44

30.Тактика применения антипиретиков: показания, группы препаратов, дозы.

31.Показания к госпитализации лихорадящих больных.

32.Перечислите общие симптомы, которые могут наблюдаться у больных с лихорадкой.

33.Клинические проявления височного артериита.

34.Неотложная помощь при тепловом ударе.

35.Перечислите опухоли, чаще всего протекающие с лихорадочным синдромом.

36.Охарактеризуйте кожные высыпания при ветряной оспе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1.

Больная Н., 28 лет, обратилась в поликлинику с жалобами повышение температуры тела до 380, на сухой кашель, одышку, боль в мелких суставах кистей, боли в костях.

Анамнез болезни: Считает себя больной около 5 лет, когда после искусственного прерывания беременности и появились боли и припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных суставов. Аналогичные симптомы в виде атак повторялись 3 раза по полтора два месяца. Около двух месяцев назад повысилась температура тела стала худеть, на лице появились красные высыпания, беспокоят тупые длительные боли в области сердца без иррадиации. Около 3 недель назад появились боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка.

Анамнез жизни: в детстве болела краснухой, наличие вирусного гепатита, туберкулеза в анамнезе отрицает. Замужем, имела 2 беременности, закончившиеся родами, один аборт. Дети здоровы. Менструальный цикл не нарушен. Наследственность: мать страдает ревматоидным полиартритом.

Объективный статус: правильного телосложения, нормального питания, положение в постели активное. Кожа конечностей, туловища бледной окраски, чистая; кожа щек и спинки носа гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены. Крупные суставы верхних и нижних конечностей не изменены. Проксимальные межфаланговые суставы кистей деформированы за счет отека, движения в них ограничены из-за боли.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 150/100 мм рт. ст. ЧСС 64 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, мягкий. Границы печени по Курлову 11 х 10 х 9 см. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см., консистенция эластичная. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

45

ОАК: Эр - 3,2 х 1012,, Нв-96 г/л, ЦП – 0,9, Л – 3,6 х 109, Э - 1%, Б – 0%, С - 60%, П – 4 %, Л - 28%, М-7 % , СОЭ 72 мм/ч.

ОАМ. относительная плотность 1,014, белок 0,65г/л, эр. 14-20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 80 г/л, альбумины - 32 г/л, глобулины - 48 г/л, СРБ ++, фибриноген – 5 г/л, мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 110 ммоль/л

При рентгенографии легких выявлены плевродиафрагмальные спайки с обех сторон, утолщение междолевой плевры справа, расширение тени сердца за счет левого желудочка.

Вопросы:

1.Выделите основные клинические синдромы.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Перечислите принципы лечения заболевания у данной больной.

Эталон ответа

1.Основные клинические синдромы:

-Лихорадочный

-Суставной

-Кожных изменений

-Мочевой

2.Системная красная волчанка, подострое течение, активность II степени; «бабочка», подострый полиартрит, волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом. Вторичная ренопаренхиматозная артериальная гипертония. ХСН I ФК. Нормохромная анемия, легкая форма. Лейкопения.

3.Дополнительные методы исследования

а) определение LE-клеток

б) определение антител к ДНК, антинуклеарного фактора

в) рентгенография суставов кистей

г) ЭХО-КГ для исключения эндокардита

4.Принципы лечения (проводится по рекомендации и под контролем ревматолога):

а) общие рекомендации – ограничить инсоляцию, профилактика и своевременное лечение инфекции;

б) глюкокортикоиды в дозе 40 мг/сут с постепенным снижением до поддерживающей дозы; при их неэффективности – цитостатические иммунодепрессанты;

в) аминохинолиновые производные –делагил, плаквенил; г) нестероидные противовоспалительные препараты – осторожно,

преимущественно применяются селективные ингибиторы ЦОГ-2;

46

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2.

Больной М., 35 лет, направлен на консультацию с жалобами на повышение температуры, прогрессирующую слабость, похудание, тяжесть в подреберьях, ноющие боли в позвоночнике, лучезапястных, плечевых суставах, повышенную потливость.

Анамнез болезни: Больным себя считает в течение 5 месяцев. После перенесенного «на ногах» ОРЗ длительно сохранялась субфебрильная температура, слабость. Больной периодически принимал аспирин, температура снижалась, продолжал работать. Однако состояние прогрессивно ухудшалось, нарастала слабость, похудел за 5 месяцев на 7 кг, появились боли в подреберьях, в суставах, костях. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при обследовании были исключены: пневмония, инфекционный гепатит, хронический пиелонефрит.

Анамнез жизни: без особенностей, наследственность не отягощена. Вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние удовлетворительное, питание снижено. Кожные покровы бледноватые, чистые. Пальпируются надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы, небольших размеров (не более 10 мм в диаметре), мягкие, безболезненные, подвижные. Суставы не изменены, определяется болезненность при постукивании, ощупывании ребер, грудины, позвоночника. Грудная клетка обычной формы, перкуторный звук нал легкими ясный легочной при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины; верхняя – 3 межреберье по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, мелодия сохранена. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Ад 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при глубокой пальпации

– определяется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 3-4 см, гладкий, , б/болезненный. Пальпируется селезенка, край которой выходит изподреберья на 5-6 см, гладкий, болезненный. Симптом поколачивания слабо положительный слева.

Параклинические показатели: OAK: Эр - 3,78 х 1012, Нв - 100 г/л, ЦП – 0,7,

Тр – 390 х 109, ретикулотциты – 0,6%, Лейкоциты – 65 х 109, Б – 3%, Э - 6%, С - 50%, П – 10 %, Л - 10%, М-10 %, промиелоциты – 2%, миелоциты – 3%, нейтрофилы – 6%, СОЭ – 54 мм/час

ОАМ: уд. вес-1018,белок-0,15 г/л, лейкоциты ед. в п/зр.

УЗИ органов ЖКТ: гепатоспленомегалия.