Виноградов - Внутренние болезни

объема циркулирующей крови и быстрым повышением артериального давления.

Истинная причина удушья выясняется обычно по наличию сопутствующих ему признаков острого или хронического нефрита. Одновременно с удушьем, а часто и несколько раньше его у больного появляются жажда, олигурия, резкие головные боли, иногда анурия. Артериальное давление оказывается повышенным, второй тон сердца над аортой заметно усиленным. Характерные изменения мочи были ясно выражены во всех наблюдавшихся нами случаях острого нефрита с острой левожелудочковой недостаточностью. Поэтому во всех случаях удушья следует не только расспросить больного об объеме мочи, ее цвете, но и исследовать ее на содержание белка, эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Заметнооблегчает диагноз выявление отеков подкожной клетчатки, лица и верхней половины туловища, но нередко они в момент возникновения левожелудочковой недостаточности отсутствуют.

Изменения ЭКГ при остром нефрите весьма разнообразны. Особенно часто отмечается понижение вольтажа, нарушение пред- сердно-желудочковой проводимости, появление отрицателышх. зубцов Т, иногда в сочетании с повышением отрезка ST. Деформация комплекса QRS встречается редко. Следует отметить, что удушье наблюдается в самом начале острого нефрита, когда ЭКГ изменена, как правило, незначительно. В более поздние сроки нефрита изменения ЭКГ становятся более выраженными, но к этому времени диагноз болезни обычно уже не представляет трудности.

Певышение внутримозгового давления, например, после травмы, инсульта может сопровождаться отеком легких, механизм развития которого остается еще недостаточно изученным. Большинство больных с этим типом отека легких находятся в бессознательном состоянии. Сопутствующие нарушения дыхания часто приводят к аспирации в дыхательные пути желудочного сока, что может стать одной из причин удлинения периода гипоксемии. Иногда наблюдается отек легких сразу же или спустя несколько часов после эпилептического припадка. Этот тип отека легких встречается у больных молодого возраста, страдающих генуинной эпилепсией, и у больных с припадками, которые появились в связи с обширными поражениями головного мозга.

В последние годы большое внимание привлекает к себе отек легких, возникающий при подъеме на большую высоту. Отек легких развивается не у всех, а только у небольшой части лиц, поднявшихся на высоту. Его связывают с гипоксией, спазмом легочных вен, гиперволемией малого круга кровообращения и другими факторами. Катетеризация сердца, выполпеппая в нескольких случаях, выявила повышенное давление в легочной артерии и пормальное давление в легочных капиллярах.

Клиническая картина отека легких развивается через 12—72 ч после подъема на высоту. Основные признаки: кашель, одышка, кровохарканье, мышечная слабость, часто неприятные ощущения

761

за грудиной, цианоз, тахикардия, большое количество звонких влажных хрипов в обоих легких, отделение пенистой мокроты. При рентгенологическом исследовании определяется типичная картина отека легких. На вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в легких и тромбы в мелких разветвлениях легочной артерии.

В зарубежной литературе есть сведения, что типичная клиническая и рентгенологическая картина отека легких развивается иногда после внутривенного применения героина. Отек легких является одной из частых причин смерти при остром отравлении героином.

Отек легких при сепсисе обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью, повышенной проницаемостью капилляров и нарушением гемокоагуляции.

Приложение XXV-1

ПРИЧИНЫ УДУШЬЯ

Глава XXVI ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы сердца воспринимаются и оцениваются значительно легче, чем тоны. Шумы приняты в качестве дифференциально-диагно- стического критерия еще и потому, что их отношение к фазам сердечного цикла может быть определено па основании одной только аускультации. Фонокардиография не заменяет аускультацию шумов, она может только уточнить их временное соотношение с тонами сердца.

Шумы по продолжительности и времени возникновения разделяют на систолические, диастолические и длительные, а по интенсивности — на слабые (которые обозначаются по 6-бальной шкалебаллами 1, 2), ясно слышимые (3), громкие без дрожания (4) и громкие, сопровождающиеся дрожанием (5, 6). Диастолические и длительные шумы в большинстве случаев указывают на органические болезни сердечно-сосудистой системы, тогда как систолические шумы часто встречаются у лиц без признаков болезни сердца или сосудов. Шум называется о р г а н и ч е с к и м , если он возникает вследствие каких-либо нарушений нормального анатомического строения перегородки сердца или его клапанных структур, и н е в и н н ы м , если он выслушивается у лиц без объективных признаков нарушения нормального морфологического строения сердца и сосудов. Термин «функциональный шум» нельзя признать удачным. В руководствах по пропедевтике внутренних болезней функциональным называют, например, систолический шум над верхушкой сердца при анемии, хотя сердце при этом может оказаться увеличенным, а фиброзное кольцо митрального клапана — расширенным. Примером невинного шума может служить систолический шум, который появляется над легочной артерией в начале беременности и исчезает вскоре после родов, или систолический шум над брюшной аортой у здоровых детей. Систолический шум в начальном периоде ревмокардита или систолический шум при бикуспидальном клапане аорты не могут быть названы невинными, так как в основе их лежат органические процессы, которые, прогрессируя со временем, могут привести к развитию порока сердца. Безусловно, нельзя при первом же осмотре отнести выслушиваемый шум к числу невинных, но предположительное обозначение шума термином «невинный» успокаивает больного и

763

его родных, а врачу дает основание для повторных исследовании, пока он не убедится в невинности шума или в его связи с какойлибо органической болезнью сердца. Накопленные к настоящему времепи факты не оставляют сомнения в ложности идеи о связи -формы шума с направлением кровотока через клапан. Ромбовидная форма шума во втором правом межреберье может наблюдаться как при нормальном направлении кровотока через аортальный клапан, так и при обратном кровотоке через межжелудочковую перегородку или через митральный клапан. С учетом сказанного мы построили схему дифференциального диагноза шумов сердца, основанную на принципе их максимальной слышимости в определенных точках поверхности тела исследуемого.

НЕВИННЫЕ ШУМЫ

Шумы, выслушиваемые у здорового человека, относятся к числу невинных (приложение XXVI-1). Причины их возникновения полностью не выяснены. Обычно они лучше всего слышны во вто- ром-пятом межреберных промежутках у края грудины. Их принято разделять па внесердечные и внутрисердечные. Кардиопульмо- яальный внесердечный шум был описан еще Laennec, который считал, что уменьшение размеров сердца во время систолы вызывает декомпрессию прилежащих к нему участков легкого. Заполнение их воздухом вызывает высокочастотный шум. Возникая во время каждой систолы, этот шум оценивается нами как систолический. Диастолический кардиопульмональный шум, вызванный компрессией прилежащих к сердцу участков легочной ткани, встречается исключительно редко. Воспалительные процессы в перикарде и передпем средостении приводят ипогда к сращениям перикарда с плеврой, с хондростернальными или хоидрокостальными суставами. Сокращения сердца в подобных случаях вызывают вибрацию как самих сращений, так и вовлеченных в них суставов. Возникающие при этом шумы часто имеют музыкальный характер.

Невинные шумы чаще имеют внутрисердечное происхождение. По данным внутрисердечной фопокардиографии в легочной артерии здоровых всегда регистрируется систолический шум, который не удается выслушать при аускультации с применением стетоскопа. Под влиянием ускоренного кровотока эти подпороговые вибрацип структур нормального клапана легочной артерии заметно усиливаются и воспринимаются как систолический шум. Изложенная точка зрения находит себе косвенное подтверждение в клинических наблюдениях. Действительно, невинные шумы особенно часто встречаются при анемиях, тиреотоксикозе, беременности и других состояниях, характеризующихся повышенным минутным объемом. Из этого, однако, не вытекает, что все шумы, встречающиеся при гиперкинетическом синдроме, являются невинными. Шум может быть отнесен к числу невинных только в том случае, если

764

тщательное исследование и длительное наблюдение не дают оснований для диагноза какой-либо болезни сердца.

Невинные шумы бывают систолическими и длительными. Интенсивность их колеблется от слабых до ясно слышимых. Чем грубее шум, тем более вероятно его органическое происхождение. Это правило имеет исключение. Шум парастернальпой вибрации часто бывает грубым, хотя он относится к числу невинных. Невинные шумы всегда короткие. Они не бывают пансистолическими. Они занимают только середину или конец систолы. К сожалению, многие органические шумы являются короткими и тоже запимают только начало или конец систолы. Невинные шумы обычно хорошо иррадиируют по всей предсердечной области, тогда как органические шумы иногда слышны только в какой-либо одной точке. Во время вдоха невинные шумы обычно усиливаются. Задержка дыхания приводит к исчезновению только кардиореспираторного шума. Интенсивность невинных шумов, так же как и интенсивность органических шумов, заметно усиливается под влиянием физической нагрузки. Все невинные шумы лучше слышны в положении больного лежа. Невинные шумы могут быть разделены па систолические и длительные (приложение XXVII-1).

Вибрационный (парастернальный) шум часто выслушивается у детей и подростков и значительно реже у юношей и девушек. Шум начинается от первого тона и занимает 7г или 2/ч систолы. Обычно он обнаруживается у левого края грудины. Шум всегда музыкальный. Still описал этот шум как вибрацию или звучание струны. Местом максимальной громкости шума оказывается обычно третье или четвертое межреберье, по иногда его можно слышать и во втором левом межреберном промежутке и на верхушке сердца. Физическая нагрузка и лихорадка усиливают интенсивность шума. Полагают, что шум Стилла возникает под влиянием вибрации заслонок нормального клапана легочной артерии. Он отличается от органических систолических шумов той же локализации выраженностью сопутствующих ему симптомов и признаков болезней сердечно-сосудистой системы.

Надключичный (каротидный) шум лучше слышен над ключицей. Над правой ключицей он почти всегда громче, чем над левой. Шум хорошо слышен в загрудинной ямке. На ФКГ он имеет веретенообразную форму, занимает только первую половину систолы. Шум часто бывает громким и может иррадиировать к основанию сердца, где его иногда ошибочно принимают за шум аортального или пульмонального стеноза. Надключичный шум встречается очень часто. При массовом обследовании его обнаруживают у 30—40% студентов. У детей он встречается еще чаще. Сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума.

Надключичный шум атеросклеротического происхождения лучше всего выслушивается у наружного края грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Он отличается от невинного шума более грубым тембром и большей продолжительностью. Он может занимать

765

всю систолу, но чаще относится к длительным шумам, т. е. занимает и систолу, и часть диастолы. Сонные артерии у этих больных обычно расширены, извиты. Их усиленная пульсация легко обнаруживается при осмотре и ощупывании. Надключичный шум в наблюдавшихся нами случаях артериита аорты и ее ветвей всегда был длительным. Интенсивность его колебалась от слабого до громкого. Максимум его громкости определялся всегда в местах выслушивания аорты: во втором правом межреберье, в загрудинной ямке. После сдавления подключичной артерии шум не только не исчезает, он даже не ослабевает. Большое дифференциальнодиагностическое значение следует придавать возрасту больного, его общему состоянию, характеру сопутствующих симптомов и признаков болезни. Шумы аортального и пульмонального стеноза занимают не часть, а всю систолу. Как правило, они значительно громче невинного подключичного шума. Максимум их громкости располагается во втором правом или левом межреберье, а не над ключицей.

Пульмональный систолический шум обнаруживается как у детей, так и у взрослых. Пункт максимальной интенсивности его располагается во втором левом межреберье у края грудины. Иногда он иррадиирует вверх, к основанию шеи и влево. Шум имеет обычно веретенообразную форму и занимает первую половину систолы. Пульмональный шум всегда дующий, а не музыкальный. Он может быть слабым или ясно слышимым. В редких случаях он бывает громким, но никогда не сопровождается дрожанием. Шум лучше слышен в положении больного лежа. Пульмональный шум усиливается под влиянием физической нагрузки, волнения, лихорадки. Выдох улучшает слышимость этого шума. Особенно часто пульмональный шум выслушивается у худеньких детей. Оп постоянно определяется у взрослых с недостаточно выраженным кифозом грудного отдела позвоночного столба. Клиническая оценка пульмонального систолического шума должна производиться с особой осторожностью. Многие врожденные и приобретенные болезни сердца сопровождаются систолическим шумом, который по локализации и свойствам пе отличается от невинного пульмонального шума. Внимание к сопутствующим симптомам и признакам позволяет избежать диагностической ошибки.

Невинный аортальный систолический шум встречается реже пульмонального. Полагают, что он возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты. Часто музыкальный характер этого шума объясняется периодичностью колебаний створок клапана у места их прикрепления. Шум занимает середину систолы. Интенсивность его колеблется от тихого до ясно слышимого. Максимум шума располагается во втором межреберном промежутке у края грудины. Шум обычно проводится к верхушке сердца. Этот шум можно считать невинным только у лиц молодого возраста с нормальным уровнем артериального давления. У больных пожилого возраста с повышенным артериальным давлением

766

аортальный систолический шум следует считать склеротическим. Он отличается от невинного аортального систолического шума только наличием признаков сопутствующего страдания.

Абдоминальный шум. Невинный систолический шум над брюшной аортой довольно часто обнаруживается у детей и подростков. Шум этот тихий, короткий, определяется только в начале систолы. Лучше всего он выслушивается по средней линии живота между мечевидпым отростком и пупком. В стороны от средней линии он не проводится. Абдоминальные шумы при стенозах чревной, почечных и брыжеечных артерий могут быть систолическими или длительными. Сила их определяется степенью стеноза артерии. Как уже отмечалось, невинный абдоминальный шум всегда слабый, систолический и никуда не иррадиирует.

К числу невинных относятся шумы венный и маммарный. Оба они длительные. Первый из них регулярно встречается при тяжелой анемии над наружной яремной веной. Он назывался раньше «шумом волчка» или «шумом монашек». Маммарный шум определяется над молочными железами в конце беременности и во время лактации.

ДЛИТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ

Шум называется длительным, если он начинается во время систолы, продолжается после второго тона сердца, занимая обычно часть диастолы. Иногда он может быть слышен в течение части систолы и всей диастолы. Во всех случаях длительный шум охватывает второй тон сердца с обеих сторон. Систолическая и диастолическая части его возникают под влиянием одной и той же причины. Кровоток в месте возникновения длительного шума в течение всего времени его слышимости не меняет своего направления. Этим длительный шум отличается от следующих друг за другом систолического и диастолического шумов, которые хотя и образуются в одном и том же месте, но возникновение их (например, при митральном стенозе и митральной недостаточности) связано с изменениями направления кровотока. Длительные шумы возникают (приложение XXVI-2) вследствие шунтирования крови, при стенозе или дилатации артерий, при увеличении кровотока через сосуд.

Шунтирование крови. О т к р ы т ы й а р т е р и а л ь н ы й про- т о к является, по-видимому, самой частой причиной длительного шума. Иногда он оказывается единственным признаком открытого артериального протока, который удается обнаружить при физическом обследовании ребенка или взрослого. Шум начинается не сразу же после первого тона, а с небольшим отступлением от него. По мере нарастания давления в аорте громкость шума увеличивается. Градиент давления между аортой и легочной артерией достигает своей максимальной величины в конце систолы. В это же вре-

767

мя отмечается максимальная интенсивность шума. С началом диастолы давление в аорте начинает снижаться, что сопровождается соответственным уменьшением интенсивности шума. Максималь- _ ная интенсивность шума совпадает со вторым тоном. Шум оканчивается в середине или во второй половине диастолы. Часто шум сопровождается дрожанием. Максимальная интенсивность шума и дрожания расположены во втором левом межреберье, откуда они иррадиируют в третье межреберье. Когда шум очень громкий, он слышен над всей областью сердца. Шум открытого артериальнрго протока одинаково слышен как на вдохе, так и на выдохе. В положении больного лежа он усиливается. Систолический компонент

шума всегда длительней и громче диастолического.

Малый круг кровообращения и левое сердце при открытом артериальном протоке перегруженпы кровью. Чем больше перегрузка, том резче выражены признаки легочной пшерволемии и тем чаще встречается третий тон сердца, Диастолический компонент длительного шума с развитием легочной гипертонии начинает укорачиваться, а затем и полностью исчезает. Вместо него во время диастолы выслушивается третий тон сердца, который сопровождается коротким мезодиастолическим шумом. Систолический компонент длительного шума с развитием легочной гипертонии становится короче и может исчезнуть полностью. Вместо него иногда определяется только тон изгнания. Когда давление крови в легочной артерии становится выше, чем в аорте, направление кровотока через шунт изменяется. Клинически это проявляется развитием цианоза. Кровоток через шунт в направлении легочная артерия — аорта не сопровождается возникновением шума. Длптельпое существование легочной гипертонии приводит к усилению второго тона над легочной артерией и к растяжению фиброзного кольца пульмонального клапана сердца. Появляется характерный диастолический шум пульмоналыюй недостаточности. Одновременно с диастолическим шумом обыкновенно появляются признаки правожелудочковой недостаточности, дифференциальный диагноз которых дается в другом разделе.

Ш е й н ы й в е н н ы й шум, или шум волчка, иногда лучше' слышен не над грудино-ключично-сосцевидной мышцей у места* прикрепления ее к медиальному концу ключицы, а у края грудины в первом или втором межреберном промежутке, где его иногда принимают за длительный шум открытого артериального протока. Венный шум необычной локализации отличается от шума открытого артериального протока тем, что диастолпчоский компонент его громче систолического или имеет одинаковую с ним интенсивность. Диастолический компонент шума открытого артериального протока всегда слабее и короче систолического. Шейный венный шум обычно хорошо слышен в положении больного стоя и уменьшается или полностью исчезает в положении лежа. Шум открытого артериального протока лучше слышен в положении лежа, при переходе в вертикальное положение интенсивность его уменьша-

768

ется. Шейный венный шум полностью исчезает или резко уменьшается в интенсивности при сдавлении яремной вены над ключицей. Указанная манипуляция не влияет на интенсивность шума при открытом артериальном протоке.

М а м м а р н ы й шум обычно лучше слышен во втором межреберном промежутке вблизи грудины. Максимум его иногда перемещается во второе и даже четвертое межреберье. Когда этот шум слышен на левой стороне грудной клетки, его можно принять за шум открытого артериального протока. Надавливание пальцем с латеральной стороны стетоскопа или надавливание самим стетоскопом приводит к исчезновению маммарного шума и не влияет на интенсивность шума открытого артериального протока.

А н е в р и з м а в а л ь с а л ь в о в а с и н у с а может быть врожденной и приобретенной. После разрыва аневризмы образуется шунт, локализация и величина которого определяют аускультативную картину болезни. Основными признаками прорыва аневризмы являются одышка и болевой синдром, одновременно с которыми возникает длительный шум. Острый период болезни сменяется бессимптомным, во время которого больной не предъявляет жалоб, но при физическом исследовании у него обнаруживается длительный шум, который сохраняется до конца жизни. Максимум шума у левого края грудины на уровне ее середины встречается при прорыве аневризмы в правый желудочек, а максимум его на уровне нижней трети грудины справа или слева от нее указывает обычно на прорыв аневризмы в правое предсердие. Шум часто сопровождается дрожанием. Большинство авторов считают, что диастолический компонент шума при разрыве вальсальвова синуса громче систолического. В наблюдавшемся нами случае этой болезни шум был тихим и систолический компонент его был громче диастолического.

Максимальная интенсивность шума при открытом артериальном протоке располагается вокруг второго тона. Максимум шума при разрыве вальсальвова синуса располагается либо в систолет либо в диастоле; вокруг второго тона сердца всегда располагается не максимум, а минимум этого шума.

Характер изменений артериального давления при разрыве вальсальвова синуса зависит от диаметра образовавшегося шунта. Чем больше диаметр шунта, тем резче выражен комплекс периферических признаков, возникающих под влиянием быстрого оттока крови из аорты: быстрый и скачущий пульс, двойной шум Дюрозье, понижение диастолического давления, капиллярный пульс, пляска каротид, систолический тон на плечевой артерии. Признаки эти при разрыве аневризмы вальсальвова синуса выражены значительно резче, чем при открытом артериальном протоке. Окончательный диагноз ставится по результатам аортографии.

Аускультативные признаки к о р о н а р н о й а р т е р и о в е - н о з н о й а н е в р и з м ы непостоянны. Они резко изменяются в зависимости от локализации соустья. Длительный шум выслуши-

вается только при коронарных аневризмах, сообщающихся с венами, расположенными на поверхности предсердия. Коронарный кровоток во время диастолы всегда больше, чем во время систолы, поэтому диастолический компонент шума оказывается громче систолического. Локализация и тембр шума полностью совпадают с локализацией и тембром длительного шума при аневризме вальсальвова синуса. Коронарография дает возможность выявить коронарную артериовенозную аневризму и определить ее локализацию.

Длительный шум является постоянным аускультативным признаком л е г о ч н о й а р т е р и о в е н о з н о й а н е в р и з м ы . Как и при других артериовенозных аневризмах, расположенных вдали от сердца, систолический компонент этого длительного шума громче диастолического. Шум хорошо слышен надо всей поверхностью легких, а не только в предсердечной области. Легочная артериовенозная аневризма отличается от открытого артериального протока локализацией шума, наличием характерных затемнений в легких. В сомнительных случаях прибегают к легочной артериографии.

сопровождается дрожанием, что заметно облегчает поиски и диагностику болезни. Сдавливание области аневризмы твердым стетоскопом приводит часто к появлению так называемого звона затонувшего колокола. Большинство этих аневризм имеет травматическое происхождение. Если диагноз представляется все же сомнительным, артериография позволяет продемонстрировать наличие артериовенозного соустья.

Сужение или дилатация артерий. Стеноз какой-либо артерии всегда сочетается с систолическим шумом, который возникает под влиянием ускоренного кровотока через ее суженный участок. Если градиент давления на концах стенозированного участка артерии сохраняется также в течение хотя бы части диастолы, шум становится длительным. В течение всего сердечного цикла давление крови перед суженным участком аорты при ее к о а р к т а ц и и значительно выше, чем давление в постстенотическом участке. Кроме того, в постстенотическом участке постоянно наблюдается расширение аорты, а иногда и образование аневризмы с характерным для нее турбулентным движением крови. Между участками аорты, расположенными выше и ниже места ее сужения, образуется мощная сеть артериальных коллатералей. В местах впадения коллатеральных артерий в аорту также иногда образуются небольшие аневризмы. Увеличенный кровоток через эти и другие коллатеральные артерии способствует возникновению длительных шумов с максимальной интенсивностью во время систолы.

Длительный шум выслушивается иногда при в р о ж д е н н о м с т е н о з е и п р и с т е н о ч н о м т р о м б о з е в е т в е й ле- г о ч н о й а р т е р и и . Обычно этот шум хорошо слышен не только в предсердечной области, но и над участками легких, которые

770