33

Другие причины лихорадки неясного генеза

Самой частой причиной ЛНГ в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды.

Лекарственные препараты, способные вызывать лекарственноиндуцированную лихорадку

Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.

Диагностический подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза

Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза не отличаются от таковых описанных выше и включают в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин).

При сборе анамнеза особое внимание уделяется: недавним поездкам, контакту с домашними и другими животными, и недавнему контакту с людьми, имеющими подобные симптомы. Если пациент приехал из местности с высоким риском заражения малярией или туберкулезом – следует подозревать эти заболевания. У пациентов, которые имели контакт с животными – следует подозревать зоонозные болезни. Следует изучить

34

семейный анамнез, с целью выявления наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих лимфомой, ревматизмом и хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). У пациентов, принимающих лекарства, следует исключать медикаментозную лихорадку, хотя она и является довольно редкой причиной FUO.

При физикальном обследовании нужно обращать особое внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы, а также пальпации живота на предмет опухоли или увеличения органов. Необходимость применения визуализирующих методик (рентгенографии, УЗИ, МРТ) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку (например, сердечный шум, усиливающийся в динамике, даже на фоне отрицательного посева крови на стерильность – это повод для проведения трансторакальной эхокардиографии или, при необходимости, чреспищеводная эхокардиография).

Стартовые методы дополнительного обследования дают основу для дальнейшей дифференциальной диагностики, и назначения методов углубленной диагностики, которые являются более инвазивными, травматичными, труднодоступными или дорогими. Таким образом диагностика проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.

Кстартовым анализам относятся:

Развернутый клинический (общий) анализ крови.

Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины

Общий анализ мочи

Посев мочи и/или крови на стерильность.

Проба Манту

Рентгенограмма легких или флюорография

УЗИ брюшной полости и органом малого таза – по показаниям.

Редкие причины лихорадочного синдрома

Многие заболевания сопровождающие лихорадкой описаны в предыдущих

разделах, далее остановимся на более редких причинах лихорадочного синдрома.

Периодическая болезнь - заболевание неясной этиологии. Болезнь имеет ряд синонимов: семейный полисерозит, пароксизмальный синдром, перитонит периодический, наследственный семейный амилоидоз без невропатии. Чаще встречается у лиц средиземноморского происхождения. Проявления болезни: кратковременная и рецидивирующая лихорадка с болью в животе и признаками перитонита. Реже отмечаются боль в груди (плеврит) и крупных суставах, эритема на голенях и стопах, сходная с

35

таковой при рожистом воспалении. Обычно приступ продолжается 1-2 дня, течение рецидивирующее. Во время приступа часто повышаются СОЭ, лейкоцитоз, уровень СРБ и фибриногена. Самочувствие между приступами вполне удовлетворительное.

Неспецифические инфекционные (гнойно-септические) процессы,

скрытые очаги гнойной инфекции дают, как правило, септическую лихорадку с ознобами и потами. Они сопровождаются выраженной интоксикацией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом и в большинстве случаев достаточно быстро все же проявляют себя локальными симптомами или осложнениями.

Абсцессы. Абсцессы являются наиболее частым проявлением инфекционных болезней, протекающих в форме лихорадки неясного генеза. Большое значение для успешного лечения абсцессов имеет ранняя диагностика, тогда как несвоевременная постановка диагноза может привести к летальному исходу. Такие абсцессы обычно возникают в брюшной или тазовой полости, включая поддиафрагмальное пространство, печень, селезенку, разорвавшийся дивертикул или червеобразный отросток.

Абсцессы печени чаще располагаются в ее правой доле. Они бывают одиночными и множественными. Для того чтобы заподозрить это заболевание, необходимо учитывать данные анамнеза. Инфекция проникает в печень по системе воротной вены при остром аппендиците, тяжелых энтероколитах, восходящим путем при холециститах, холангитах, а также контактно из соседних гнойных очагов. Возможны развитие множественных абсцессов при септикопиемии, вторичное нагноение при кистах, специфических гранулемах и гематомах печени. Амебные абсцессы печени в России не встречаются.

Для диагностики наиболее трудна так называемая септическая форма абсцесса, когда преобладают симптомы общей интоксикации и мало выражены местные признаки. К ним относятся чувство тяжести и боли в области печени с иррадиацией в поясницу, надплечье, гепатомегалия с болезненностью при поколачивании и пальпации, сглаженность межреберных промежутков. Желтуха встречается редко. Как и при поддиафрагмальном абсцессе, рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние купола диафрагмы справа, ограничение его подвижности, жидкость в правой плевральной полости. Локализация абсцесса в печени устанавливается при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, сцинтиграфии печени с радиоактивным золотом (198Аи), при печеночной ангиографии.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остропротекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопровождаются повышением температуры до 40,6 °С. Своевременная диагностика нередко бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный

36

лейкоз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопутствующей инфекцией. Постановка диагноза в данном случае не представляет затруднения, так как имеются характерные изменения лейкоцитов в периферической крови. Тем не менее, для подтверждения диагноза необходимо исключить наличие инфекционного процесса, а также попытаться с помощью соответствующих лекарственных средств воздействовать на наиболее вероятный патогенный микроорганизм.

Гигантоклеточный артериит (ревматическая полимиалгия). Это заболевание возникает у людей пожилого возраста и сопровождается лихорадкой, головными болями, миалгиями и артралгиями. Явный артрит развивается редко. В течение значительного времени лихорадка остается единственным симптомом, затем увеличивается скорость оседания эритроцитов, возможно развитие анемии, лейкоцитоза и эозинофилии. Иногда височные и затылочные артерии могут быть воспаленными и болезненными на ощупь, но в большинстве случаев этого не наблюдается. В любом случае диагноз ставят на основании данных биопсии височной артерии. При вовлечении в процесс артерии сетчатки могут возникать расстройства зрения вплоть до потери его. Для лечения этого заболевания успешно применяют стероидные препараты в небольших дозах, которые можно также использовать в качестве лекарственной пробы.

Ревматическая полимиалгия может на начальных этапах проявляться лихорадкой в сочетании с болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса. Следует обращать внимание на пожилой и старческий возраст больных, резкое увеличение СОЭ. Ревматическая полимиалгия нередко сочетается с височным артериитом, характеризующимся появлением локализованных головных болей, утолщением височных артерий с ослаблением или отсутствием их пульсации. Верификация диагноза возможна с помощью биопсии так называемого височного комплекса, при получении которого удается исследовать кожу, мышечную ткань, височную артерию. При высокой вероятности заболевания возможно пробное лечение кортикостероидами в малых дозах (15-20 мг/сут). Эффективность преднизолона при данной патологии настолько специфична, что может иметь диагностическое значение.

Гранулематозы. Саркоидоз. Для саркоидоза лихорадка нехарактерна, однако она может быть выраженной при артралгиях, поражениях лимфатических узлов ворот легкого, кожных изменениях, напоминающих узловатую эритему, или наличии больших очагов в печени. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов, поражений глаз и гиперглобулинемии можно лишь предположить диагноз. Окончательно диагноз ставят на основании биопсии кожи, лимфатических узлов, мышц и печени. Диагностика затрудняется появлением узловатой эритемы или сосудистой сыпи другого вида задолго до возникновения гранулем.

37

Множественные эмболии ветвей легочной артерии. Значение эмболий ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается в связи с ранним использованием лучевых методов исследования легких (рентгенологическое исследование, КТ). Однако бессимптомный тромбоз глубоких вен голеней и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повторных эмболий мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявляются болью в грудной клетке или кровохарканьем, однако часто вызывают кашель, одышку и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование вен и венография. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в послеродовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.

Гемолитические кризы. Большинство гемолитических анемий характеризуется приступами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, которые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению температуры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидноклеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением температуры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоцитоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемий, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.

Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например, после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучшению состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.

Острые формы орнитоза обычно продолжаются не более 3 нед. Диагностические трудности возникают при затяжных и рецидивирующих атипичных формах болезни без отчетливого поражения легких, когда ведущей в клинической картине может быть лихорадочная реакция. Учитывается эпиданамнез: контакт с птицами (домашняя птица, голуби, попугаи и др.). Клиника неспецифична: лихорадка, интоксикация, миалгии. Обычно выявляются небольшая гепатомегалия и спленомегалия. Для серологической диагностики чаще используется РСК.

Для эпиданамнеза при псевдотуберкулезе характерны контакт с грызунами, употребление инфицированных продуктов (чаще - овощных и молочных) и воды. Учитывается весенняя сезонность (март-май). Лихорадка сопровождается явлениями интоксикации, болями в горле, в животе,

38

тошнотой, иногда — диареей. При лихорадке нет ознобов и потов. Период разгара редко превышает неделю, однако возможны рецидивы с общей длительностью заболевания в 1—2 мес и более. Часто наблюдаются артралгии. Объективно: одутловатость лица, сухость кожи, гиперемия конъюнктив и зева. Типичны симптом „капюшона" (гиперемия лица и шеи), симптом „перчаток и носков" (гиперемия кистей и стоп). Сыпь, напоминающая скарлатинозную, появляется со 2-5-х суток, держится 2=7 сут и более. В анализе крови обнаруживают умеренный и высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопению, эозинофилию, повышение СОЭ (до 4050 мм в час).

Острый холангит чаще всего встречается у пожилых женщин с избыточной массой, длительно страдающих желчнокаменной болезнью, и часто сопровождается ремиттирующей лихорадкой с ознобами и потами. При нахождении вентильного камня в дистальном отрезке общего желчного протока периодически наблюдаются температурные „свечки" с ознобами. При этом сравнительно долго могут отсутствовать боли в области печени и желтуха. Высокие подъемы температуры бывают и при обострении хронического холангита. При холангите, особенно хроническом, выявляются увеличение, уплотнение и болезненность печени при пальпации. При длительном холестазе находят изменения концевых фаланг в виде „барабанных палочек". В анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Определяются лабораторные признаки холестаза: повышение уровня прямого билирубина, липидов, щелочной фосфатазы в крови. Проводится обследование для исключения вентильного камня в общем желчном протоке (УЗИ, ретроградная холангиография).

Ошибки диагностики синдрома лихорадки неясного генеза могут быть связаны с рецидивом хронического остеомиелита. Фазе рецидива предшествует довольно длительная фаза ремиссии, во время которой у большинства больных исчезают боли, нормализуется температура тела, а свищи могут временно закрываться. Ремиссия может продолжаться до нескольких лет. При рецидиве вновь появляется местная симптоматика, повышается температура тела до 38-39 °С. В тоже время, на рентгенограммах кости в течение нескольких месяцев могут не появляться новые изменения.

При попытке провести дифференциальный диагноз лихорадочного синдрома наибольшие затруднения возникают при установлении взаимосвязи отдельных симптомов или групп признаков – синдромов. Еще большие трудности возникают при попытке патогенетического объединения выявленных у пациентов симптомов и создание диагностической гипотезы, например повышение температуры тела, синдрома Рейно и артралгии.