Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Минздрава России

Кафедра неврологии имени академика С.Н. Давиденкова

Реферат

Спондилогенные поражения нервной системы (дорсопатии). Рефлекторные синдромы пояснично-крестцовой локализации. Патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Преподаватель: Зуев А.А.

Студентка: Эсмурзиева Х.М.

МПФ 425гр.

Санкт-Петербург 2013

Спондилогенные поражения нервной системы (дорсопатии)

Спондилогенными синдромами в неврологии называют патологические состояния, развивающиеся на фоне остеохондроза позвоночника и патогенетически связанные с его проявлениями В современном обществе отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии, что связано как с нутритивным дефицитом (недостаток микроэлементов и витаминов), так и с нарушением двигательной активности (проблема гиподинамии), и с достоверным увеличением частоты встречаемости  в популяции различных вариантов дисплазий соединительной ткани, приводящих к более раннему развитию патологии опорно-двигательного аппарата, такой как ювенильный остеохондроз, остеохондропатии, ювенильный хронический артрит. Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска с развитием вторичных изменений в телах позвонков, а также в суставном и связочном аппаратах.

К основным формам дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника относятся: 1) Спондилёз то есть обызвествление передней и задней продольных связок позвоночника, образование остеофитов.  2) Деформирующий спондилоартроз то есть обызвествление периартикулярной ткани суставных отростков позвонков, приводящий к вовлечению в патологический процесс нервных стволов спинномозговых нервов. 3) Остеохондроз межпозвонкового диска, то есть дегенеративно-дистрофическое изменение позвоночно-двигательного сегмента, приводящее к разрыхлению фиброзного кольца диска, пролабированию и  возможному ущемлению его фрагментов (пролапс или протрузия диска).

Вышеописанные изменения в позвоночно-двигательном сегменте могут приводить к развитию различных вариантов вертеброгенных неврологических болевых синдромов, таких как: 1. Цервикалгия (остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом), 2. Торакалгии 3. Проявления пояснично-крестцового радикулита:     3.1 Люмбаго     3.2 Люмбалгия     3.3 Люмбоишиалгия

По данным разных авторов (Попелянский Я.Ю. и др), наиболее часто встречаются вертеброгенные неврологические синдромы на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. Люмбаго представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся внезапным началом сильных болей в поясничной области с напряжением мышц спины чаще после физического напряжения или неловкого движения. Так, люмбоишиалгия или ишиас (поражение седалищного нерва) —  представляет собой синдром, при котором ощущается боль по ходу седалищного нерва указывающий на поражение поясничных и крестцовых спинальных корешков, пояснично-крестцового сплетения или ствола седалищного нерва.Стволовым ишиасом называют неврит седа­лищного нерва. О пояснично-крестцовом радикулите (корешковый ишиас) говорят, если поражаются спинальные  корешки и, соответственно, имеются сегментарные чувствительные расстройства на поясничном или крестцовом уровнях.Об ишалгии, или невралгии седа­лищного нерва говорят в тех слу­чаях, когда он сопровождается болями, а очаговых вы­падений нет.При первичном поражении седалищного нерва (ин­фекция, охлаждение) говорят о первичном ишиасе. Вторичным его назы­вают, если он возникает на фоне какого-либо заболевания. Особенно часто встречается вторичный корешковый ишиас.  Течение ишиаса бывает:  1. острым,  2. подострым  3. хро­ническим. Хронический иши­ас может быть рецидивирующим, т. е. протекать с периодами   улучшения и ухудшения состояния пациента. Важно отметить, что седалищный нерв является са­мым крупным смешанным нервом человека, состоящим из двигательных, чувствитель­ных и вегетативных волокон. Это нервное образование является продолжением кре­стцового сплетения, вы­ходит из полости малого таза через се­далищное отверстие  и идет по задней поверхности бедра, в области верхнего края подколенной ямки де­лясь на большеберцовый и малоберцовый нервы.Седалищный нерв иннервирует мышцы, сгибающие голень, все мышцы голени и стопы, а также кожу задней поверхности бедра, голени(исключая ее внутреннюю поверхность) и стопы. Одним из частых вертеброгенных неврологических синдромов также является невралгия межрёберных нервов. Данная патология  проявляется в виде боли в нескольких межреберьях. Во время приступов боль особенно усиливается. Заболевание чаще является односторонним. Боли возникают приступообразно или носят постоянный характер, рас­пространяясь по ходу одного или нескольких нервов. Они усиливаются при движении грудной клетки или позво­ночника, могут иметь длительное и рецидивирующее течение. 

Этиология и патогенез

В западной медицине спондилогенные неврологические синдромы рассматриваются как проявления или осложнения остеохондроза позвоночника, то есть дистрофического процесса в межпозвонковых дисках и смежных телах позвонков (в соответствующем позвоночно-дисковом сегменте).

Основными факторами, приводящими к дегенерации позвоночных дисков являются: 1) Наследственная предрасположенность (генетические особенности соединительной и в том числе хрящевой ткани, проявляющиеся в снижении её эластичности и прочности, то есть так называемый синдром мезенхимальной недостаточности). 2) Обменные нарушения в структурах позвоночно-дискового сегмента, связанные с экзогенной недостаточностью макро и микроэлементов. 3) Внешние физические факторы, дестабилизирующие структуру позвоночно-дискового сегмента, такие как гиподинамия, избыточные статические и недостаточные динамические нагрузки. 

В большинстве случаев невралгия межрёберных нервов  носит вторичный характер, сопутствуя деформирующим  изменениям позвонков (чаще всего возникает при межпозвонковом остеохондрозе, туберку­лезном спондилите и других поражениях позвоночника), опухолям (опухоли позвоночника и спинного мозга), патологии легких, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, средостения, плевры, аневризме аорты, менингомиелиту, сирингомиелии и другим. Она также  часто может возникать в связи с инфекционными процессами  (грипп и другие ОРВИ).Первичная невралгия межреберных нервов протекает благоприятно, вторичная часто имеет затяжное течение. 

Клиника поражения ствола седалищного нерва харак­теризуется болями в области ягодицы, задней поверхнос­ти бедра, задненаружной поверхности голени и тыльнонаружной поверхности стопы, болезненностью седалищного нерва при пальпации (посредине между большим верте­лом и седалищным бугром, посредине задней поверхности бедра, в подколенной ямке) и вытяжении. Ощущения на наружной стороне голени и тыльной стороне стопы либо могут быть гиперсенсибилизированными, либо на­блюдается чувство онемения. Передвижение больного затруд­нено, мышцы вдоль пораженных нервных путей напряжены. Отсюда возникновение боли при движениях, включающих в действие напряженные мышцы, что ведет к ограничению подвиж­ности и пассивных движений (симптом Ласега положительный: если у больного, лежащего на спине, разогнутую в коленном суставе ногу сгибать в та­зобедренном, то седалищный нерв будет натягиваться и боль по ходу его резко усилится. Однако при сгибании ноги в коленном суставе она немедленно уменьшится или стихнет, так как натянутый до этого нерв расслабится). Возможна амиотрофия ягодиц и нижних конечностей, снижение или исчезновение ахиллова рефлекса при нормальном коленном. (В связи с «пустотой» печени и почек они не в состоя­нии обеспечить необходимое питание сухожилий). Заболевание характеризуется приступообразными, нередко обостряющимися типичными болями и расстройствами чувствительности  (гиперестезия, гипестезия) в зоне иннервации межреберных нервов (передних и боковых отделов грудной клетки), распространяющимися по ходу стволов того или иного из межреберных нервов. Болезненность проявляется в паравертебральных точ­ках и в межреберьях по аксиллярной и парастернальной линиям.

При ощупывании можно определить гиперсенсибилизирован­ный участок, а болевые точки, проявляющиеся при надавли­вании, совпадают с сочувственными точками спины, лежащими в соответствующих межреберьях.

По своему характеру боль в межреберьях напоминает уколы иглой или порезы ножом, причем во время приступов ощущение боли нарастает так же, как при кашле, чиханье. Боль обычно отдается в область спины, а иногда приступы боли возникают и в области груди. Боли усиливаются во время движений грудной клетки и позвоночника. Болезненны паравертебральные и межреберные точки по акснллярной и парастернальной линиям. В зависимости от локализации патологического процесса выпадают брюшные рефлексы и развиваются парезы мышц брюшного пресса. Присоединение к этим явлениям симптомов опоясывающего ли­шая (высыпания очень болезненных пузырьков, наполненных серозной жидкостью, повышение температуры тела, изменения состава крови) сви­детельствуют о вовлечении в воспалительный процесс

Невралгия межреберных нервов проявляется в виде боли в нескольких межреберьях; во время приступов боль особенно усиливается. Заболевание чаще является односторонним. Боли возникают приступообразно или носят постоянный характер, рас­пространяясь по ходу одного или нескольких нервов. Они усиливаются при движении грудной клетки или позво­ночника.

В большинстве случаев заболевание носит вторичный характер, сопутствуя деформирующим изменениям позвонков (чаще всего возникает при межпозвонковом остеохондрозе, туберку­лезном спондилите и других поражениях позвоночника), опухолям (опухоли позвоночника и спинного мозга),патологии легких, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, средостения, плевры, аневризме аорты, менингомиелиту, сирингомиелии и др. Часто может возникать в связи с инфекцией ( грипп и др.) Первичная невралгия межреберных нервов протекает благоприятно.

Невралгия межреберных нервов связана с нарушениями в меридианах печени и желчно­го пузыря. Приступы ярости, злобы, скопление в организме слизи и мокроты, нарушение нормальной циркуляции крови создают препятствие для свободного прохождения энергии в мышцах, вызывают непроходимость в меридианах, застой энергии, что ведет к болезни. Возникновение боли, связанное с приступами гнева, при на­пряженном (хюен) пульсе обусловлено возвратным движением энергии печени. Строго локализованная боль, ночью более интенсивная, чем днем, при неровном (сап) пульсе вызвана застоем крови. Приступы боли при сжатом (кхан) пульсе являются результатом проникновения в организм болезнетворного фактора «ветер-холод».

Клиника. Заболевание характеризуется приступообразными, нередко обостряющимися типичными болями и расстройствами чувствительности (гиперестезия, гипестезия) в зоне иннервации межреберных нервов (передних и боковых отделов грудной клетки), распространяющимися по ходу стволов того или иного из межреберных нервов. Болезненность проявляется в паравертебральных точ­ках и в межреберьях по аксиллярной и парастернальной линиям. При ощупывании можно определить гиперсенсибилизирован­ный участок, а болевые точки, проявляющиеся при надавли­вании, совпадают с сочувственными точками спины, лежащими в соответствующих межреберьях. По своему характеру боль в межреберьях напоминает уколы иглой или порезы ножом, причем во время приступов ощущение боли нарастает так же, как при кашле, чиханье. Боль обычно отдается в область спины, а иногда приступы боли возникают и в области груди. Боли усиливаются во время движений грудной клетки и позвоночника. Болезненны паравертебральные и межреберные точки по акснллярной и парастернальной линиям. В зависимости от локализации патологического процесса выпадают брюшные рефлексы и развиваются парезы мышц брюшного пресса. Присоединение к этим явлениям симптомов опоясывающего ли­шая (высыпания очень болезненных пузырьков, наполненных серозной жидкостью, повышение температуры тела, изменения состава крови) сви­детельствуют о вовлечении в воспалительный процесс межпозвонкового ганглия.