тические узлы средостения бронхогенного рака, гипернефромы,, меланосаркомы, метастазов рака щитовидной железы.
Метастатические опухоли средостения могут быть односторонними и двусторонними. В зависимости от давности процесса диаметр их колеблется от 1—2 см до размеров головы новорожденного. В начальных стадиях метастазы бронхогенного рака всегда односторонние. Поражение лимфатических узлов средостения при саркоидозе, лимфогранулематозе и гематосаркоме может быть симметричным или асимметричным, но оно, как правило, двустороннее. На томограммах легких можно заметить наклонность раковой опухоли к сдавлению и прорастанию соседних органов» Применение бронхоскопии и бронхографии обычно позволяет выявить первичную опухоль бронха. Если имеется увеличение подкожных лимфатических узлов, то биопсия одного из них позволяет установить причину страдания.
Туберкулез лимфатических узлов. Кашель, потливость, длительная лихорадка часто наблюдаются при туберкулезе лимфатических узлов. Болеют чаще всего дети. Поражаются обычно одновременно и периферические, и внутригрудные лимфатические узлы. Расспрос больных нередко позволяет выявить контакт с больными туберкулезом. Болезнь может начинаться как остро, так и постепенно. Периферические лимфатические узлы имеют небольшие размеры, нередко спаяны между собой, малоподвижны из-за периаденита. Внутригрудные лимфатические узлы поражаются обычно с одной стороны.
Рентгенологическое исследование выявляет иногда одну крупную интенсивную негомогенную тень округлой формы, котораяза ее сходство с опухолями средостения получила название опухолевидного или туморозного бронхоаденита. Компрессионный синдром выражен обычно нерезко. Стертость или бессимптомность начальных форм туберкулезного бронхоаденита, отсутствие в рядеслучаев функциональных нарушений в начальном периоде болезни позволяют предполагать какое-либо заболевание нетуберкулезной этиологии, лимфогранулематоз, лимфосаркому.
Лимфатические узлы, пораженные туберкулезом, отличаются от лимфатических узлов при лимфогранулематозе и лимфосаркомв меньшими размерами, большей плотностью, малой подвижностью и наклонностью к образованию свищей. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезным бронхоаденитом почти всегда резко повышена, тогда как у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой она всегда понижена из-за их анергии. При туберкулезном бронхоадените процесс чаще оказывается односторонним, тогда как при лимфогранулематозе он обычно двусторонний. Большое дифференциально-диагностическое значение имеют также темпы роста опухолевидного образования. Чрезвычайно быстрый рост опухоли характерен для лимфосаркомы, а иногда и лимфогранулематоза. Размеры туберкулезного бронхоаденита изменяются обычно весьма медленно.
Терапия туберкулостатическими препаратами, неэффективная при лимфогранулематозе и лимфосаркоме, оказывается достаточно эффективной при туберкулезном бронхоадените. В более трудных случаях диагноз ставится на основании данных биопсии подкожного лимфатического узла. Применяется также пункционная €иопсия увеличенных лимфатических узлов средостения и пункция их при медиастиноскопии или во время пробной торакотомии. Диагноз, безусловно, должен быть поставлен раньше, чем появятся признаки обсеменения легких и других органов.
Системная красная волчанка. Лимфатические узлы при системной красной волчанке увеличиваются, как правило, в раннем периоде болезни. Обычно наблюдается генерализованное их увеличение; при пальпации они безболезненные, свободно подвижные, мягкие. В периоды обострения болезни лимфатические узлы увеличиваются, в периоды ремиссии — уменьшаются, а иногда не прощупываются вовсе. Обычно отмечается увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, иногда медиастинальных.
Увеличение лимфатических узлов при системной красной волчанке нередко сочетается со спленомегалией, анемией и умеренной или выраженной лихорадкой неправильного типа. Клиническая картина болезни иногда может напоминать туберкулез, сифилис, лимфолейкоз, гематосаркому, лимфогранулематоз. Лимфатические узлы при туберкулезе отличаются от таковых при системной красной волчанке меньшими размерами, малой подвижностью и большой плотностью. Быстрое увеличение в размерах характерно для лимфатических узлов при гематосаркоме и лимфогранулематозе. Кроме того, генерализованное увеличение подкожных лимфатических узлов при лимфогранулематозе всегда сочетается с нерезко выраженным увеличением их в средостении. Характер поражения лимфатического узла наиболее точно может быть определен по результатам биопсии.
Сифилис. Генерализованное увеличение лимфатических узлов наблюдается при сифилисе. Регионарный паховый лимфаденит является обязательным признаком первичного сифилиса. При вторичном сифилисе поражаются все группы лимфатических узлов организма. Особенно большое диагностическое значение придается увеличению затылочных лимфатических узлов, так как у взрослого человека их стойкое увеличение наблюдается (кроме сифилиса) только при лимфолейкозе и при язвенно-гнойных заболеваниях кожи головы.
Лимфатические узлы при сифилисе небольших размеров, безболезненны, свободно подвижны, имеют плотную консистенцию. Они могут оставаться увеличенными в течение 6—8 мес после исчезновения других признаков вторичного сифилиса. Сифилитическая аденопатия легко распознается при наличии других признаков вторичного сифилиса. В более позднем периоде природа лим- -фаденопатии подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Подкожные лимфатические узлы всегда доступны для биопсии, поэтому характер их поражения удается выяснить вскоре после выявления аденопатии. Значительно труднее решить вопрос о причине изолированного увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Нередко их смешивают с доброкачественными опухолями средостения, с аневризмой аорты, с увеличенной и расположенной загрудинно щитовидной железой. Ошибки в дооперационной диагностике болезней средостения достигают 27,9%.
Нейрогенные опухоли. Первичные и метастатические опухоли лимфатических узлов средостения часто приходится отличать от нейрогенных опухолей, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Опи происходят из различных клеточных элементов нервных узлов и оболочек пограничного ствола симпатического нерва. Опухоль имеет обычно овальную форму и располагается в реберно-позвоночном углу. В большинстве случаев опухоль первоначально располагается вне заднего средостения, но, постепенно увеличиваясь в размерах, заходит в заднее средостение. В редких случаях нейрогенная опухоль исходит из блуждающего, диафрагмального или иного нерва средостения. Опухоль, как правило, располагается справа и иногда достигает весьма значительных размеров. В одном из наблюдавшихся нами случаев она занимала примерно половину правого легочного поля и была причиной искривления позвоночника.
Болезнь начинается незаметно и в течение длительного времени протекает либо скрытно, либо с малохарактерными жалобами на боли в груди или спине. Даже большие опухоли, смещающие органы средостения, нередко протекают только с ощущением неясных плохо локализованных болей в груди. В большинстве случаев нейрогенные опухоли обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании больного по другому поводу.
Опухоль обычно имеет овальную форму с четко очерченной ровной или волнообразной границей. Тень опухоли почти всегда однородная, и только в редких случаях внутри опухоли определяются небольшие очаги обызвествления.
Особого внимания заслуживают нейрогенные опухоли, исходящие из корешка какого-либо спинномозгового нерва. Часть подобного рода опухоли располагается, как обычно, в области ребернопозвоночного угла, часть же — в спинномозговом канале. Обе части опухоли соединяются друг с другом узким перешейком, который располагается в межпозвоночном отверстии. Вся опухоль имеет форму песочных часов. В клинике эти опухоли дебютируютчаще всего болями в позвоночнике и признаками сдавления спинного мозга в его верхнем грудном отделе. На рентгенограммах иногда определяются узурация позвонков и ребер, расширение межпозвоночной щели. Об этой форме нейрогенной опухоли можно думать в тех случаях, когда у больного с одиночной опухолью в зад-
«вем средостении появляются межреберные невралгии, парезы нижних конечностей и другие признаки поражения спинного мозга.
Доброкачественные нейрогенные опухоли растут чрезвычайно медленно. Они никогда не прорастают в соседние органы, например в кости, легкие. Даже злокачественные опухоли в форме песочных часов способны вызывать узурацию кости, но не прорастают в нее. Злокачественные опухоли растут значительно быстрее доброкачественных. Различиями в темпах роста, вероятно, и объясняется отсутствие признаков сдавления органов средостения при доброкачественных и нередкое развитие их при злокачественных нейрогенных опухолях.
Дермоидные кисты и тератомы встречаются несколько реже нейрогенных опухолей. В большинстве случаев они располагаются в переднем средостении непосредственно за грудиной обычно справа от ее срединной линии. Дермоидные кисты и тератомы заднего средостения встречаются исключительно редко. Как и многие другие пороки эмбрионального развития, они длительное время ничем себя не проявляют и обычно обнаруживаются случайно при одной из рентгеноскопии, произведенных по другому поводу. Со временем дермоидные кисты начинают постепенно увеличиваться, оказывая давление на прилежащие к ним органы.
Болезнь примерно в 75% случаев начинается незаметно с одышки и болей в груди. Первоначально одышка появляется только во время физических нагрузок, позднее она становится постоянной. Иногда она переходит в удушье, которое проявляется в виде приступов сухого или продуктивного кашля. Приступы кашля объясняются давлением растущей дермоидной кисты на прилежащий бронх. Стенозирование бронха может сопровождаться воспалением легкого.
Нередко болезнь впервые проявляет себя осложнениями. Обычно наблюдаются инфицирование кисты, прорыв кисты в бронх, воспаление легкого, узурация грудины. Хотя перечисленные осложнения возникают остро, все же детальный расспрос в большинстве случаев позволяет выяснить их связь с уже давно наблюдавшимися болями в груди, одышкой, приступами удушья.
Рентгенологическое исследование выявляет одиночную округлую тень, которая расположена в переднем средостении и имеет четкие границы. Иногда границы тени оказываются неровными. Капсула кисты нередо оказывается обызвествленной и напоминает капсулу эхинококкового пузыря. Внутри тени часто встречаются плотные включения, которые представляют собой известковые или костные образования различной величины и формы. Дермоидные кисты и тератомы почти не осложняются компрессионным синдромом, но часто спаиваются со стенкой аорты, совершая вместе с ней пульсаторные движения, которые в отличие от пульсаторных движений аорты имеют передаточный характер.
Дермоидные кисты и тератомы могут инфицироваться, подвергаться дегенеративным изменениям или перерождаться в злокачественную форму. Развитие осложнений резко изменяет клиническое течение болезни. У больного начинается лихорадка, усиливаются боли в груди, появляются метастазы опухоли в лимфатических узлах шеи и средостения, начинают быстро нарастать признаки компрессионного синдрома. Возникающие при этом клинические картины болезни могут весьма резко отличаться друг от друга. Трудности дифференциального диагноза определяются главным образом полнотой обследования больного до развития осложнений.
Внутригруднои зоб может развиться из основной щитовидной железы или добавочных железок, которые отшнуровываются от основной железы в эмбриональном периоде. В первом случае образуется загрудинный зоб, во втором — средостенный, который располагается позади грудины, трахеи или пищевода. Болезнь может протекать как с явлениями тиреотоксикоза, так и с явлениями недостаточности щитовидной железы. Злокачественному перерождению подвергаются зобы, исходящие из добавочных щитовидных железок, и узловатые. Диагноз загрудинного зоба нетруден, если часть его может быть прощупана па передней поверхности шеи, например при глотании, кашле, натуживапии.
Щитовидная железа располагается на трахее, поэтому даже небольшие зобы приводят к ее смещению и сужению. Трахея сдавливается особенно сильно при расположении зоба позади трахеи и пищевода. Сдавление трахеи сопровождается кашлем, одышкой, которые резко усиливаются при запрокидывании головы, при ее поворотах. При сильном стенозе трахеи развивается стридорозное дыхание, которое перерывается приступами удушья. Сдавление пищевода и возвратного нерва наблюдается значительно реже.
Внутригруднои зоб при рентгеноскопии определяется в виде подвижной тени, которая располагается обычно в верхнем отделе переднего средостения, изредка она может быть расположена в заднем средостении. Форма тени может быть разнообразной, контуры ее при неосложненном зобе всегда четкие. Появление нечеткости внешних границ тени наблюдается при злокачественном зобе и при развитии вокруг него воспалительного процесса. Тень зоба обычно гомогенна, но иногда внутри нее выявляются плотные включения, обусловленные отложением в ее узлах солей кальция, образованием хрящевой, а изредка и костной ткани.
Размер, форма и функциональное состояние щитовидной железы могут быть успешно выявлены сканированием ее. Метод позволяет увидеть как загрудинную часть железы, так и отдельные железки, расположенные за грудиной или в переднем средостении.
Озлокачествление зоба диагностируется по его бугристости, неподвижности, по появлению в нем очагов затвердения, болей, отдающих обычно в нижнюю челюсть и в ухо, по быстро прогрессирующему развитию компрессионного синдрома, по появлению ли-
45 Дифференциальный диагноз |
705 |
хорадки, лейкоцитоза и метастазов в лимфатических узлах шеи и
средостения.
Опухоли вилочковой железы. Все виды доброкачественных (фиброма, липома, миксома, киста) и злокачественных (лимфосаркома, рак и др.) опухолей вилочковой железы принято обозначать термином «тимома». Большинство злокачественных опухолей вилочковой железы являются гематосаркомами. Они отличаются быстрым ростом с развитием компрессионного синдрома, прорастанием в соседние органы, лихорадкой. Летальный исход наступает спустя несколько месяцев после появления первых симптомов. Доброкачественные опухоли вилочковой железы отличаются медленным ростом и обнаруживаются случайно при обследовании больного по другому поводу. Карциномы вилочковой железы растут значительно медленнее гематосарком, но они рано метастазируют в лимфатические узлы средостения и шеи и довольно быстро осложняются компрессионным синдромом.
В клинической картине злокачественной тимомы в раннем периоде болезни доминирует одышка, которая заставляет больного занимать вынужденное сидячее положение в постели. Приступы кашля и удушья часто присоединяются к одышке. В верхней половине груди ощущаются боли, которые бывают постоянными или приступообразными. В последнем случае их иногда принимают за стенокардию. Вилочковая железа располагается в верхней части переднего средостения. Она окружена значительным количеством клетчатки, поэтому указапные признаки и симптомы сдавления трахеи, главных бронхов, нервов появляются обычно тогда, когда опухоль достигла значительных размеров. В более поздней стадии болезни появляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость и цианоз лица, утолщение шеи с набуханием вен, расширение подкожных вен главным образом правого плеча и передней поверхности грудной клетки. Верхнее отверстие грудной клетки в подобных случаях оказывается заполненным опухолью, отдельные узлы которой прощупываются над рукояткой грудины, в надключичных ямках и на шее. Иногда наблюдается выбухание верхней части грудной клетки и прорастание грудины.
Рентгенологическое исследование выявляет в переднем средостении добавочную тень, которая в большинстве случаев бывает симметричной. Доброкачественная тимома имеет всегда четкие границы, рост ее сопровождается сдавлением прилежащих органов без их прорастания. Инфильтрирующий рост характерен для злокачественной тимомы, которая прорастает плевру, перикард, проявляясь клиническими синдромами плеврита и перикардита. Клиническая картина злокачественной тимомы в большинстве случаев повторяет картину гематосаркомы средостения, за которую она нередко и принимается.
Кисты средостения. Доброкачественные опухоли средостения (тимомы, тератомы и др.) иногда приходится отличать от кист перикарда, которые в большинстве случаев не вызывают никаких
субъективных ощущений у их носителей. Кисты перикарда располагаются в нижнем отделе переднего средостения обычно в области правого сердечно-диафрагмального угла. Они имеют овальную форму, которая слегка изменяется при глубоком дыхании.
Эхинококковая киста средостения встречается настолько редко, что некоторые авторы предлагают решаться на этот диагноз «лишь в случае наличия заведомо эхинококковых пузырей еще в других органах» (Лукьянченко Т. Я., 1958).
Аневризма аорты. Диагноз аневризмы аорты в большинстве случаев ставят с помощью обычных методов исследования. Особенно большое диагностическое значение придается анамнестическим указаниям на сифилис, положительным серологическим реакциям на сифилис, длительному шуму над аортой, расширению и обычно усиленной пульсации одного из ее участков. Сопутствующей аневризме аортит проявляет себя обычно субфебрильной температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Если апевризма является осложнением сифилитического аортита, то другие проявления сифилиса (синдром Аргайлла Робертсона, выпадение сухожильных рефлексов, гуммозное поражение костей) заметно облегчают диагноз.
Аневризма восходящей аорты может длительное время протекать бессимптомно, но, постепенно увеличиваясь в размерах, она начинает сдавливать грудину и прилежащие к ней органы средостения. Аневризма нисходящей аорты вызывает эрозию позвонков. Раздражая корешки спинномозговых нервов, аневризма аорты вызывает резкие боли в груди. Давление на трахею и главные бронхи вызывает кашель и одышку, давление на возвратную ветвь левого тортанного нерва приводит к потере голоса, а давление на пищевод — к дисфагии. Другие проявления аневризмы аорты (например, рентгенологические) также могут весьма близко напоминать проявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения.
Особенно трудно отличить аневризму аорты от доброкачественных опухолей средостения, характерным признаком которых (как ж аневризмы) является медленный рост. Увеличенный лимфатический узел при лимфогранулематозе может длительное время оставаться единственным проявлением болезни, и тогда его нередко принимают за аневризму аорты. Патологическая тень при аневризме аорты, большинстве доброкачественных опухолей и при лимфогранулематозе имеет гладкие контуры и однородное строение. Если аневризма аорты не затромбирована, то экспансивная пульсация контуров позволяет отличить ее от опухолей. К сожалению, большинство аневризм .содержат пристеночные тромбы, вследствие чего они не пульсируют и длительный шум над ними превращается в систолический.
Кровохарканье относится к числу поздних, но важных признаков аневризмы. Оно встречается приблизительно в 25% случаев всех аневризм аорты и не обнаруживается при доброкачественных
45* 707
опухолях средостения. Лимфогранулематоз иногда осложняется кровохарканьем, но это наблюдается только в поздних стадиях болезни, когда ее уже нетрудно отличить от аневризмы по множественности поражения лимфатических узлов в средостении, а иногда и на шее.
Наиболее надежным методом идентификации аневризмы является аортография. Если по каким-либо причинам нельзя произвести аортографию, следует обратить внимание на узурацию костей, прилежащих к патологической тени, на симметричность тени. Аневризма аорты разрушает прилежащую к ней кость и всегда располагается либо в правой, либо в левой половине средостения. Центр патологической тени, образованной опухолью средостения, всегда располагается в пределах срединной тени.
Приложение XXII1-1
ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
1. Опухоли, исходящие из лимфатических узлов.
Лимфогранулематоз. |
|
Лимфосаркома. |
|
Опухоль Беркитта. |
|
Болезнь Брилла — Симмерса. |
' |
2. Поражение лимфатических узлов при других болезнях. Лимфолейкоз.
Саркоидоз.
Метастазы злокачественной опухоли в лимфатические узлы. Туберкулез лимфатических узлов.
Системная красная волчанка. Сифилис.
3. Опухоли и кисты средостения.
Нейрогенные опухоли. Дермоидные кисты и тератомы. Внутригрудной зоб.
Опухоль вилочковой железы. Кисты средостения.
4. Аневризма аорты.
Глава XXIV УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ
Размеры печени определяются обычно методами пальпации и перкуссии. Увеличение печени может быть доминирующим или ранним признаком многих болезней. Одни из них протекают с изолированной гепатомегалией, тогда как при других наблюдается одновременное увеличение печени и селезенки. В настоящей главе дано систематическое описание дифференциального диагноза этих болезней.
Оценивая результаты пальпации печени, необходимо помнить, что нижний край ее почти постоянно определяется у детей и нередко у взрослых с энтероптозом или выраженной эмфиземой легких. Кроме печени, в правом подреберье и в эпигастрии прощупываются и другие органы, которые иногда ошибочно принимаются за увеличенную печень. Во время Великой Отечественной войны нам несколько раз приходилось убеждаться, что за печень принимается пораженный туберкулезом сальник. Значительно реже за печень принимаются опухоли правой почки, желудка, поперечной ободочной кишки, растянутый желчный пузырь.
Число диагностических трудностей заметно уменьшится, если принять за правило в каждом случае оценивать величину, консистенцию и характер печеночного края на всем протяжении, доступном пальпации. Край печени при сердечной недостаточности мягкий и слегка чувствительный, при пальпации прощупывается в правом подреберье, в подложечной области в левом подреберье. Печень у больного циррозом может быть невелика, но край ее острый и плотный. Хорошо известен закругленный и мягкий край печени при расположении на ее нижней поверхности эхинококкового пузыря. Систематическая пальпация нижнего края печени позволяет отличить диффузное увеличение печени от изолированного увеличения одной из ее долей.
Когда результаты физических методов исследования не разрешают сомнений о размерах печени, величина ее определяется посредством сканирования. Другие методы ее исследования будут указаны по мере необходимости. Если увеличение печени сочетается с желтухой, диагностический анализ больного лучше производить по схемам, описанным в главе «Желтуха».
ОСТРЫЙ БЕЗЖЕЛТУШНЫЙ ГЕПАТИТ
Одна из форм вирусного гепатита, так называемый сывороточный гепатит типа В, или гепатит с длительной инкубацией, начинается, как правило, незаметно и может протекать без видимой желтухи, проявляясь только повышенной утомляемостью и потерей аппетита. Температура тела у этих больных часто остается нормальной. При исследовании больного обнаруживаются увеличение печени и умеренно повышенная активность трансаминаз. Иногда наблюдается умеренное увеличение селезенки. Кровь этик больных дает положительную реакцию с антигеном гепатита D v(HBsAg, австралийский антиген).
Характерна склонность гепатита В к затяжному течению. Активность трансаминаз при этой форме гепатита нередко остается повышенной в течение многих месяцев. Полагают, что именно вирусный гепатит типа В является главной причиной хронических гепатитов и циррозов, развивающихся у больных, неперенесших в прошлом желтухи и не злоупотреблявших алкоголем.
Изолированное увеличение печени наблюдается и при токсических гепатитах (дифференциальный диагноз см. главу «Желтуха»).
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хроническим гепатитом называется воспаление печени, продолжающееся без перерыва не менее 6 мес. Морфологически различают хронический доброкачественной (персистирующий) и агрессивный гепатиты. Этиология их окончательно не выяснена.
По данным прижизненной биопсии печени, хронический доб-' рокачественный (персистирующий) гепатит протекает с воспалительной ипфильтрацией портальных трактов. Дольковая структура печени сохранена, а фиброз печени либо полностью отсутствует, либо выражен весьма умеренно. Воспалительная инфильтрация при агрессивном гепатите обнаруживается как в портальных зонах, так и в паренхиме печени. Дольковое строение печени нарушается как за счет образования очагов некроза печеночных клеток, так и за счет разрастания соединительной ткани внутри долек. Два указанных типа хронического гепатита развиваются после острых вирусных и токсических гепатитов.
Хронический доброкачественный (персистирующий) гепатит. Метод прижизненной биопсии позволил детально изучить морфологию хронических гепатитов. По результатам сопоставления данных биопсии и длительного диспансерного наблюдения за течением болезни удалось выяснить, что хронический доброкачественный гепатит чаще всего развивается из острого вирусного гепатита. Нередко его обнаруживают случайно у доноров.
