хобл

Молодые люди с тяжелым наследственным дефицитом α1анти­трипсина и установленной эмфиземой могут быть канди­датами для заместительной терапии α1антитрипсином.Однако этот метод лечения очень дорог, недоступен для большинства стран и не рекомендуется тем больным ХОБЛ, у которых заболевание не связано с рассматрива­емой патологией.

Антибактериальные препараты

При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Муколитические средства

 Муколитики(мукокинетики, мукорегуляторы амброксол, эрдостеин, карбоци­стеин, йодированный глицерол ) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

Антиоксиданты.

В небольших исследованиях пока­зано, что антиоксиданты, в особенности N­ацетилцисте­ин, уменьшают частоту обострений, что привело к пред­положениям, что эти препараты могут играть роль в лечении больных с частыми обострениями.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы).

Исследования, касающиеся примене­ния иммунорегуляторов у больных ХОБЛ, показали сни­жение тяжести и частоты обострений.

Противокашлевые препараты

Кашель, являясь беспокоящим симптомом при ХОБЛ, имеет существен­ное защитное значение. Таким образом, постоян­ное применение противокашлевых препаратов не реко­мендуется при стабильной ХОБЛ.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ.

Реабилитация

Главными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. Для достижения этого легочная реа­билитация занимается рядом проблем, которые не име­ют непосредственного отношения к легким и не могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии. Такими проблемами, которые характерны особенно для больных на стадии II (среднетяжелая ХОБЛ), стадии III(тяжелая ХОБЛ) и стадии IV (крайне тяжелая ХОБЛ), яв­ляются физическая детренированность, относительная социальная изоляция, нарушение настроения (особенно депрессия), потеря мышечной массы и снижение веса. Эти проблемы комплексно взаимосвязаны, и улучшение любого из этих связанных друг с другом процессов мо­жет разорвать «порочный круг» при ХОБЛ – в результате позитивные изменения затронут все аспекты болезни. Исчерпывающий отчет по легочной реаби­литации был подготовлен ATS/ERS (Американское тора­кальное общество, Европейское респираторное обще­ство).

Кислородотерапия

Кислородотерапия, один из важнейших нефармакологи­ческих методов лечения при стадии IV (крайне тяжелаяХОБЛ) , может быть назначена: для длительной терапии, или во время физической нагрузки, или для об­легчения острого эпизода одышки. Основной целью кис­лородотерапии является подъем базисного уровня РаО2 по крайней мере до 8 кПа (60 мм рт. ст.) в покое при ат­мосферном давлении на уровне моря и/или достижение по крайней мере 90% SaO2, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Показано, что длительное назначение кислорода (>15 ч в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью. При этом также оказывается положительное влияние на гемодинамические, гематологические характеристики, переносимость физических нагрузок, легочную механи­ку и ментальный статус. Длительная кислородотерапия улучшает общую реактивность, моторные реакции и си­лу кистей, однако менее ясными являются изменения качества жизни и эмоционального статуса. Возможность ходить во время ингаляции кислорода может помочь улучшить физическое состояние и положительно повли­ять на психологический статус больных. Решение о применении длительной кислородотера­пии должно базироваться на измерении РаО2 утром по­сле пробуждения. Обычно кислородотерапия проводится с использова­нием лицевой маски при скорости инспираторного по­тока, обеспечивающей 24–35% O2 во вдыхаемой смеси. Применение лицевой маски позволяет титровать объем кислорода, что особенно важно у пациентов со склонно­стью к задержке CO2.

Хирургическое лечение (Буллэктомия и трасплантация легких)

Буллэктомия является самой старой хирургической процедурой по поводу буллезной эмфиземы. Удаление большой буллы, которая не принимает участия в газооб­мене, приводит к расправлению окружающей легочной паренхимы. Буллэктомию можно проводить при торако­скопии. Если проводится тщательный предоперацион­ный отбор пациентов, такая операция уменьшает одыш­ку и улучшает функцию легких. Буллэктомия может проводиться также по причине возникновения таких симптомов, как кровохарканье, ин­фекция или боль в грудной клетке, а также для расправ­ления сдавленной окружающей паренхимы. Последнее является обычным показанием для больных ХОБЛ. Для того чтобы предсказать возможный эффект от такой операции, чрезвычайно важной является оценка влия­ния буллы на легкое и на функцию интактной паренхимы. Перед принятием решения о буллэктомии необходимо проведение компьютерной томографии легких, иссле­дование газов артериальной крови и полноценное функциональное исследование легких. Операция скорее всего принесет улучшение, если наблюдается нормаль­ная или немного сниженная диффузионная способ­ность, отсутствие значимой гипоксемии и признаки ре­гионального снижения перфузии при хорошо сохранив­шейся перфузии в оставшемся легком. Однако ле­гочная гипертензия, гиперкапния и тяжелая эмфизема не являются абсолютными противопоказаниями для буллэктомии. По мнению некоторых исследователей. удаление буллы показано, если она занимает 50% или более от объема половины грудной клетки и вызывает отчетливое смещение окружающей ткани легкого.

Трасплантация легких

Критериями для обсуждения вопроса о трансплан­тации являются ОФВ1<35% от должного, РаО2 7,3–8,0 кПа (55–60 мм рт. ст.) и ниже, РаСО2>6,7 кПа (50 мм рт. ст.) и вторичная легочная гипертензия. Применение трансплантации легких ограничено де­фицитом донорских органов, что привело к применению в некоторых центрах метода пересадки одного легкого. Основными осложнениями трансплантации легких у больных ХОБЛ помимо послеоперационной летальности являются острое отторжение трансплантата и облитери­рующий бронхиолит, цитомегаловирусная инфекция, другие оппортунистические грибковые (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Carini) или бактериальные (Pseudomonas, Staphylococcus) инфекции, лимфопроли­феративные заболевания и лимфомы.

Сводная таблица ведения больных ХОБЛ

Стадия	Характеристика	Рекомендуемое лечение
Все стадии		• Избегать факторов риска • Прививки от Гриппа
Стадия 0: риск возникновения заболевания.	•Хронические симптомы (кашель, мокрота), действие факторов риска, нормальная спирометрия
Стадия I: ХОБЛ  легкое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, ОФВ1 ³ 80% от должного с симптомами или без них	• Бронходилататоры короткого действия по потребности
Стадия II: ХОБЛ  среднетяжелое течение	• ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% от должного • ОФВ1 < 80%, но ³ 50% от должного  • С симптомами или без них	•Регулярный прием одного или комбинации бронходилата-торов •Реабилитация	•ИКС при выраженных симптомах ХОБЛ и до-казанном спирометри-ческом ответе: (+) ингаля-ционный бронхолитичес-кий тест
Стадия III: ХОБЛ  тяжелое течение	• ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%  • ОФВ1 < 50%, но ³ 30% от должного • С симптомами или без них	•Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров. Реабилитация	•ИКС при выраженных симптомах и показанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС.
Стадия IV: ХОБЛ  Очень тяжелое течение	• ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% • ОФВ1 < 30% от должного или с дыхательной недостаточностью, или недостаточностью правых отделов сердца	• Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров • ИКC при выраженных симптомах и показанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС • Лечение осложнений  • Реабилитация  • Длительная оксигенотерапия при дыхательной недостаточности  • Определение показаний для хирургического лечения.

 

Лечение обострений

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара - оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких.

Обострение ХОБЛ определяется как событие в те­чении заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных ко­лебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ. Наиболее частыми причинами обострения являют­ся инфекция трахеобронхиального дерева и загряз­нение воздуха, однако причины примерно одной трети случаев тяжелых обострений установить не удается. Обострения оказывают выраженное влияние на состояние пациента; может потребоваться несколько недель для того, чтобы состояние пациента и функция легких вернулись к исходному уровню до обостре­ния.

Диагностика и оценка степени тяжести

 Оценка степени тяжести

Оценка степени тяжести обострения базируется на изу­чении анамнеза больного перед обострением, наличии сопутствующих заболеваний, симптомах, физикальном обследовании, легочных функциональных тестах, газах артериальной крови и других лабораторных исследова­ниях. Необходимо получить информацию о частоте и тяжести приступов одышки и кашля, объеме и цвете мокроты и ограничении физической активности. Необходимо сравнить, если это возможно, предыдущие измерения газов артериальной крови с данными, полу­ченными во время обострения, поскольку изменения в показателях более важны, чем их абсолютные значения. Таким образом, врач должен просить больного предоста­вить, если это возможно, данные последнего обследова­ния при поступлении в стационар по поводу обострения. При очень тяжелом течении ХОБЛ(стадия IV) наиболее важным признаком тяжелого обострения является изме­нение ментального статуса больного, что служит показа­нием к его немедленной госпитализации. Оценка клинических симптомов При оценке клинических симптомов при обострении ХОБЛ обращается внимание на: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая нестабильность). Оценка функции внешнего дыхания. Адекватное и правильное выполнение спирометрических тестов больными в тяжелом состоянии может быть в значительной степени затруднено. Снижение ПОС выд < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ. Измерение газов артериальной крови (в стационаре). PaО2 < 8,0 кРа (<60 мм. рт. ст.) и/или SaО2 < 90%, при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaО2 < 6,7 кРа (<50мм.рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кРа(>70 мм. рт. ст), и рН < 7,3 состояние больного расценивается, как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОРИТ. Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционной поддержки.  Рентгенологическое исследование легких.Рентгенограммы легких (в передне-задней и боковой проекциях) выявляют такие заболевания, как пневмония и другие заболевания, симптомы которых похожи на симптомы обострения ХОБЛ. 

ЭКГ.

Позволяет диагностировать перегрузку, гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды нарушения нарушения коронарного кровообращения.

Методы лечения обострения ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.   Бронхолитические средства. Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии.Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. В настоящее время доказана эффективность β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями ХОБЛ. Предпочтительными бронходилататорами при обострении ХОБЛ являются β2-агонисты короткого действия.  В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β2-агонистов короткого действия, напримервентолин 2,5 – 5 мг на ингаляцию. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами (раствор беродуала).

Глюкокортикостероидные препараты Общепризнанным является, что при обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). С учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, следует назначать 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер. Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов.

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Определение	Основные возбудители	Антибактериальная терапия
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ
Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Возможна резистентность к β-лактамам	Амоксициллин	Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил (зиннат).
Осложненное обострение ХОБЛ
Усиление одыш-ки, увеличение объема и гной-ности мокроты. Частые обостре-ния > 4/год Возраст >65 лет ОФВ1 <50%	H.influenzae H.parainfluenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Вероятна резистентность к β-лактамам	Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или цефалоспирины  2-3 генерации (цефуроксима аксетил или зиннат, клафоран и др)

К первой группе (неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.  Ко второй группе относятся больными, переносящими т.н. осложнённое обострение ХОБЛ: возраст >65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивыеS.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы). В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь (например амоксициллин+клавулатан (аугментин) по 1,0 гр 2 раза в день. Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-14 дней. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: отсутствие оральной формы препарата, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкий комплайенс больных.

Оксигенотерапия Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно, РаО2 > 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO2 более 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 – 28%).

Неинвазивная вентиляция легких Если после 30-45-минутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ  неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Инвазивная вентиляция легких Показания для инвазивной вентиляции: выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры,  частота дыхания более 35/ мин, угрожающая РаО2 < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО2/FiO2 < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO2 > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

Прогноз

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к развитию ранней инвалидизации и снижению продолжительности предстоящей жизни. Осложнениями ХОБЛ являются острая или хроническая дыхательная недостаточность, вторичная полицитемия, хроническое легочное сердце, застойная сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. Для оценки прогноза определяющую роль играют следующие параметры: возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность больного к лечению, социально-экономические условия. Неблагоприятными прогностическими признаками являются тяжелые сопутствующие заболевания при ХОБЛ, развитие сердечной и дыхательной недостаточности, пожилой возраст больных.

Заключение

Выявление, уменьшение воздействия и контролирование факторов риска являются важнейшими шагами профилактики и лечения любой болезни. В случае ХОБЛ такими факторами являются табачный дым, профессиональные воздействия, а также поллютанты и ирританты внутри жилищ и в атмосфере. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ (программ по предупреждению курения), причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Уменьшение общего воздействия табачного дыма,профессиональной пыли и химикатов, а также поллютантов в помещениях и в атмосфере является важной задачей по предупреждению развития и прогрессирования ХОБЛ. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии,которая является «золотым стандартом» в диагностике хронической обструктивной болезни легких Общий подход к лечению ХОБЛ стабильного тече­ния должен быть индивидуализирован с целью ос­лабления симптомов и улучшения качества жизни. Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в дол­говременной перспективе не позволяет предупре­дить снижение функции легких, что является отли­чительной чертой этой болезни. Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в дол­говременной перспективе не позволяет предупре­дить снижение функции легких, что является отли­чительной чертой этой болезни . Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ.Они применяются по потреб­ности или на регулярной основе для предупрежде­ния или уменьшения симптомов и обострений. Основным бронхолитическим лечением является применение β2агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций. Плановое лечение длительнодействующими брон­холитиками более эффективно и удобно, чем при­менение короткодействующих бронхолитиков. Добавление к бронхолитической терапии планово­го лечения ингаляционными ГКС может применять­ся для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях. Следует избегать постоянного лечения системны­ми ГКС в связи с неблагоприятным отношениемпольза/риск.

Список используемой литературы

1.Внутренние болезни в 2х томах: учебник под редакцией Н.А. Мухина , В.С. Моисеева, А.И. Мартынова,  М. : ГЭОТАР-Медиа,2010.

2. Внутренние болезни: учебник под редакцией Стрюк Р.И. , Маев И.В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 

3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/ Под ред. акад. РАМН, профессора А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М., 2004.

4. С. И. Овчаренко, В. А. Капустина Бронхолитическая терапия в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. — 2006. 

5. .Медицинский научно-практический журнал «Consilium medicum» 2009 №6 - Диагностика и лечение ХОБЛ. С.Н.Авдеев, НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва.

6. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2006г