Патофизиология почек

I. ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Мотивация цели изучаемой темы и навыки, подлежащие усвоению

Почки выделяют из организма продукты обмена веществ, многие ядовитые (в том числе канцерогенные), чужеродные вещества, поступающие из внешней среды. Почки регулируют водносолевой обмен и кислотно-щелочное равновесие, обеспечивая динамическое постоянство внутренней среды организма. Кроме этого почки участвуют в регуляции артериального давления, эритропоэза и свертывания крови. При патологических процессах в почках нарушаются все их функции, что отражается на работе многих органов и систем, но прежде всего, нарушается мочеобразовательная и мочевыделительная функция почек. Знание патогенеза этих нарушений необходимо врачу для верной оценки состояния больного, правильного диагноза и назначения рациональной терапии.

Студент должен знать:

-анатомо-гистологическое строение почек (нефрона) и мочевыводящих путей; -основные физиологические механизмы регуляции функции почек (нейрогенные, гормональные, гуморальные);

-нормальные величины суточного диуреза, колебаний относительной плотности мочи, клубочковой фильтрации, содержание в моче глюкозы, белка, лейкоцитов, рН мочи, содержание в крови остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, общего белка, рН крови, осмолярность плазмы крови.

Студент должен уметь:

-оценивать по данным лабораторного исследования мочи концентрационную и выделительную функцию почек;

- но данным анализа мочи, крови и типичным симптомам определять и дифференцировать, основные почечные синдромы (нефритический, нефротический, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность); -объяснять механизмы изменений диуреза при основных почечных синдромах;

-объяснять патогенез типичных ренальных и экстраренальных симптомов при патологии почек.

2. Экзаменационные и контрольные вопросы по теме "Патологическая физиология почек"

1. Причины и механизмы нарушений клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции почек.

а) Назовите основные причины уменьшения (или полного прекращения) образования первичной мочи.

б) Назовите основные причины нарушения концентрационной способности почек.

в) Почему повреждение эпителия проксимальных извитых канальцев нефрона способствует полиурии?

г) Что такое осмотический диурез? д) Что такое гиперстенурия?

е) Что такое изостенурия?

ж) О нарушении какой функции почек свидетельствует изостенурия?

2.Причины и механизмы качественных изменений в моче (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия) при основных почечных синдромах.

а) Перечислите основные причины гематурии почечного и внепочечного происхождения. б) Назовите основные причины протеинурии.

в) Почему снижение отрицательного заряда клубочкового фильтра способствует появлению протеинурии?

г) Назовите причины цилиндрурии и виды цилиндров.

3.Этиология и патогенез гломерулонефритов.

а) Что такое гломерулонефрит?

б) Почему острый постстрептококковый нефрит начинается через 10-20 дней после инфекции?

в) Почему при остром гломерулонефрите увеличивается объем циркулирующей крови? г) Почему при остром гломерулонефрите увеличивается содержание хлорида натрия в

организме?

д) Почему при остром гломерулонефрите уменьшается объемпервичной мочи?

е) Может ли острый гломерулонефрит стать причиной развития острой почечной недостаточности?

4. Нефритический синдром. Патогенез его основных симптомов.

5.Нефротический синдром. Патогенез его основных симптомов.

а) При каком почечном синдроме начальным звеном патогенеза отеков является гипопротеинемия?

б) Объясните происхождение гипопротеинемии при нефротическом синдроме.

в) Укажите основные звенья патогенеза отеков и водянок при нефротическом синдроме.

г) Почему при нефротическом синдроме протеинурия более выражена, чем при нефритическом? д) Чем объяснить гиперкоагуляцию крови у больных с нефротическим синдромом?

е) Чем объяснить снижение устойчивости больных с нефротическим синдромом к инфекциям?

6.Причины и патогенез хронической почечной недостаточности.

а) Какой главный фактор приводит к снижению объема первичной мочи при хроническом гломерулонефрите?

б) В какую стадию ХПН появляется полиурия?

в) Укажите патогенетические факторы, приводящие к полиурии при ХПН.

г) Почему при хроническом гломерулонефрите объем первичной мочи уменьшается необратимо?

д) Чем объясняется переход полиурической стадии ХПН в олигоанурическую?

е) Что такое уремия?

ж) Как можно объяснить возникновение плеврита, перикардита у больных с ХПН? з)Почему патология почек нередко сопровождается развитием анемии?

и) Появление каких изменений со стороны мочи при ХПН является показателем расстройства водорегулирующей функции почек?

к) Что приводит к гипокальциемии при ХПН?

7. Причины и патогенез острой почечной недостаточности.

а) Перечислите основные факторы, которые могут привести к развитию ОПН. б)Как изменится рН крови в олигоанурическую стадию ОПН?

в) Выделите главный патогенетический фактор анурии при травматическом шоке. г) Почему во вторую стадию ОПН возможно появление гипонатриемии?

д)Возможно ли восстановление функции почек у больных,перенесших синдром острой почечной недостаточности?

3. Список рекомендуемой литературы

1.Конспект лекций по теме: "Патофизиология почек".

2.Тестовые задания по курсу патофизиологии / Под ред. Г. В. Порядина. - М.: ВУНМЦ, МЗ РФ, 1998.-295 с.

3.Патофизиология. Курс лекций / Под ред. П. Ф. Литвицкого. -М, 1995.-С. 574-593. 4.Патологическая физиология / Под ред. А. Д. Адо, В. В. Новицкого. - Томск, Изд-во Том. ун-та, 1994. - С. 385 - 402.

5.Ситуационные задачи и практические навыки по патофизиологии / Под ред. В. Т. Долгих. - Омск, 2000. - С. 88 - 91.

6.Патофизиология почки. Д. А. Шойман. - М., 1987. - 228 с.

ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:

Изучить механизмы развития осмотического диуреза.

ЦЕЛЬ ОПЫТА:

1.Изучить влияние мочевины на диурез.

2.Наблюдать изменения действия вазопрессина на этом фоне.

МЕТОДИКА: Студенты работают группами по 4 человека. Подбирают трех мышей одинаковой массы. Всем им вводят подкожно (в область спины) растворы, указанные в первой строке таблицы. Мышей метят и помещают под колокол.

Через 10 минут животным вводят подкожно (в область спины) раствор мочевины или 0,85%-й раствор хлористого натрия в количествах, указанных в третьем строке таблицы.

1. Доза веществ, вводимых подкожно каждой мыши

Отмечают время введения растворов. После этого мышей помещают в воронки, опущенные в пробирки для собирания мочи. Проверить, чтобы градуированная пробирка была сухой.

НАБЛЮДЕНИЕ: Оценить объем выделенной мочи (отмечая результат плюсами +, ++, +++), и внести полученные данные в таблицу.

ВЫВОДЫ:

1.Сделать вывод о влиянии мочевины на диурез.

2.Сделать вывод о влиянии вазопрессина на развитие осмотического диуреза.

Вопросы для обсуждения результатов самостоятельной работы

1.Что является точкой приложения в действии вазопрессина?

2.Чем объясняется увеличение диуреза при возрастании концентрации осмотически активных веществ (мочевины) в первичной моче?

3.Почему вазопрессин не приводит к уменьшению диуреза в этом случае?

3.Самостоятельная работа студентов55 мин. 4.Анализ проделанной работы 25 мин.

ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ: Научиться дифференцировать различные виды синдромов по данным клинико-лабораторных исследований.

ЗАДАНИЕ: Разберите предложенные задачи в наборе анализов мочи с 1-го по 6-й.

Последовательность работы 1.Запишите какие качественные изменения имеются в моче (гематурия, почечного и не почечного происхождения, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

2.Оцените суточный диурез (олигурия, полиурия, нет изменений).

3.Рассчитайте суточную потерю белка и оцените ее (высокая -более 3,5 г, умеренная, незначительная - менее 1 г).

4.Оцените изменения плотности мочи и диапазон колебаний ее на протяжении суток (гиперстенурия, гипостенурия, изостенурия, нет изменений).

5.На основании плотности мочи и ее колебаний в течение суток, оцените реабсорбционную (концентрационную) функцию почек (не изменена, повышена, понижена).

6.Учитывая имеющиеся симптомы изменения функции почек и клинические данные, определите характер синдрома (нефротический, нефритический, хроническая почечная недостаточность в начальной или конечной стадии, острая почечная недостаточность).

Вопросы для обсуждения но результатам самостоятельной работы

а) Какие механизмы лежат в основе олигурии и гиперстенуриипри нефритическом синдроме? б) В результате чего при нефротическом синдроме суточный диурез уменьшается и моча

становится гипертоничной?

в) Чем объясняется полиурия и изостенурия в азотемическую стадию ХПН? г) Выделите основные звенья патогенеза олиго-анурической стадии ХПН.

д) Объясните механизм анурии при ОПН.

Занятие №3.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Патогенез основных симптомов при нефритическом, нефротическом синдромах, хронической и острой почечной недостаточности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Систематизировать и закрепить знания, полученные на предыдущих занятиях по патофизиологии почек. Контрольная работа.

ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ: На основании ситуационных задач, сопоставляя анамнестические и клинико-лабораторные данные, объяснить причину изменений диуреза.

Последовательность работы: 1. Контрольная работа.

а) Письменно ответьте на первые 5 вопросов полученного варианта. б) Разберите предложенный анализ мочи.

в) Определите для какого синдрома он характерен.

г) Укажите причины и механизмы изменений диуреза и плотности мочи при соответствующем синдроме.

2. После перерыва разберите задачи в наборе анализов мочи (№ 7, 8) и 3 ситуационные задачи, ответьте на поставленные в них вопросы.

Обратить внимание на то, что основываясь только на данных лабораторного исследования мочи, без учета клинических и анамнестических сведений, не всегда возможно придти к правильной постановке диагноза (например, ситуационные задачи № 7, 8 в наборе анализов мочи).

Ситуационные задачи

Задача № 7.

Мужчина 70 лет поступил с жалобами на кашель с мокротой, одышку, отеки на ногах, быстрое нарастание массы тела. При обследовании отмечено расширение грудной клетки, перкуторный звук коробочный, большое количество рассеянных сухих хрипов. Границы сердечной тупости уменьшены, тоны глухие, выраженный акцепт второго тона на легочной артерии. Пульс 110 в минуту. АД 140/110 мм рт. ст. Печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 8 см. Перкуторно обнаруживается жидкость в брюшной полости. Выставлен диагноз: хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Правожелудочковая сердечная недостаточность. С учетом анализа мочи и повышения АД высказывается предположение о наличии патологии почек. Есть ли основания для такого заключения при наличии имеющихся клинических данных?