81. Туберкулез гортани

Раньше гортань считали наиболее частой локализацией ту­беркулезного процесса в верхних дыхательных путях, однако в последние десятилетия туберкулез гортани наблюдается редко. Инфицирование гортани микобактериями туберкулеза проис­ходит, как правило, тремя путями. Чаще всего отмечается кон­тактное заражение через мокроту, выкашливаемую больным туберкулезом легких. Второй путь проникновения инфекции —гематогенный путь, третий — лимфогенный путь.

В развитии туберкулезного процесса в гортани различают три стадии: 1) образование инфильтрата; 2) формирование язвы; 3) поражение хрящей.

Клиническая картина. Жалобы больных зависят главным образом от локализации туберкулезного процесса. Если инфильтрат располагается на черпаловидном хряще, больных беспокоит в основном боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при локализации процесса в об­ласти голосовой или вестибулярной складки и межчерпало-видном пространстве. Болевой синдром может развиться при расположении инфильтрата в области надгортанника, задней поверхности черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок.Ларингоскопическая картина при туберкулезе гортани со­ответствует стадиям развития процесса. Однако следует по­мнить о наиболее характерных участках поражения органа. К ним относятся межчерпаловидное пространство, черпаловид-ные хрящи и прилежащие к ним участки голосовых складок.

Туберкулез гортани течет медленно, и развитие его зависит в основном от процесса в легком. Вместе с тем наблюдается не только параллелизм, но и несоответствие этих двух процессов. Следует иметь в виду, что туберкулезный процесс в гортани у больного легочным туберкулезом протекает значительно тяже­лее, чем при другой локализации основного очага. В случае ликвидации туберкулезного процесса в гортани (обычно в ста­дии инфильтрации) восстанавливается и голосовая функция.

Лечение. На первом плане — лечение основного забо­левания (стрепто­мицин, изониазид и рифампицин в комбинации с пиразинамидом, этамбутолом, стрептомицином и др.)Для лучшего отделения мокроты в гортань следует вли­вать 1—2 % раствор ментола в вазелиновом масле. Прижига­ние язв производят трихлоруксусной кислотой после анесте­зии гортани 10 % раствором лидокаина или 2 % раствором дикаина.В тяжелых случаях показаны алкоголизация верхнегортан­ного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по Вознесенскому.

82.Показания к трахеостомии следующие 1)нарушение проходимости дыхательного тракта в верхнем отделе и на уровне трахеи;2) скопление в трахее и бронхах продуктов их секреции и аспирированных;3)- нарушения дыхания центрального происхождения со снижением объема легоч­ной вентиляции, когда желательно уменьшить объем так называемого мертвого пространства; 4) недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания, когда требуется дли­тельное проведение искусственного дыхания с помошью аппаратов. При наличии декомпенсированного стеноза гор­тани (трахеи) или субкомпенсированного стеноза II— III степени, если невозможна или не показана интубация, больному следует предложить произвести трахеостомию.

83.Профилактика осложнений трахеостомии. Как и при всякой операции, во время трахеостомии и после нее могут возникнуть осложнения, в том числе и в связи с тем, что это вмешательство нередко делают пос­пешно и во время его выполнения допускают различные ошибки. При откло­нении от средней линии производят асимметричное вскры­тие трахеи, вследствие чего трахеотомическая канюля занимает неправильное положение и развиваются поздние осложнения.При вскрытии трахей иногда делают слишком поверхностный надрез без проникновения скальпелем_в ее по­лость. В таких случаях при введении канюли она отслаивает слизистую оболочку трахеи и оказывается лежащей перед ней, в результате чего слишком глубокое вкалывание скальпеля в трахею приводит к ранению ее задней стенки и даже пищевода. В последнем случае существует опасность раз­вития медиастинита. В связи с этим показано немедленное послойное зашивание рассеченных стенок пищевода и трахеи . Больному на 2—3 дня запре­щают принимать пишу через рот. К ошибкам относится неожиданное травмиро­вание щитовидной железы или ее перешейка, сопровожда­ющееся кровотечением, которое останавливают путем нало­жения обкалывающего шва кетгутом. Опасно повреждение крупных сосудов шеи, которое возможно, в частности, при их атипичном расположении, во время нижней тра­хеотомии, особенно у детей, у лиц с короткой и толстой шеей. В конце трахеостомии или непосредственно после нее больного может выявиться подкожная эмфизема, эмфи­зема средостения или пневмоторакс. Основной причиной эмфиземы является несоответствие размеров отверстия в трахее диаметру трахеотомической канюли или слишком плотное («герметичное») зашивание операционной раны. В ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать возможность возобновления кровотечения. В этом случае показаны ревизия раны и отсасывание ас пи риро ванной крови из трахеи и бронхов. Больные нуждаются в постоянном тщательном наблю­дении в связи с возможностью возникновения асфиксии вследствие выпадения канюли из трахеи, закупорки каню­ли или трахеи и т. п. Для профилактики коркообразовадшя и в целях борьбы с инфекцией в начальный период после операции в тра­хеотомическую канюлю по 5—6 раз в сутки закапывают 5% раствор гидрокарбоната натрия, растворы противомик-робных препаратов, например, неомицииа (100 000 ЕД на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия), фурацилина (1:3000), 0,5% раствор диоксидина, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин или химопсин по 25 мг на 40 мл изотонического раствора хлорида нат­рия).

В трахеотомической канюле, трахее и бронхах постоян­но скапливаются слизь, мокрота и раневое отделяемое, которые больной не может откашлять. В связи с этим сле­дует систематически производить аспирации. Отсасывание производят осторожно, мягкими резино­выми или пластмассовыми катетерами с изгибом на конце и боковыми отверстиями с использованием тройника для регулирования режима отсасывания. От момента введения и до извлечения катетера должно пройти не более 15 с.

Ответственной манипуляцией является также перевязка со сменой всей трахеотомической канюли. Если не была наложена постоянная трахеостома, а к трахее ведет ране­вой канал, то после извлечения трубки он быстро сужи­вается. В связи с этим в случае удаления трубки необходи­мо немедленно, желательно уже через несколько секунд, ввести другую, заранее подготовленную, канюлю такого же размера. Перед сменой трубки целесообразно осуществить анестезию трахеи, закапав в нее 2% раствор дикаина с адреналином, для уменьшения кашлевого рефлекса. При введении новой трубки желательно пользоваться специаль­ным проводником, роль которого может играть пишеводный буж или. обычный мягкий резиновый катетер.