаферез, кортикостероидных и анаболических гормонов, иммунодепрессивных средств (циклофосфан, 6-меркаптопурин и др.). Если неэффективны, спленэктомия
При врожденной форме парциальной красноклеточной аплазии систематические трансфузии эритроцитной массы способствуют тому, что дети доживают до 8—15-летнего возраста, после чего у части из них наступает спонтанное улучшение и необходимость в гемотерапии отпадает, если улучшения не возникает, болезнь в дальнейшем приобретает такое же течение, как и у взрослых. При развитии парциальной красноклеточной аплазии на фоне тимомы используют облучение или ее оперативное удаление.
Методы исследования костного мозга
Стернальная пункция, Пункция остистых отростков, Трепанобиопсия подвздошной кости (иглой-троакаром)
Стернальная пункция
Метод прижизненного исследования костного мозга; представляет собой костномозговую пункцию, производимую через переднюю стенку грудины. Предложена М.И. Аринкиным.
Исследование костного мозга необходимо для диагностики анемий, лейкозов, миелодиспластических синдромов, метастазов опухолей и др.
Стернальная пункция может выполняться в амбулаторных условиях.
-
Место пункции обрабатывают этиловым спиртом и спиртовым раствором йода.
-
Для анестезии 2% раствор новокаина; можно без обезболивания.
-
Грудину прокалывают иглой Кассирского на уровне прикрепления III—IV ребра по срединной линии или пунктируют рукоятку грудины.
-
Иглу вводят быстрым вращательным движением. При прохождении ее через слой коркового (компактного) вещества передней поверхности грудины и попадании в губчатое (костномозговое пространство) отмечается ощущение провала. Косвенным признаком удачного прокола является кратковременная боль.
-
После извлечения мандрена к игле присоединяют шприц (емкостью 10 или 20 мл), с помощью которого осуществляют аспирацию костного мозга.
-
Постепенно, создавая вакуум в шприце, насасывают не более 0,2—0,3 мл костномозговой взвеси. Затем иглу извлекают из грудины.
-
На место прокола накладывают стерильную наклейку.
-
Содержимое иглы и шприца выдавливают на предметное стекло и готовят мазки.
Количественный анализ - гемограмма. абсолютное количество ядросодержащих клеток костного мозга — миелокариоцитов. состояние костномозгового кроветворения миелограмма. Для изучения пунктата - цитохимические, иммунологические реакции. гистологическое исследование костномозговых частиц, содержащихся в аспирированном материале- более четкое представление о соотношении жировых и деятельных миелоидных клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.
Миелограмма норма: Недифференцированные бласты 0,1 — 1,1 Миелобласты 0,1 — 3,0
Нейтрофильные промиелоциты 0,5 — 5,0 Нейтрофильные миелоциты 7,0 — 20,0 Нейтрофильные метамиелоциты 8,0 — 18,0 Палочкоядерные нейтрофилы 9,5 — 23,7 Сегметоядерные нейтрофилы 12,0 — 24,0 Эозинофильный миелоциты 0,5 — 4,0 Эозинофильный метамиелоциты 0,1 — 2,2
Палочкоядерные эозинофил 0,0 — 2,0 Сегметоядерные эозинофил 0,1 — 5,0 Базофильные миелоциты 0,0 — 0,1 Базофильные метамиелоциты 0,0 — 0,3 Палочко- и сегментоядерные базофилы 0,0 — 0,5 Проэритробласты 0,2 — 1,0 Базофильные эритробласты 0,8 — 3,5 Полихроматофильные эритробласты 7,5 — 15,0 Оксифильные эритробласты 0,1 — 1,0 Полихроматофильные нормобласты 6,0 — 15,0 Оксифильные нормобласты 0, 0 — 1,0
Лимфоциты 6,0 — 15,0 Моноциты 0,1 — 2,5 Плазматические клетки 0,0 — 1,5 Мегакариоциты 0,3 — 0,5
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При цитостатической болезни (угнетение костного мозга вследствие приёма цитостатиков) аплазия обратима, гемопоэз обычно восстанавливается самосто¬ятельно. Приём колониестимулирующих факторов ускоряет процесс.
При лейкозах, миелодиспластических синдромах характерны изменения костного мозга (увеличено содержание бластов, изменена морфология клеток), также характерны цитогенетические (хромосомные) изменения и наличие клеточных маркёров патологических клонов (выявляемые иммуногистохи- мическими методами).
Дефицит фолиевой кислоты или витамина В12 влияет на все три ростка гемопоэза. Но костный мозг в случае мегалобластной анемии всегда гиперкле¬точный, содержит мегалобласты.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия характеризуется ретикулоцитозом, признаками внутрисосудистого гемолиза, положительными специфическими тестами (например, исследование мочи на гемосидерин).
ЛЕЧЕНИЕ
Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении (гранулоцитопении) показана строгая изоляция больного для предупреждения возможного инфицирования.
Исключение причинных факторов (отмена JIC).
Поиск донора для трансплантации костного мозга (исследование Аг системы HLA больного и членов его семьи).
Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга
Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного моз¬га — успешный метод лечения у больных моложе 20 лет даже при тяжёлом течении апластической анемии (содержание нейтрофилов < 0,2 • 109/) Донора подбирают по Аг HLA-системы, идентичным реципиенту.
• До трансплантации химиотерапию. циклофосфамид +с тотальное облучением тела. профилактика «трансплантат против хозяина» назначают циклоспорин, преднизолон, азатиоприн, антилимфоцитарный глобулин.
Консервативное специфическое
• Иммуноглобулин антитимоцитарный (тимоглобулин). 20 мг/кг/сут в день на протяжении 5 дней в/в капельно в условиях стерильного бокса с адекватной поддерживающей терапией — компоненты крови, антибиотики, стерили¬зация кишечника антибиотиками широкого спектра, противогрибковыми и противовирусными препаратами
• Циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее до-зы подбирают исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно. При отсутствии эффекта в течение 4 мес препарат отменяют.
• Метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-го по 14-й день, по 1 мг/кг/сут с 15-го по 21-й день лечения.
• Колониестимулирующие факторы назначают при неэффективности тимо- глобулина или циклоспорина. Препарат выбора — молграмастим; началь¬ная доза 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 ■ 109/л. При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.
• Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, при-обретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4—6 мес препарат отменяют.
Спленэктомия
Спленэктомия наиболее эффективна при нетяжёлой апластической анемии.
Дополнительно: ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
• Геморрагический синдром может быть проявлением самого заболевания или осложнением иммуносупрессивной терапии. С профилактической целью назначают гемостатики, ангиопротекторы. Количество тромбоци¬тов как перед началом лечения, так и на фоне введения антитимоцитарно- го глобулина или циклоспорина должно превышать 30- 109/л. При угрозе развития внутренних кровотечений на фоне тромбоцитопении показано переливание тромбоцитной массы.
• Анемический синдром. Переливают отмытые, облучённые в дозе 25 Гр эрит-роциты для поддержания НЬ на уровне 70—80 г/л.
• Лечение инфекционных осложнений, вызванных гранулоцитопенией: изо-ляция больного, туалет слизистых оболочек (чистка зубов поролоновыми щётками, полоскание растворами антисептиков), деконтаминация кишеч-ника, антибиотики широкого спектра действия (например, ципрофлоксацин 15 мг/кг/сут, цефотаксим 2—4 г/сут), противогрибковые препараты (напри-мер, амфотерицин В в/в 250—500 ЕД в сутки, орунгал 0,5—1 млн ЕД 3 раза в сутки) назначают при местных грибковых поражениях (стоматиты).
• Гемосидероз осложняет переливания крови, поэтому при определении показаний к трансфузиям следует ориентироваться на самочувствие боль¬ного и клинические проявления. Например, при адаптации пациента к уровню НЬ 70 г/л переливать эритроцитную массу не стоит. Если частые трансфузии неизбежны, целесообразно профилактическое применение дефероксамина в дозе 0,5—1 г/сут в/в капельно.
• Сердечная недостаточность. Следует ограничить объём инфузий.
• Почечная недостаточность. Необходимо контролировать функциональное состояние почек, провести гемодиализ (по показаниям).
• Вирусные гепатиты лечат инфекционисты по общим программам.
ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ
• Полная гематологическая ремиссия: НЬ 110 г/л и более, тромбоциты более 100- 109/л, гранулоциты более 1,5- 109/л.
• Частичная гематологическая ремиссия: НЬ 90—110 г/л, тромбоциты 30— 100- 109/л, гранулоциты 0,5-1,5 • 109/л.
• Минимальный гематологический ответ: НЬ 80—90 г/л; тромбоциты 10— 20 • 109/л при отсутствии необходимости в трансфузиях или сокращении частоты переливаний препаратов крови в 2 раза.
Профилактика и прогноз
Первичная: предупреждение воздействия на организм внешних факторов. соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, бензолом и другими красителями, контроль при применении лекарственных препаратов, обладающих миелотоксическим действием, лечение заболеваний внутренних органов, при которых возможно угнетение кроветворения (циррозы печени, гипотиреоз, хронические холециститы, заболевания почек).
Вторичная : длительное диспансерное наблюдение за больными, в том числе с полной ремиссией заболевания, контроль за показателями крови. При необходимости поддерживающая терапия: вливание эритроцитарной взвеси, применение стимуляторов лейкопоэза (лейкогена, нуклеиновокислого натрия) и др
Прогноз: Анемия Фанкони: на фоне изолированной заместительной терапии выживае-мость не превышает 4 года. Приобретённые анемии: пятилетняя выживаемость без трансплантации костного мозга — 20—30%. Прогноз значительно благоприятнее при лечения андрогенами (анемия Фанкони) или трансплантации костного мозга.
• Благоприятные факторы: лёгкое течение, положительный эффект кон-сервативной терапии (достижение полной или частичной ремиссии че¬рез 3 мес от начала лечения), возраст больного моложе 20 лет.
• Неблагоприятные факторы: тяжёлое течение, сохраняющаяся трансфузи- онная зависимость, минимальный гематологический ответ на лечение, присоединение инфекционных осложнений.