30
зависит от наличия или отсутствия синдромов, характерных для так называемых общих заболеваний (коллагенозы, болезни крови, опухоли, лимфопролиферативные процессы и др.).
Если лихорадка продолжается более трех недель и причина ее возникновения остается не установлена, говорят о лихорадке неясного генеза.
Лихорадкой неизвестного происхождения (англ. Fever of unknown origin, FUO, лихорадка неясного генеза) у взрослых принято называть повышение температуры более 38,30С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины несмотря на тщательное обследование.
Причины лихорадки неясного генеза (ЛНГ)
Различают четыре блока причин лихорадки неясного генеза:
инфекции
злокачественные опухоли
аутоиммунные состояния
прочие причины
Тщательное изучение анамнеза, физикальное обследование, и
стандартные лабораторные тесты - остаются основой стартовой диагностики пациента с лихорадкой неясного генеза. Современные диагностические методы, в том числе серологическая диагностика, вирусологические посевы, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – также бывают полезны чаще всего именно у таких пациентов.
Классификация
Различают четыре категории потенциальной этиологии ЛНГ:
классический подтип
внутрибольничный подтип
иммунодефицитный (нейтропенический) подтип
ВИЧ-ассоциированный подтип
Каждый подтип имеет уникальную дифференциальную диагностику.
Классификация лихорадки неясного генеза (ЛНГ)
Подтипы FUO |
Критерии |
Этиология |
Классический |
Продолжительность >3 недель |
Инфекции, злокачественные |
|
Наличие как минимум трех |
опухоли, коллагеновые |
|
амбулаторных визитов к врачу |
сосудистые заболевания |
|
или проведение трех суток в |
|
|
стационаре |
|
31
Внутрибольничный |
Температура >38.3°C |
Энтероколит, |
вызванный |
(нозокомиальный) |
Начало лихорадки в |
Clostridium difficile (антиби- |
|
|
стационаре, ≥24 часов от |
отик-ассоциированная диарея), |
|
|
поступления. |
лекарственно-индуцированная |
|
|
Отсутствие диагноза после трех |
лихорадка, легочная эмболия, |
|
|
суток поиска |
септический |
тромбофлебит, |
|
|
синусит |
|
|
|
|
|
Иммунодефицитный |
Температура >38.3°C |
Оппортунистические |
|
(нейтропенический) |
Абсолютное количество |
бактериальные инфекции (то |
|
|
нейтрофилов ≤ 500 кл в мм3 |
есть инфекции бактериальными |
|
|
Отсутствие диагноза после трех |
возбудителями, не |
|
|
суток поиска |
вызывающими болезней у |
|
|
|
людей с сохранным |
|
|
|
иммунитетом), аспергиллез, |
|
|
|
кандидоз, герпетическая |
|
|
|
инфекция |
|
|
|
|
|
ВИЧ- |
Температура >38.3°C |
Цитомегаловирус, |
|
ассоциированный |
Продолжительность> 4 недель |
Микобактериальная |
|
|
для амбулаторных больных,> 3- |
внутриклеточная инфекция |
|
|
х дней для стационарных |
(специфическая инфекция |
|
|
больных |
ВИЧ-инфицированных |
|
|
Подтвержденная ВИЧ- |
пациентов в стадии СПИДа), |
|
|
инфекция |
пневмония, вызванная |
|
|
|
Pneumocystis carinii, |
|
|
|
лекарственно-индуцированная |
|
|
|
лихорадка, саркома Капоши, |
|
|
|
лимфома |
|
Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза
Дифференциальный диагноз ЛНГ обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (таблица).
Основные причины лихорадки неясного генеза
Инфекции |
Аутоиммунные заболевания |
Туберкулез (особенно внелегочный) |
Болезнь Стилла у взрослых |
Абсцесс брюшной полости |
Ревматическая полимиалгия |
Абсцесс малого таза |
Височный артериит |
Зубной абсцесс |
Ревматоидный артрит |
Эндокардит |
Ревматоидная лихорадка |
Остеомиелит |
Воспалительные заболевания толстого кишечника |
Синусит |
Синдром Рейтера |
Цитомегаловирус |
Системная красная волчанка |
Вирус Эпштейн-Барр |
Васкулиты |
Вирус иммунодефицита человека |
Прочее |
32
Лайм-боррелиоз |
Лекарственно-индуцированная лихорадка |
Простатит |
Осложнения цирроза |
Синусит |
Искусственная лихорадка |
Злокачественные опухоли |
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или |
|
волчаночный) |
Хронический лейкоз |
Тромбоз глубоких вен |
Лимфома |
Саркоидоз |
Метастатический рак |
|
Почечно-клеточная карцинома |
|
Рак толстого кишечника |
|
Рак печени |
|
Миелодиспластический синдром |
|
Рак поджелудочной железы |
|
Саркома |
|
Инфекции
Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать ЛНГ, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными. Абдоминальные абсцессы обычно связаны с перфорацией полых внутренних органов, с дивертикулитом, злокачественными опухолями и травмой. Помимо этого, следует помнить о возможности подострого бактериального эндокардита, синусита, остеомиелита и флюса. В случаях особой длительности лихорадки – вероятность инфекционной этиологии уменьшается. В таких ситуациях следует думать скорее о злокачественных новообразованиях или искусственной лихорадке (то есть лихорадке, которую провоцирует сам пациент).
Злокачественные новообразования
Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.
Аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит и ревматическая лихорадка раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит - стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами ЛНГ, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.