40. Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии). Этиология, генетические аспекты, клиническая характеристика, диагностика, лечение(стр 467)

Прогрессирующие мышечные дистрофии - группа наследственных заболеваний, характеризующаяся прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией скелетных мышц и первично-мышечным типом поражения по данным игольчатой электромиографии. В зависимости от паттерна мышечных атрофий и локализации генетического дефекта выделяют несколько форм ПМД: ПМД Дюшенна, ПМД Беккера, ПМД Эмери-Дрейфуса и др.

Миопатия Дюшенна.

Этиология. Частота этого Х-сцепленного рецессивного заболевания, которое называют также псевдогипертрофической миопатией, составляет около 30 на 100000 новорожденных мальчиков. Это заболевание наблюдается только у мальчиков, т. е. наследуется сцепленно с половой Х хромосомой. Передается болезнь по материнской линии.

Клиника. Клиническая картина. Болезнь обычно проявляется в возрасте 3-5 лет. Мальчики часто падают, отстают в играх от сверстников, с трудом бегают и прыгают. К 5 годам мышечная слабость выявляется при осмотре. Из положения сидя на полу больной встает, опираясь сначала на собственные колени, затем на бедра (симптом лестницы). Как правило, утолщены голени, причем истинная гипертрофия икроножных мышц в начале болезни со временем сменяется псевдогипертрофией - мышца замещается жировой и соединительной тканью. К 6 годам формируются контрактуры ахилловых сухожилий и подвздошно-большеберцовых трактов, заметно изменена походка - на цыпочках, с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Мышечная слабость нарастает, преимущественно страдают проксимальные мышцы ног (особенно) и рук, сгибатели шеи. С 8-10 лет больным требуются костыли, из-за преимущественно сидячего положения усиливаются контрактуры и ограничиваются движения в тазобедренных, коленных, локтевых, лучезапястных суставах. К 12 годам больные прикованы к коляске. Контрактуры становятся необратимыми, часто возникает и прогрессирует сколиоз, вызывающий боли. От этого деформируется грудная клетка и ухудшается функция легких, которая и без того страдает из-за мышечной слабости. В 16-18 лет часто развиваются тяжелые пневмонии, нередко с летальным исходом. Другие причины смерти - аспирация пищи и острое расширение желудка.Одной из отличительных особен-ей явл. Сочетание данной формы с патологией костно-сустаной системы и внутренних органов(ссс и нейроэндокринной систем)Интелект у многих больных снижен.

Диагностика.Диагноз ставится на основании генеологического анализа (рецессивный сцепленный с Х хромосомой).Клинические особенности болеезни(раннее начало в 1-3 года,симметричные атрофии проксимальных групп мышц,развивающиеся в восходящем направлении ,псевдогипертрофии икроножных мыщц).Данных биохим.исследований (с 5ого года жизни ребенка ,увел-е активности КФК(креатинфосфокиназа) в 30-50 раз выше нормы,увеличение печеночных трансаминаз).

Электромиографии и морфологии,вызывающих первично-мышечный тип поражения.

Лечение. Диета, богатая белками (рыба, мясо, творог) и витаминами. Ограничивать в движениях не следует, напротив, показаны лечебная гимнастика и массаж. Курсами проводят инъекции ретаболила (по I инъекции в неделю, всего 4 инъекции), АТФ (15—20 инъекций на курс), церебролизип (по 1 мл внутримышечно, 20—30 инъекций), а также анаприлин (обзидан) по 20— 40 мг 2 раза в день (в течение 4 нед с последующей отменой препарата при ежедневном снижении дозы на 10 мг). Рекомендуется также прием глутаминовой кислоты (по 0,5 г 3 раза в день), ексазила (по 1 таблетке 2 раза в день). Можно проводить дробные переливания одногруппной крови по 250 мл. Курсы лечения длятся 4—6 нед с перерывом 3—5—12 мес в зависимости от течения болезни.

ПМД Беккера.

Наследуется по рецессивному сцепленному с Х хромосомой.Первые признаки проявляются в 10-15 летнем возрасте,иногда раньше.Начальные симптомы:мышечна слабость,патологическая мышечная утомляемость при физ нагрузке,псевдогипертрофии икроножных мышц.Атрофии развив.симметрично.развив.»утиная «походка ,компенсаторные миопатические приемы при вставании.Мышечный тонус в проксимальных групп мышц снижен.Рано снижается только коленный рефлекс.СС расстроиства умеренно выражены .Иногда боли в обл.сердца.Эндокринные нарушения проявл.гинекомастией ,снижением либидо ,импотенцией.Интелект сохранен.Течение медленно прогрессирующие .Больные длительное время сохраняют работоспособность.

ПМД Дрейфуса.

Первык признаки проявл. В 5-7 лет.подобно другим формам пмд,для начала болезни характерна мыш слабость,пат мыш утомляемость при физ нагрузке.Отличительными особенностями явл ранние контрактуры в локтевых суставах ,ретракция ахиловых сухожилий.У многих больных имеются нарушения ритма сердечной деятельности.Интелект сохранен.Течение медленно прогрессирует.

Билет 41. Миастения. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение(стр 477)

Миастения (астенический бульбарный паралич, астеническая офтальмоплегия, ложный бульбарный паралич, болезнь Эрба — Гольдфлама) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической, быстрой утомляемостью поперечно-полосатых мышц.При этом заболевании поражается двигательный аппарат в области мионеврального синапса .Преимущественное поражение мышц лица ,губ,глаз,языка,глотки,шеи.Жен.болеют в 2 раза чаще.

Этиология. Заболевание аутоиммунное. Встречается в семьях, но наследственный характер заболевания не доказан. Часто сочетается с гиперплазией(увеличен числа тканей) или опухолью тимуса.Патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки АТ к альфа-субъединицы никотиновых холинорецепторов .Поликлональные АТ к никот-ым холинорецепторам скелетных мышц ,подобно кураре,затрудняют синаптическую передачу и приводят к мышечной слабости.АТ вытесняют ацетилхолин в мионевральных соединениях ,блокируют нервно-мышечную передачу.

Патогенез. Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесенная ОРВИ, нарушение функции иммунной системы организма ведет к образованию антител против собственных клеток организма – против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных соединений (синапсов). Таким образом, блокируется нервно-мышечная передача.

Клиника. Первые признаки - глазодвигательные нарушения (птоз, наружная офтальмоплегия, двоение), к которым позднее присоединяются парезы бульбарных мышц и скелетной мускулатуры. Выраженность парезов нередко нарастает к вечеру.Нередко омечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры.Трудности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного расговора и употребления пищи. Патологическая утомляемость мышц легко выявляется при повторных движениях (счет вслух, сжимание и разжимание кисти). При этом парезы усугубляются либо появляются в интактных группах мышц. Определяется истощаемость глубоких рефлексов со снижением реакции при повторном нанесении ударов по сухожилию.. Длительное время слабость может наблюдаться в ограниченной группе мышц, но со временем процесс обычно генерализуется. Нередко под влиянием неблагоприятных внешних факторов либо спонтанно возникает слабость дыхательной мускулатуры, иногда с нарушением глотания. Указанные жизненно важные расстройства обозначаются как миастенический криз. Электромиография выявляет характерную миастеническую реакцию.

Диагностика. В стандартных случаях диагностика миастении включает в себя:

- Клинический осмотр и выяснение истории болезни.

- Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости.

- Электромиографическое исследование: декремент-тест

- Прозериновая проба(резкое уменьшение симптомов через 30-60мин после введения прозерина п/к)

- Повторный декремент-тест для выявления реакции на прозерин

- Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина

- Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и антитела к титину

- Компьютерная томография органов переднего средостения (вилочковой железы, синоним: тимуса).

В случаях сложной дифференциальной диагностики проводятся игольчатая электромиография, исследование проводящей функции нервов, электромиография отдельных мышечных волокон (джиттер), биохимические исследования (креатинфосфокиназа, лактат, пируват, 3-гидроксибутират).

Лечение. Систематический прием индивидуально подобранных доз антихолинэстеразных препаратов (прозерин, калимин). Передозировка этих средств может привести к развитию холинергического криза, во многом напоминающего миастенический.

Глюкокортикоиды(при тяжелых генерализованных формах миастений,лучше преднизолон) и реже другие иммуносупрессоры (азатиоприн); плазмаферез

Особенно энергичных и настойчивых действий требует миастенический криз; При миостеническом кризе,возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств,срочно вводят прозерин в/в (0,5-1 мл 0,005%) и в/м (по 2-3 мл через 2-3 часа).Приминяют также раствор эфедрина п/к ,препараты калия в/в.Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться несмотря на введение больших количеств прозерина.Больным проводят инкубацию или трахеостомию,переводят на ИВЛ. при этом нередко приходится переводить больных на аппаратное дыхание.

Основными методами лечения явл тимэктомия,рентгенотерапия и гормональная терапия.Тимэктомия абсолютна показана прои опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается при остатке ее ткани,а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста и генерализованной формой миастении.