Экзамен Кариес

16. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса эмали (поверхностный кариес).

Поверхностный кариес (caries superfacialis) – стадия кариеса, характеризующаяся образованием полостного дефекта в пределах зубной эмали, без нарушения дентиноэмалевого соединения. Согласно клинико-морфологической классификации, поверхностный кариес является стадией, следующей за начальным кариесом (стадией пятна), и предшествующей среднему кариесу. При этом ранние формы (начальный, поверхностный кариес) чаще встречаются в детско-подростковой группе.

Клиника: предполагает образование на эмали дефекта с шершавой поверхностью.

Жалобы: на полость в зубе … на … поверхности, резкую боль после приема сладкого, кислого, соленого, проходящую после устранения раздражителей. Чаще характерны кратковременные боли от химических раздражителей (кислое, соленое, сладкое), изредка от температурных и механических раздражителей - при чистке зубов жесткой щеткой (особенно когда дефект локализуется возле шейки зуба). Наличие дефекта твердых тканей. При этом жалобы могут отсутствовать вообще.

Объективно: дефект в виде полости.

Диагностика:

Основные: при зондировании определяют податливость, размягчение эмали. Зонд на поверхности дефекта застревает, дефект выполнен пигментированными тканями/остатками пищи. Степень размягчения находится в прямой зависимости от активности кариозного процесса. Вертикальная, горизонтальная, сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка вокруг причинного зуба бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических изменений, при пальпации безболезненна.

Дополнительные:

Холодовая термометрия зуба … отрицательная.

При витальном окрашивании раствором метиленового синего 1% определяется очаг в … области на … поверхности зуба … интенсивно окрашенный в синий цвет диаметром … мм, после смывания краситель не удаляется с поверхности эмали.

При УФ трансиллюминации выявлен очаг темного цвета на … поверхности в … области диаметром … мм зуба …, отличающийся по проницаемости от здоровой эмали.

ЭОД: 2-6 мкА.

На прицельной внтуриротовой рентгенограмме зуба … обнаружен дефект в виде полости в пределах эмали на … поверхности. Сообщения кариозной полости с полостью зуба не обнаружено. Зуб … имеет … корень, … канал. Периодонтальная щель не расширена, трабекуляция костной ткани в норме.

Дифференциальная диагностика: поверхностный кариес требует проведения дифференциальной диагностики с некариозными поражениями (клиновидным дефектом, эрозией эмали, гипоплазией эмали, флюорозом), начальным и средним кариесом.Со средним кариесом: общее - жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения; возникает после прорезывания; поражаются молочные и постоянные зубы; прогрессирует, осложняется пульпитом и периодонтитом; локализация, характерная для кариеса; кариозная полость не сообщается с полостью зуба; перкуссия безболезненна; на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

Сначальным кариесом: отсутствуют жалобы или на наличие меловидного пятна, пятна появляются после прорезывание, прогрессируют, характер пятна: меловидное, тусклое, несколько мм, четкие, неровные края, единичное число пятен; при зондировании – плотные ткани; зондирование, перкуссия, пальпация, термопроба – безболезненны.

Снекариозными поражениями:

17. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса дентина (средний кариес).

МКБ-10: К02.1 Кариес дентина.

Средний кариес - заболевание твердых тканей зуба, характеризующееся нарушением целостности дентиноэмалевого соединения.

Клиника:

Жалобы: на полость в зубе … на … поверхности, боль средней интенсивности по причине температурных раздражителей, проходящую после их устранения; могут не предъявлять жалоб. При этой форме кариозного процесса целостность эмалеводентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. Объективно: при осмотре зуба обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным размягченным дентином/остатками пищи, что определяется при зондировании.

Основные: зондирование болезненно на эмалево-дентинной границе, зонд на поверхности дефекта застревает. При хроническом течении кариеса зондирование выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. Вертикальная, горизонтальная, сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка вокруг причинного зуба бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических изменений, при пальпации безболезненна.

Дополнительные:

Холодовая термометрия зуба … положительная, кратковременная быстропроходящая через 1-2 сек после устранения раздражителя.

При витальном окрашивании раствором метиленового синего 1% определяется очаг в … области на … поверхности зуба … интенсивно окрашенный в синий цвет диаметром … мм, после смывания краситель не удаляется с поверхности эмали.

При УФ трансиллюминации выявлен очаг темного цвета на … поверхности в … области диаметром … мм зуба …, отличающийся по проницаемости от здоровой эмали.

ЭОД: 2-6мкА.

На прицельной внтуриротовой рентгенограмме зуба … обнаружен дефект в виде полости в пределах плащевого дентина на … поверхности. Сообщения кариозной полости с полостью зуба не обнаружено. Зуб … имеет … корень, … канал. Периодонтальная щель не расширена, трабекуляция костной ткани в норме.

Дифференциальная диагностика

При дифференцировании среднего кариеса с клиновидным дефектом. Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, которое может быть и безболезненным, чаще дефект локализуется в пришеечной области. При среднем кариесе полость заполнена размягченной тканью, после удаления которой определяется плотное дно в пределах периферических и средних слоев дентина.

18. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика кариеса дентина (глубокий кариес).

Глубокий кариес (caries profunda).

Клиника:

Жалобы: на полость в зубе… на … поверхности, на боль от холодного и при попадании пищи в кариозную полость зуба …, проходящие сразу после устранения раздражителя.

Объективно: обнаружен дефект в виде полости зуба … на … поверхности, диаметр … мм, выполнен пигментированными тканями/остатками пищи.

Основные: зондирование болезненно только по дну полости, зонд на поверхности дефекта застревает. Вертикальная, горизонтальная, сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка вокруг причинного зуба бледно-розовая, влажная, блестящая, без видимых патологических изменений, при пальпации безболезненна.

Дополнительные:

Холодовая термометрия зуба … положительная, кратковременная быстропроходящая через 1-2 сек после устранения раздражителя.

При витальном окрашивании раствором метиленового синего 1% определяется очаг в … области на … поверхности зуба … интенсивно окрашенный в синий цвет диаметром … мм, после смывания краситель не удаляется с поверхности эмали.

При УФ трансиллюминации выявлен очаг темного цвета на … поверхности в … области диаметром … мм зуба …, отличающийся по проницаемости от здоровой эмали.

ЭОД: 8-12 мкА.

На прицельной внтуриротовой рентгенограмме зуба … обнаружен дефект в виде полости в пределах околопульпарного дентина на … поверхности. Сообщения кариозной полости с полостью зуба не обнаружено. Зуб … имеет … корень, … канал. Периодонтальная щель не расширена, трабекуляция костной ткани в норме.

Дифференциальная диагностика поверхностного, среднего и глубокого кариеса Общее:

-жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после их устранения;

-кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

-перкуссия безболезненна;

-термодиагностика: возникает быстропроходящая боль на температурный раздражитель;

-на рентгенограмме: кариозная полость не сообщается с полостью зуба, в периапикальных тканях изменений нет.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита

Общее:

-боли от всех видов раздражителей, боли локальные;

-глубокая кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

-болезненность при зондировании;

-перкуссия безболезненная;

-изменений в периапикальных тканях нет.

Глубокий кариес от хронических форм пульпита: хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита. Основные клинические признаки этих форм — продолжительный нерезко выраженный болевой приступ, главным образом от температурных раздражителей, и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безболевые промежутки, как и приступы болей, могут быть длительными — до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с полостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообщение имеется. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления понижена в пределах 40— 60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах 8-12 мкА, либо незначительно снижена.

19.Современный подход к лечению кариеса зубов. Этапы лечения: премедикация и местное обезболивание при препарировании кариозных полостей, принципы препарирования кариозных полостей.

Лечение кариеса независимо от локализации кариозной полости включает: премедикацию (при необходимости), обезболивание, раскрытие кариозной полости, расширение, удаление размягченного и пигментированного дентина (некрэктомию), формирование, финирование, промывание и пломбирование полости или протезирование вкладками, коронками или винирами. Премедикация - использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений.

Наиболее широко распространена седативная премедикация:

- седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.); - бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.);

- препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Местная анестезия - обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы. Различают инъекционный (инфильтрационный, проводниковый) и неинъекционный методы

местной анестезии. Неинъекционная местная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей.

Показания: любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью - операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Противопоказания: выполнение длительных и травматических операций; непереносимость местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним; выраженная лабильности или неполноценности психики больного.

Анестетики, используемые для местной анестезии

Местные анестетики по химической структуре делятся на две группы: I. Сложные эфиры: дикаин; новокаин.

II. Амиды: лидокаин; тримекаин; мепивакаин; прилокаин; бупивакаин; этидокаин; артикаин. Препарирование — это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Независимо от локализации кариозной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба:

- обезболивание; - «раскрытие» кариозной полости;

- некрэктомия (удаление размягченного и пигментированного дентина); - формирование полости; - финирование полости.

Принцип «биологической целесообразности» - минимальное удаление пораженных тканей.

20.Лечение начального кариеса. Реминерализирующая терапия. Препараты для реминерализации эмали. Методика проведения.

Лечение кариеса эмали

Белое кариозное пятно - проявление прогрессирующей деминерализации. Лечение проводят без препарирования тканей зуба методом реминерализации. Реминерализация эмали - процесс поступления минеральных компонентов (кальций, фосфор, фтор) в очаг деминерализации, возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации. Метод основан на свойстве проницаемости эмали и дентина в центростремительном направлении. Проникающие ионы минеральных элементов накапливаются в органической матрице, образуя аморфное кристаллическое вещество эмали, или замещают свободные связи в неразрушившихся кристаллах апатита эмали.

Коричневые или черные кариозные пятна свидетельствуют о стабилизации кариеса, реминерализующее лечение малоэффективно.

В настоящее время появился новый метод минимально-инвазивного лечения - метод инфильтрации (методика ICON), который применяют при лечении начального кариеса - кариеса в стадии пятна. Сущность метода: сначала с поверхности очага поражения удаляют плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный слой эмали (Icon-Etch: соляная кислота, пирогенная кремниевая кислота, поверхностно-активные вещества); затем поверхность высушивают (дегидратируют, IconDry: 99% этанол) и инфильтрируют высокотекучим светоотверждаемым полимерным материалом (Icon-Infiltrant: полимерная матрица на основе метакрилата), после чего поры в деминерализованной эмали оказываются заполненными полимерной смолой.

Ориентировочная схема лечения кариеса в стадии пигментированного (коричневого или черного) кариозного пятна

Реминерализирующая терапия – возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации.

Рем. терапия проводится путем аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами.

Для реминерализующей терапии используют следующие препараты, содержащие кальций, фосфаты, другие микроэлементы:

1.10% раствор кальция глюконата,

2.5 - 10% раствор подкисленного фосфата кальция,

3.2,5 - 10% раствор глицерофосфата кальция,

4.5 - 10% раствор лактата кальция,

5.3% раствор ремодента (водный) применяется в виде полосканий, аппликаций

6.кальций-фосфат содержащие гели.

Этапы проведения:

-тщательное очищение поверхности зуба с помощью циркулярной щетки и абразивных паст;

-обработка поверхности зубов ватными тампонами с 3% раствором перекиси водорода;

-высушивание поверхности зубов воздухом или ватным тампоном;

-аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 минут (через каждые 5 минут тампон с раствором обновляют)

-высушивание поверхности зубов и наложение ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия на 2-3 минуты (либо нанести кисточкой фторсодержащие препараты, напр.

Fluocal-gel)

Курс состоит из 10-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результат лечения оценивают с помощью витального окрашивания

Методы реминерализующего лечения кариеса в стадии пятна:

-Е.В.Боровский и П.А.Леус: используют 10% раствор глюконата кальция - 10-15 процедур; нанесение 2-4% раствора фторида натрия на 4-5 мин - 5-6 процедур;

-методика Леуса П.А.: электрофорез с 10% раствором глюконата кальция 3 - 5 мин; аппликация с 2% раствором натрия фторида 1 - 2 мин. Курс: 3 раза через неделю;

-методика Боровского-Волкова: используется двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% натрия кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония;

-рем. терапию можно проводить путем втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения;

-использование препарата «Ремодент»: тампоны, смоченные 3% раствором, наносятся на очаги поражения. Курс лечения - 15-20 процедур по 20-25 мин. Каждая со сменой тампона каждые 4-5 мин. В составе отсутствует фтор. Противокариозное действие - замещение вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образование новых кристаллов;

-метод глубокого фторирования А. Кнаппвоста: используют эмальгерметизирующую жидкость. Образуется фторсиликатный комплекс;

-метод Ю.М. Максимовского: используют «кашицу» химически чистого глицерофосфата кальция

-4 дня; 2-4% раствор фторида натрия - 3 дня; фтористый лак - 1 раз в конце курса;

-использование кальций-фосфат содержащих гелей: Tooth-Mousse, R.O.C.S. Medical minerals,

система Key Stone.

Рекомендации:

-не полоскать рот, не пить, не есть в течение 2х часов после процедуры;

-соблюдать правильную и качественную гигиену полости рта, применяя фторсодержащие зубные пасты;

-исключить из рациона высокоуглеводные продукты;

-включить в рацион питания молочно-растительную пищу, богатую микроэлементами, особенно Са, Р, F;

-провести повторный курс лечения через 3 месяца.

21. Лечение кариеса эмали. Минимально-инвазивные методики лечения кариеса (химикомеханический способ, воздушно-абразивный, ультразвуковой, лазерный способ, озонотерапия).

Кариес в стадии пятна – рем. терапия.

Поверхностный кариес – с помощью пломбировочных материалов.

1.Антисептическая обработка ПР раствором 0,05% хлоргексидина.

2.Выполнена инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini 4% - 0,5 мл.

3.Очищение поверхности зуба циркулярной щеткой и пастой без фтора.

4.Установка кофердама (установка изоляции с помощью кофердама).

5.Препарирование: раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование полости.

6.Конденсирование геля 37% геля ортофосфорной кислоты по инструкции, смываем столько же времени, сколько наносили (как минимум 30 секунд).

7.Высушивание до матового цвета эмали.

8.Нанесение адгезивной системы 5 поколения: двукратное нанесение, равномерное раздувание, ободок адгезивной системы должны заходить за пределы кариозной полости на 2 мм.

9.Засвечивание 20 секунд.

10.Нанесение жидкотекучего композита.

11.Наносим композиционный материал не больше 2 мм в диаметре, плотно притираем к поверхности полости, формируем реставрацию.

12.Полимеризуем.

12.Убираем изоляцию.

13.Финишная полимеризация.

14.Удаление слоя, ингибированного кислородом – чистка циркулярной щеткой и пастой.

15.Шлифовка, полировка, пост-бондинг.

Минимально-инвазивные методики:

1.Химико-механический. Для химической обработки кариозных полостей можно использовать различные вещества, например, молочную кислоту. Тампон смоченный 5-10% раствором молочной кислоты, вводят в кариозную полость. Через 15-20 мин тампон удаляют, оставшуюся кислоту нейтрализуют раствором питьевой соды, а размягчённый дентин удаляют острым экскаватором. Но наиболее разработана технология использования комплекса аминокислот и гипохлорита натрия, обеспечивающая удаление повреждённых кариесом тканей, под названием “Carisolv”. Он состоит из двух жидкостей, которые выборочно размягчают кариозный дентин, чтобы облегчить его удаление экскаватором. Дополнительно добавляют красящее вещество, которое маркирует кариозный дентин и обеспечивает полноту удаления. Присутствие гидроксида натрия, обеспечивающего высокое значение рН (рН=11), позволяет защитить пульпу зуба и стимулировать выработку вторичного дентина. «Carisolv» содержит три аминокислоты с различными зарядами.

2.Воздушно-абразивный. Сущность методики — воздействие фокусированного потока абразивного вещества на твёрдые ткани зуба. Принцип работы аппаратов, предназначенных для кинетического воздушно-абразивного препарирования, основан на направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразив (порошок частиц оксида алюминия — вещества стабильного, не токсичного, нейтрального по цвету, химически и биологически инертного), через специальный наконечник. При работе степень воздействия аэрозоля на зуб можно регулировать путём изменения подачи воды в наконечник.

3.Ультразвуковой. Разработаная система 408 Cavity совместима с аппаратами Piezon Master 400, mini Piezon, Air Flow S2. Принцип работы насадок с алмазным напылением заключается в том, что происходят микроскопические вибрирующие движения по стенкам кариозной полости.

Ультразвуковые колебания рождают энергию, направленную на разрыв межмолекулярных и межкристаллических связей в обрабатываемых тканях. Большой спектр насадок позволяет специалистам выбрать инструмент, точно соответствующий расположению кариозной полости.

4.Озонотерапия. Под воздействием озона наблюдается полное разрушение болезнетворных бактерий. Во время данной лечебной терапии применяется специальный прибор, который преобразует кислород в озон. Во время лечебной терапии с применением озона не требуется использования препарирования и очищения поврежденных тканей бормашиной. Процедура восстановления зуба озоном проводится по следующей схеме:

- первым делом проводится очищение и подготовка зуба. Во время этого процесса используются специальные антисептические препараты; - на зуб одевается прокладка из силиконовой основы. Она должна плотно прилегать к поверхности зуба;

- после этого при помощи специального аппарата из-под прокладки производится откачивание воздуха, это обеспечит еще более плотное фиксирование; - примерно на полминуты внутрь поступает озон. В результате этого процесса полностью погибают все патогенные микроорганизмы.

Лазерный метод. Лазерное лечение зубов – новый способ, который отличается безболезненностью и минимальной травматичностью. Лазер работает в инфракрасном спектре, безвреден, не повреждает здорового дентина, благодаря этому пломба будет держаться

дольше, чем при традиционном методе лечения. Лазер обладает высокими антибактериальными свойствами, позволяет ускорить заживление при лечении зубов, происходит дополнительная стерилизация поверхности и биостимуляция тканей зуба. Под воздействием лазерного луча вода в поврежденных тканях начинает активно испаряться и разрушать поврежденные ткани.

22. Лечение кариеса дентина. Изолирующие и лечебные прокладки. Показания к их применению.

МБК-10: К02.1 кариес дентина.

Стадия кариес дентина характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.

Лечение:

-антисептическая обработка полости рта 0,05% раствором хлоргексидина;

-инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini 4% - 1,7 мл;

-очистить зуб от налета абразивной пастой и циркулярной щеткой;

-подобрать цвет пломбировочного материала для реставрации зуба;

-установить изоляцию с помощью коффердама;

-провести препарирование кариозной полости: раскрытие, расширение, некрэктомия шаровидным алмазным бором;

-формирование полости, создание фальца пиковидным твердосплавным бором;

-проверить кариес-маркером наличие оставшихся некротизированных участков;

-медикаментозная обработка кариозной полости 2% раствором хлоргексидина или 3% раствором гипохлорита натрия с помощью ватной турунды, время экспозиции 15-20 с;

-наложение вблизи рога пульпы кальцийсодержащую лечебную прокладку (кальцемин, кальципульп);

-нанести изолирующую прокладку (ionoseal (voco) – светоотверждаемый сиц), засветить;

-просушить, нанести гель для протравливания на основе ортофосфорной кислоты на 15 секунд

(для удаления смазанного слоя дентина, создания микрорельефа);

-смыть водой (столько же времени, сколько наносили), просушить (в течении 10 секунд) до искрящегося цвета;

-нанести адгезив в 2 слоя, (OptibondSolo (Kerr) ) (обеспечивает связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью), ободок адгезивной системы должен заходить за 2 мм за пределы кариозной полости, просушить, засветить;

-нанести жидкотекучий композитный материал (Filtek ultimate flowable), засветить;

-нанести конденсируемый композит (Filtek ultimate), формирование реставрации, полимеризация;

-снятие изоляции;

-финишная полимеризация;

-удаление слоя, ингибированного кислород – чистка циркулярной щеткой и пастой;

-шлифовка, полировка, постбондинг;

-финишная полимеризация.

Лечебная прокладка – часть пломбы, накладываемая на дно полости для лечебного воздействия на пульпу. В ряде клинических ситуаций необходимо оздоравливающее фармакологическое воздействие на пульпу, которое, купировав воспалительный процесс, предотвратило бы его дальнейшее распространение, стимулировало репаративные процессы. Эти задачи решают лечебные прокладки, в состав которых входят активные вещества различного целевого назначения.

Требования:

1.противовспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

2.не должны раздражать пульпу;

3.должны обеспечивать герметизацию дентина, связь с твердыми тканями зуба, материалом постоянной пломбы;

4.соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов. Классификация:

- препараты гидроокиси кальция (Кальмецин (ВладМиВа), «Calcipulpe» (Septodont)); - цинкоксид-эвгенольные препараты; - комбинированные лекарственные пасты;

- лаки, содержащие одонтотропные вещества.

Показания к применению:

- Начальный пульпит (глубокий кариес); - Вскрытие полости зуба при препарировании, травме.

Изолирующая прокладка – слой между постоянной пломбой и дном кариозной полости (лечебной прокладкой) в пределах эмалево-дентинной границы, защищающий дентин и пульпу от вредных воздействий, а также материал лечебной прокладки от воздействия компонентов адгезивной системы при пломбировании композитами.