Фарма метода

Тема 7. ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Цель занятия: изучить фармакологию и возможность практического использования лекарственных средств, блокирующих М- и Н-холинореактив- ные системы.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–анатомо-физиологические особенности иннервации органов;

–биохимические особенности механизма передачи нервных импульсов в холинергических синапсах;

–локализацию М- и Н-холинорецепторов;

–возможные пути воздействия на холинергическую передачу;

–фармакологию холинолитиков;

–симптомы передозировки и отравления холинолитиками, меры помощи. Студент должен уметь:

–обосновать выбор холинолитика с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

–правильно выбрать дозу и путь введения холинолитических средств с учетом характера патологического процесса и наличия возможного сопутствующего заболевания;

–выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме. Мотивация. Холинолитики широко применяют в медицинской практике

вкачестве конкурентных антагонистов ацетилхолина и холиномиметиков, для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, паркинсонизма и др. Они используются также как средства скорой помощи при коликах, отравлениях инсектицидами и холиномиметиками.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: атропин, платифиллина гидротартрат, метоциния йодид (метацин), пирензепин (гастроцепин), ипратропия бромид (атровент), тригексифенидил (циклодол, паркопан), азаметоний бромид (пентамин), суксаметония йодид (дитилин, листенон), пиперкуроний бромид (ардуан).

Выписать рецепты по показаниям: при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, для устранения почечной колики, при отравлении ФОС, для исследования глазного дна, при травме радужной оболочки (для иммобилизации глаза), для премедикации, при паркинсонизме, при повышенном тонусе матки (угроза выкидыша), при гипертоническом кризе, при отеке легких, для вправления вывиха, при атриовентрикулярной блокаде.

41

Вопросы для самоподготовки

1.Классификация холинолитических средств.

2.Механизмы действия и основные эффекты центральных и периферических М-холинолитиков. Показания к назначению.

3.Препараты выбора при язвенной болезни, бронхиальной астме. Осложнения.

4.Механизмы действия и основные эффекты ганглиоблокаторов. Показания и противопоказания к их назначению.

5.Механизм действия курареподобных средств, показания и противопоказания к их назначению.

6.Симптомы передозировки и отравления холинолитиками разных групп. Меры помощи. Профилактика отравлений.

Содержание занятия

К холинолитическим средствам относятся периферические и центральные холинолитики, ганглиоблокаторы и миорелаксанты. Классификация представлена в табл. 16.

Холинолитики уменьшают влияние ацетилхолина на различные органы и системы за счет блокирования M- или Н-холинорецепторов на постсинаптической мембране.

М-холинолитики периферического действия, блокируя М-холинорецеп- торы, препятствуют передаче импульсов с окончаний, постганглионарных парасимпатических волокон на клетки исполнительных органов (проводящая система сердца, железы, гладкомышечные волокна полых органов, структуры глаза и др.). Фармакологическая характеристика представлена в табл. 17.

М-холинолитики применяются при отравлении и передозировке М-холи- номиметиками, антихолинэстеразными средствами, ФОС, БОВ.

42

Основные противопоказания к назначению М-холинолитиков: глаукома, тахикардия, стенокардия, пороки сердца, анацидный гастрит, атония кишечника, матки, мочевого пузыря, запоры.

Атропин, скополамин, платифиллин (естественные алкалоиды) хорошо проникают в ЦНС, поэтому иногда используются для лечения паркинсонизма, предупреждения морской и воздушной болезни, при болезни Меньера, после операций на органе слуха.

Метоцинин (метацин), пирензепин (гастроцепин), ипратропин (атровент) – синтетические препараты селективного действия – обладают выраженными периферическими эффектами.

Пирензепин (M1-холинолитик) преимущественно ингибирует желудочную секрецию и обладает спазмолитическими свойствами, а ипратропин оказывает бронхолитическое действие, не вызывая сухости слизистых оболочек, тахикардии, мидриаза.

Центральные холинолитики тригексифенидил (циклодол), триперидон хорошо проникают через ГЭБ в ЦНС и блокируют проведение афферентных

43

иэфферентных импульсов в коре, стволовом отделе, подкорковых ядрах, лимбической системе, продолговатом мозге и применяются при паркинсонизме.

Снижая холинергическую импульсацию в экстрапирамидной системе головного мозга, центральные холинолитики используются для лечения паркинсонизма, болезни Литтла, спастических парезов и параличей, детских церебральных параличей. Эти препараты могут быть эффективны при морской

ивоздушной болезни, синдроме Меньера. Побочные эффекты возникают за счет блокады периферических холинорецепторов.

Картина отравления М-холинолитическими средствами: тахикардия, мидриаз, паралич аккомодации, дисфагия, гипертермия, нарушение мочеотделения, возбуждение, нарушение координации.

Помощь при отравлении: антихолинэстеразные средства (аминостигмин, галантамин), антипсихотики (хлоропромазин), транквилизаторы (сибазол (реланиум)), форсированный диурез (фуросемид), промывание желудка (калия перманганат), танин, активированный уголь, слабительные средства (магния сульфат), умеренное охлаждение в затемненном помещении.

Ганглиоблокаторы блокируют межнейральную передачу возбуждения в Н-холиноструктурах симпатических и парасимпатических ганглиев, каротидного клубочка и мозгового слоя надпочечников по конкурентному типу (азаметоний (пентамин), триметафан (арфонад) и др.) и по деполяризующему типу действия (тетраэтиламмоний, никотин в больших дозах).

Некоторые фармакодинамические показатели ганглиолитических средств отражены в табл. 18.

Таблица 18

Фармакологическая характеристика ганглиоблокаторов

Основное осложнение при передозировке ганглиоблокаторов – ортостатический коллапс.

44

Помощь при передозировке: адреномиметические вазопрессоры (норэпинефрин, мезатон, эфедрин), антихолинэстеразные средства (неостигмин, галантамин, аминостигмин), дача кислорода, искусственное дыхание, аналептики.

Миорелаксанты (курареподобные средства) вызывают релаксацию скелетных мышц за счет специфического влияния на Н-холинорецепторы в постсинаптической мембране.

Классификация миорелаксантов по механизму действия дана в табл. 19.

Таблица 19

Классификация курареподобных средств по механизму действия

АнтидеполяКурарин, анатруксоний (тракриПарализуют нервно-мышечную ризующий ум), цизатракурий (нимбекс), мипередачу за счет блокирования вакурий (мивакрон), пипекуроний Н-холинорецепторов в скелет- (ардуан), панкуроний (павулон), ных мышцах (антидеполяри-

векуроний (норкурон), мелликзующий блок) тин, престонал

ДеполяриСуксаметоний (дитилин) зующий

Смешанный Диоксоний

Основные показания к назначению курареподобных средств: миорелаксация во время операции, вправление вывихов, сопоставление костных отломков, интубация трахеи, бронхоскопия. Для правильного клинического использования курареподобных средств необходимо знать широту действия и длительность миопаралитического эффекта (табл. 20).

Наиболее опасное осложнение при введении миорелаксантов – остановка дыхания.

Помощь при передозировке:

–антидеполяризующими препаратами – ИВЛ, антихолинэстеразные средства (неостигмин, аминостигмин);

–деполяризующими препаратами – искусственное дыхание; переливание крови, содержащей псевдохолинэстеразу; экзогенная холинэстераза.

45

Учебно-исследовательская работа студентов

Опыт 1. Влияние суксаметония на тонус поперечнополосатых мышц. Цель: показать миорелаксантное действие курареподобных средств. Ход опыта: кролику в краевую вену уха ввести в дозе 0,12–0,18 мг/кг

0,2% раствора суксаметония. Отметить характерное расслабление мышц. Объяснить механизм действия суксаметония. Определить последователь-

ность выключения различных групп мышц под влиянием периферических миорелаксантов.

Опыт 2. Антагонизм неостигмина и антидеполяризующих миорелаксантов.

Цель: выявить функциональный антагонизм антидеполяризующих миорелаксантов и антихолинэстеразных средств.

Ход опыта. В краевую вену уха кролика ввести 0,7–0,9 мл 0,2% раствора диплацина до наступления полного расслабления шейных мышц (тест склонения головы). Затем внутривенно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 0,3 мл 0,05% раствора неостигмина и наблюдать за восстановлением тонуса мышц (поднятие головы и ушей).

Объяснить механизм наблюдаемых эффектов и цель применения атропина.

Опыт 3. Влияние неостигмина на эффект суксаметония.

Цель: показать миорелаксантное действие суксаметония и потенцирование его неостигмином.

46

Ход опыта. Двум лягушкам ввести в бедренный лимфатический мешок 0,4 мл 0,01% раствора неостигмина. Одной из них через 15 мин ввести в подчелюстной лимфатический мешок 0,4 мл 0,01% суксаметония. Третьей лягушке – 0,4 мл 0,01% раствора суксаметония. Лягушек поместить под воронки, проверяя рефлексы переворачиванием со спины и подтягиванием лапок.

Сделать вывод о нецелесообразности использования неостигмина для снятия блока на фоне суксаметония.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больная К., 22 лет, поступила в клинику с маточным кровотечением, резкой болью в животе, выраженной гипотонией, мидриазом, угнетением дыхания. Для прерывания беременности (криминальный аборт) больная приняла какие-то таблетки.

Какой препарат вызвал такие симптомы? Меры помощи.

Задача 2. У ребенка 6 лет появились тошнота, сухость во рту, гипертермия, частый пульс, одышка, зрачки резко расширены. Позже возникли речевое и двигательное возбуждение, бред, неадекватный смех и плач, зрительные галлюцинации. За час до появления этих симптомов ребенок ел какие-то плоды в саду.

Чем отравился ребенок? Какова тактика врача?

Задача 3. Больному С., 60 лет, страдающему глаукомой, для купирования почечной колики был введен под кожу препарат. Через 15 мин у него появились сухость во рту, тахикардия, резкая боль в глазах.

Какой препарат был введен больному? Меры помощи.

47

Тема 8. АДРЕНОМИМЕТИКИ

Цель занятия: изучить возможности коррекции различных функций организма путем воздействия фармакологическими средствами на адренергическую передачу нервных импульсов.

Конкретные задачи.

Студент должен знать:

–анатомо-физиологические особенности иннервации органов;

–биохимические особенности механизма передачи нервных импульсов в адренергических синапсах;

–возможные пути воздействия на адренергическую передачу нервного возбуждения;

–классификацию адреномиметиков;

–механизмы действия и фармакологические характеристики адренопозитивных средств.

Студент должен уметь:

–обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

–выбрать (рассчитать) дозу препарата с учетом индивидуальных особенностей пациента (пол, возраст, наличие сопутствующей патологии и др.);

–выбрать рациональный путь введения препарата с учетом локализации патологического процесса и степени тяжести;

–выписать рецепты в разных лекарственных формах.

Мотивация. Знание препаратов данной группы наиболее важно для кардиологической, пульмонологической, терапевтической, хирургической, акушерской практики, так как адреномиметические средства широко применяются для лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипертонической болезни, бронхиальной астмы, угрозе прерывания беременности и др.

Задания для самоподготовки

Выписать рецепты на препараты: эпинефрин (адреналина гидрохлорид), норэпинефрин (норадреналина гидротартрат), фенилефрин (мезатон), нафазолин (нафтизин, санорин), сальбутамол, фенотерол (партусистен, беротек), клонидин (клофелин), эфедрина гидрохлорид, добутамин (добутрекс).

Выписать рецепты по показаниям: острая сердечная недостаточность, сосудистый коллапс, острый ринит, купирование приступа бронхиальной астмы, профилактика приступов бронхиальной астмы, угроза прерывания беременности, гипертоническая болезнь, пролонгирование действия местных анестетиков, атриовентрикулярная блокада.

48

Вопросы для самоподготовки

1.Строение адренергического синапса; синтез, депонирование, катаболизм медиаторов и механизм адренергической передачи нервного возбуждения.

2.Классификация адренорецепторов, локализация и эффекты возбужде-

ния.

3.Классификация адреномиметических препаратов прямого и непрямого действия.

4.Механизм действия, основные эффекты и их применение, побочные эффекты и противопоказания к назначению адреномиметиков прямого и непрямого действия.

5.Симптомы передозировки и меры помощи.

Содержание занятия

Адренорецепторы неоднородны, различаются по локализации, связи с посредниками и эффектам при их возбуждении (табл. 21). Иннервируемые постсинаптические рецепторы α1 и β1, возбуждаются медиатором норадреналином; неиннервируемые (внесинаптические) рецепторы α2 и β2 возбуждаются катехоламинами, циркулирующими в крови; пресинаптические рецепторы α2 и β2 регулируют высвобождение медиаторов в синаптическую щель.

49

Продолжение табл. 21

Адреномиметики (табл. 22) могут оказывать прямое и непрямое возбуждающее влияние на адренорецепторы.

Таблица 22

Классификация адренопозитивных средств

50