Виноградов - Внутренние болезни

Глава XXIII УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Болезни лимфатических узлов проявляются нарушением структуры и функции одного или одновременно нескольких органов. В ранних стадиях некоторых болезней поражается какаялибо одна группа узлов, в более поздних стадиях отмечается одновременное поражение нескольких групп лимфатических узлов, обычно шейных, подмышечных и паховых. Подколенные и локтевые узлы вовлекаются в процесс значительно реже. Увеличение медиастинальных узлов может быть обнаружено только рентгенологическими методами. Забрюшинные узлы легче всего выявляются посредством сканирования с применением изотопов.

Когда отмечается увеличение только одной группы лимфатических узлов, говорят об их локализованном поражении; при одновременном увеличении нескольких групп лимфатических узлов — о генерализованном их поражении. Деление это часто условное, так как одна и та же болезнь может протекать как с локализованным, так и с генерализованным поражением лимфатических узлов. При большинстве этих болезней одновременно отмечается нередко значительное увеличение селезенки и печени.

Генерализованное увеличение лимфатических узлов чаще всего встречается при опухолях, диффузных болезнях соединительной ткани, системных инфекциях и некоторых других болезнях, перечисленных в приложении XXIII-1.

ОПУХОЛИ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфогранулематоз. Клинические проявления лимфогранулематоза многообразны. Это объясняется возможностью вовлечения в болезненный процесс лимфатических узлов любого органа. В большинстве случаев (примерно 85%) болезнь начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов шеи и только у 6—20% больных отмечается более раннее увеличение подмышечных лимфатических узлов. На третьем по частоте месте стоит поражение лимфатических узлов средостения и паховых областей. Поражение лимфатических узлов других областей

693

встречается значительно реже. Начало болезни с поражения лимфоидной ткани, расположенной вне лимфатических узлов, встречается крайне редко.

Лихорадка наблюдается в каждом случае лимфогранулематоза. Иногда она оказывается начальным и в течение некоторого времени единственным признаком болезни. Однако поражение поверхностных лимфатических узлов может не сопровождаться повышением температуры. Появление лихорадки неправильного типа указывает на вовлечение в процесс лимфоидной ткани внутренних органов. Волнообразная лихорадка, сопровождающаяся проливным потоотделением по ночам, считается характерной для поражения органов средостения и брюшной полости. Ремиттирующая лихорадка с потрясающими ознобами наблюдается либо в случаях лимфогранулематоза с крайне тяжелым течением, либо при сочетании его с бактериальной, вирусной, грибковой, туберкулезной или другой инфекцией.

Боль является третьим — главным — диагностическим симптомом лимфогранулематоза. Обычно она ощущается в спине, груди или животе; чаще всего боль вызывается давлением опухоли на корешки спинномозговых нервов или нервные волокна, прилежащие к опухоли. Болезнь часто осложняется тяжелым локальным или генерализованным зудом. В редких случаях он появляется задолго до увеличения лимфатических узлов и оказывается первым симптомом лимфогранулематоза.

Характер изменений периферической крови при лимфогранулематозе определяется в основном стадией болезни. По мере прогрессирования болезни развивается анемия либо гемолитическая,, либо гипорегенераторная. Содержание лейкоцитов в крови в начале болезни остается обычно нормальным, и лишь временами отмечается лимфоцитоз. Умеренный или выраженный лейкоцитоз (до 2 • 104 в 1 мкл) встречается у больных с генерализованным заболеванием. СОЭ увеличена. В поздних стадиях болезни развивается лимфопения. У некоторых больных заметно увеличивается содержание эозинофилов в крови.

Болезнь в большинстве случаев развивается медленно и в течение длительного времени проявляется только увеличением какой-либо одной группы лимфатических узлов. Такие больные иногда годами чувствуют себя вполне удовлетворительно. Увеличение селезенки оказывается обычно самым частым, а нередко- и самым ранним признаком генерализации процесса. По данным вскрытия, при генерализованном лимфогранулематозе поражение селезенки обнаруживается приблизительно в 70%, поражение печени — в 50 %, поражение легких — в 40 % случаев. Поражение других внутренних органов встречается значительно реже. Локализованное поражение лимфатических узлов встречается, как правило, при опухолях и инфекциях, но оно не исключает и общих заболеваний организма, перечисленных в приложении XXIII-1. Результаты клинического исследования больных с поражением

694

лимфатических узлов часто не дают надежных оснований для постановки окончательного диагноза, особенно у больных с опухолями, первично исходящими из лимфатических узлов. Окончательный диагноз этих болезней может быть поставлен обычно по результатам длительного наблюдения за их течением. К сожалению, этот метод дифференциального диагноза всегда сопряжен с потерей времени. Между тем хорошо известно, что чем раньше начата терапия этих болезней, тем она более эффективна. Поэтому во всех случаях, когда результаты клинического и рентгенологического исследования не позволяют поставить окончательный диагноз, необходимо прибегать к биопсии лимфатического узла.

Указанную рекомендацию нетрудно выполнить, если болезнь протекает с увеличением подкожных лимфатических узлов. Если увеличены только лимфатические узлы средостения или забрюшинные, для выяснения диагноза необходимо прибегать к медиастиноскопии и лапароскопии с прицельной биопсией. Применяют также пробную торакотомию и лапаротомию. Часть биопсийного материала направляют на микроскопическое, а часть — на микробиологическое исследование. Заключение по данным однократного патологоанатомического исследования не всегда оказывается окончательным. Диагноз лимфогранулематоза может быть поставлен только в том случае, если в препаратах обнаружены клетки Березовского — Штернберга.

Дифференциальный диагноз особенно труден в случаях лимфогранулематоза с первичным поражением лимфатических узлов средостения. В течение некоторого времени болезнь протекает бессимптомно и нередко впервые обнаруживается во время очередного рентгенологического обследования, например при диспансеризации. Обострения объясняются генерализацией процесса, распространением его обычно на легкие, плевру, перикард с развитием пневмонии, плеврита, перикардита. В более поздних стадиях отмечается вовлечение других внутренних органов — селезенки, печени, почек.

Лимфатические узлы средостения первоначально поражаются на одной стороне. Позднее, когда узлы на ранее пораженной стороне уже достигли значительных размеров, процесс распространяется на другую сторону. Вследствие этого тень расширенного средостения всегда оказывается асимметричной. Увеличенные лимфатические узлы располагаются обычно в переднем и среднем средостении соответственно локализации бифуркационных, паратрахеальных и переднемедиастинальных узлов. Контуры тени чаще всего полициклические. Сдавливая трахею и бронхи, увеличенные лимфатические узлы становятся причиной кашля и болей в груди. Наши наблюдения свидетельствуют о крайне редком появлении синдрома сдавления верхней полой вены.

В 1975 г. Lukas, Findle, Schultz, Gunis описали иммунобластическую лимфаденопатию, начинающуюся с генерализованной

695

лимфаденопатии, к которой вскоре присоединяются лихорадка, проливные поты, исхудание. В некоторых случаях наблюдалось увеличение печени и селезенки. Содержание глобулинов в крови всегда оказывалось повышенным, Болезнь склонна к прогрессирующему течению, но применение преднизолона, антибиотиков и цитостатиков иногда приводило к полной ремиссий. Авторы полагают, что в основе болезни лежит гипериммунная пролиферация В-лимфоцитов с трансформацией их в иммунобласты и плазматические клетки.

Диагноз лимфогранулематоза может быть поставлен на основании данных обычного клинического исследования только в поздних стадиях болезни, когда становится очевидным одновременное поражение многих систем и органов. В начале болезни лимфогранулематоз чаще всего приходится отличать от других опухолей лимфатических узлов и в первую очередь от гематосарком.

ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфосаркома — опухоль лимфатической природы. Может первоначально локализоваться или в лимфатических узлах, или в отдельных органах (селезенка, желудок, кишечник, кожа, легкие и т. д.). Болезнь начинается приблизительно в 65% случаев с поражения какой-либо одной группы периферических лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы. Подмышечные, паховые и забрюшинные узлы поражаются в 3 раза реже. Первоначальное поражение медиастинальных узлов встречается в 5% случаев, главным образом у лиц молодого возраста.

Болезнь в большинстве случаев начинается незаметно с локализованного увеличения лимфатических узлов. Позднее развивается их генерализованное поражение. Спленомегалия наблюдается вдвое реже, чем при лимфогранулематозе. Генерализация болезни сопровождается появлением лихорадки, которая, как и при лимфогранулематозе, может быть нерегулярной, волнообразной или гектической. В отличие от лимфогранулематоза при лимфосаркоме чаще развивается аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и значительно чаще встречается поражение желудка, тонкой и толстой кишок. Поражение почек обычно в виде тромбоза почечных вен с развитием нефротического синдрома развивается приблизительно у половины больных.

Характерной особенностью лимфосаркомы являются чревычайно быстрое прогрессирование болезни с вовлечением в процесс плевры, легких, кишечника, с развитием плеврита, признаков сдавления органов средостения, тонкой или толстой кишки. Иногда развивается кишечная непроходимость и желудочно-кишечное кровотечение. Вовлечение в процесс костного мозга проявляется развитием тромбоцитопенической пурпуры и лимфоцитоза за счет

696

увеличения числа главным образом больших лимфоцитов. В 7,3 — 13% случаев болезни, которую первоначально принимали за лимфосаркому, позднее развилась лимфатическая лейкемия. Характерна чрезвычайно высокая чувствительность болезни к рентгенотерапии.

Опухоль Беркитта. В 1958 г. Burkitt описал новый вид опухоли, которая протекает с поражением костей, почек, печени, сердца, слюнных желез, забрюшинных лимфатических узлов. Болеют главным образом дети. Опухоль исходит из недифференцированных лимфоретикулярных клеток. Подкожные лимфатические узлы и селезенка поражаются редко. При опухоли Беркитта, как и при лимфосаркоме, нередко наблюдается поражение желудочно-кишеч- ного тракта и костного мозга. В терминальной стадии болезни примерно у 7з больных появляется лейкемическая картина крови. Без лечения болезнь быстро прогрессирует. Летальный исход наступает в среднем через 6 мес после начала болезни. Назначение цитостатических средств сопровождается ремиссией, наиболее продолжительной у больных локализованной формой болезни.

Болезнь Брилла — Симмерса. Характерными признаками являются сравнительно доброкачественное течение и склонность к трансформации в лимфосаркому. Заболевают обычно лица в возрасте после 40 лет; болезнь продолжается от 5 до 15 лет.

Болезнь начинается обычно с локального увеличения периферических лимфатических узлов, реже в начальном периоде наблюдается генерализованное их поражение и увеличение селезенки. На поздней стадии примерно в 20% случаев поражается позвоночник или другие кости скелета. Вовлечение в процесс лимфатических узлов средостения приводит к развитию признаков компрессионного синдрома. Часто наблюдается увеличение забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов с образованием асцита. Лихорадка и кахексия встречаются весьма редко. Анемия развивается только в поздних стадиях болезни. Опухоль высокочувствительна к рентгеновскому облучению.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ

Клинические картины опухолей, исходящих из лимфатических узлов, иногда весьма сходны с картинами лимфолейкоза, туберкулеза, саркоматоза, рака и системной красной волчанки. Окончательный диагноз болезни в некоторых случаях может быть поставлен только по результатам биопсии. Для точной идентификации клеток иногда приходится прибегать, кроме обычных, к специальным методам окраски препаратов. У некоторых больных гистологическое строение отдельных узлов опухоли, взятых из различных областей, оказывается неодинаковым. В подобных случаях

697

одни авторы пользуются собирательным термином «гематосаркома», другие предпочитают термин «нелимфогранулематозная лимфома».

Лимфолейкоз. В некоторых случаях гематосаркома по своим клиническим проявлениям (генерализованное увеличение лимфатических узлов, умеренное увеличение селезенки) напоминает лимфолейкоз. В то же время у пекоторых больных по данным биопсии лимфатического узла первоначально ставят диагноз гематосаркомы, а в поздних стадиях болезнь заканчивается как типичный лимфолейкоз. Обе сравниваемые болезни протекают с умеренным или выраженным увеличением лимфатических узлов в одной или нескольких областях организма и с характерными изменениями костного мозга и периферической крови. Желая подчеркнуть чрезвычайное сходство между сравниваемыми болезнями и возможность существования переходных форм между ними, некоторые авторы предлагают обозначать подобные переходные случаи болезни термином «лейкосаркома».

Выраженный лейкоцитоз за счет увеличения главным образом числа лимфоцитов встречается при обеих болезнях, но при лимфолейкозе он оказывается постоянным, тогда как при гематосаркоме — преходящим. Лейкоцитоз при гематосаркоме может иногда достигать 2-Ю4 — 3-Ю4 в 1 мкл, и все же позднее на вскрытии выясняется, что болезнь протекала без характерных для лимфолейкоза лимфоидных инфильтратов в печени, селезенке и других внутренних органах.

Большинство авторов все же отмечают, что лейкоцитоз свыше 3 • 104 в 1 мкл при гематосаркомах не встречается при непременном условии, что лимфоциты составляют более 50% всех клеток периферической крови.

Костный мозг при лимфолейкозе поражается диффузно, тогда как при гематосаркомах наблюдается всегда только его очаговая гиперплазия. Этот весьма важный дифференциально-диагности- ческий признак может быть уверенно выявлен по результатам трепанобиопсии. Широко распространенный метод пункции костного мозга иглой Аринкина дает гораздо менее надежные результаты, так как он не позволяет отличить диффузную гиперплазию костного мозга от очаговой.

Саркоидоз представляет собой системное заболевание или группу болезненных состояний с неопределенной этиологией и патогенезом. В болезненный процесс чаще всего вовлекаются медиастинальные лимфатические узлы, легкие и бронхи. Болеют чащеженщины цветущего возраста. Почти у '/з больных одновременно- с медиастинальными лимфатическими узлами поражаются и подкожные (шейные, подмышечные, паховые) лимфатические узлы. Иногда наблюдается одновременное поражение печени, селезенки, кожи, глаз и других органов. В большинстве случаев болезнь начинается незаметно и, подобно лимфогранулематозу, впервыеобнаруживается при рентгенологическом исследовании, произвел

698

денном по другому поводу. Острое и подострое начало встречается редко.

Дифференциальный диагноз начальных проявлений саркоидоза и лимфогранулематоза чрезвычайно труден. Обе болезни чаще всего начинаются незаметно. Увеличение лимфатических узлов средостения нередко оказывается их единственным объективным признаком. Как при одном, так и при другом заболевании появление лихорадки неправильного типа связано обычно с началом генерализации процесса. Боли в груди и кашель одинаково выражены при обоих заболеваниях. Они свидетельствуют только о сдавлении увеличенными лимфатическими узлами бронхов и нервных структур, расположенных внутри грудной полости.

Подкожные лимфатические узлы при саркоидозе редко превышают 1—1,5 см в диаметре. Лимфатические узлы при лимфомах нередко имеют значительно большие размеры, но в начальных стадиях они могут быть подвижными и не отличаться по размеру от узлов при саркоидозе. Саркоидоз протекает чаще всего с увеличением лимфатических узлов заднего, а лимфогранулематоз — переднего и верхнего средостения. Двустороннее симметричное поражение лимфатических узлов средостения часто встречается при саркоидозе, тогда как для лимфогранулематоза характерно асимметричное поражение лимфатических узлов. Как при одной, так и при другой болезни может наблюдаться и одностороннее поражение лимфатических узлов. Клинические и рентгенологические данные о характере поражения лимфатических узлов не могут служить надежным дифференциально-диагностическим критерием. Они указывают только на большую или меньшую вероятность одного из сравниваемых заболеваний. Для постановки окончательного диагноза приходится прибегать к другим методам исследования.

Определенную помощь в дифференциальном диагнозе сравниваемых болезней оказывают результаты исследования крови. Содержание лейкоцитов в крови при саркоидозе оказывается обычно нормальным или уменьшенным, тогда как при лимфогранулематозе в периоде обострения отмечается лейкоцитоз и резко ускоренное оседание эритроцитов. Реакция Квейма примерно у половины больных саркоидозом оказывается положительной, а у больных лимфогранулематозом — всегда отрицательной. Содержание кальция в крови и суточная экскреция его с мочой при саркоидозе нередко повышены, а при лимфогранулематозе они не изменяются.

Кортикостероидная терапия обычно весьма эффективна при •саркоидозе и безуспешна при опухолях лимфатических узлов. Лимфатические узлы средостения при саркоидозе не изменяют своего размера после рентгенотерапии. Лимфогранулематозные и гематосаркоматозные узлы весьма чувствительны к облучению. Они резко уменьшаются в размерах и нередко и полностью исчезают после первых же сеансов рентгенотерапии. Биопсия лимфатического узла или пункция его, выполненная во время бронхоско-

699

пии, позволяет уверенно отличить саркоидоз от первичных

опухолей лимфатических узлов.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы

средостения иногда сопровождаются развитием клинической картины, которая по своим проявлениям и темпам прогрессирования весьма напоминает картины лимфогранулематоза, лимфоили ретикулосаркомы. Дифференциальный диагноз оказывается трудным в случаях, когда локализация первичной опухоли остается нераспознанной. Чаще это случается при раке бронха с метастазами в лимфатические узлы средостения и шеи.

Первичная опухоль бронха может иметь небольшие размеры, и клиническая картина болезни в ряде случаев складывается под влиянием нарушений, которые обусловлены не столько первичной опухолью, сколько быстрым ростом ее метастазов в лимфатических узлах средостения. М. П. Кончаловскин (1937) назвал эту форму рака бронха медиастинальной. Клинические проявления ее обусловлены главным образом сдавлением органов средостения.

Длительность скрытого течения болезни остается неизвестной. Кашель является обычно самым ранним клиническим проявлением рака бронха. Первоначально он сухой, позднее становится продуктивным. Выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты с примесью крови наблюдается у 16—60% больных. Повторное цитологическое исследование мокроты во многих случаях позволяет выявить в ней наряду с эритроцитами клетки новообразования. Часто встречаются жалобы на общую слабость и боли в груди на стороне поражения. М. П. Кончаловский наблюдал умеренную или выраженную лихорадку у половины больных. По данным других авторов, лихорадка встречается значительно чаще. Иногда появляются охриплость голоса и синдром Горнера, развиваются признаки сдавления трахеи, бронха, пищевода.

Быстрорастущие лимфатические узлы нередко сдавливают верхнюю полую вену, что сопровождается развитием характерного синдрома, который складывается из умеренного или выраженного утолщения шеи и пастозности лица. Подкожные вены шеи, верхней части груди и верхней конечности расширяются и невольно обращают на себя внимание при осмотре. Кожа лица и шеи приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке шеи, а иногда и подмышечных впадинах нередко определяются лимфатические узлы. Они безболезненны, сравнительно небольшого размера, весьма плотной консистенции. В большинстве случаев узлы метастатической опухоли неподвижны из-за сращения с прилежащими тканями.

Совокупность перечисленных признаков составляет синдром сдавления органов средостения. Темпы прогрессирования этого синдрома определяются скоростью роста первичной или метастатической опухоли средостения. Быстрое нарастание симптомов а признаков этого синдрома характерно для исходящей из лимфатических узлов средостения гематосаркомы, метастазов в лимфа-

700