История болезни

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «Уральская государственная сельскохозяйственная академия»

КУРСОВАЯ РАБОТА -

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЖИВОТНЫХ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

по выполнению и оформлению

г. Екатеринбург

2011

2

ББК 48р

Курсовая работа - История болезни в клинике внутренних болезней животных. Учебно-методическое пособие по выполнению и оформлению с приложениями /Составила доцент кафедры внутренних незаразных болезней, канд. вет. наук В.М. Усевич – Екатеринбург, Уральская ГСХА, 2011, 36 с.

Утверждено методической комиссией факультета ветеринарной медицины протокол № 6 от 26 апреля 2011 г.

Рецензент: проф. И. А. Шкуратова, В.В. Котомцев

Издание четвертое, исправленное и дополненное.

В учебно-методическом пособии освещены все главы истории болезни, даны рекомендации о порядке их изложения, правила заполнения. Рассмотрены взаимосвязи заполнения разделов истории болезни с уровнем знаний студентов, отражены связи с учебно-исследовательской работой.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов учебных заведений и факультетов ветеринарной медицины и технологии животноводства.

3

ВВЕДЕНИЕ

История болезни является основным ветеринарным документом, в котором отражаются изменения состояния больного животного с момента начала наблюдения до его полного выздоровления или своевременной выбраковки животного. В случае выбраковки или летального исхода к истории болезни прилагают акт вскрытия, подписанный ветеринарным врачом и куратором. Правильно и грамотно заполненная история болезни обеспечивает преемственность в лечении и наблюдении больного животного при переходе от одного ветеринарного работника к другому, дает возможность проследить изменения в течении заболевания в зависимости от назначенных лечебных мероприятий. История болезни также свидетельствует о квалификации писавшего ее ветеринарного работника или степени подготовленности студентов к самостоятельной врачебной деятельности.

Основой истории болезни, независимо от клинической специальности, является тот план, который дается в терапевтической клинике. Каждый студент должен хорошо усвоить этот план. По мере накопления знаний история болезни может быть усложнена, в нее могут быть внесены и изменения, связанные с особенностями клинической дисциплины.

Предлагаемая методическая разработка имеет целью обеспечить запоминание схемы обследования больного животного, помочь формированию клинического мышления в плане построения диагноза, определения плана дополнительного обследования,

составления плана ухода, содержания и выбора врачебной тактики лечения, студент должен приобрести необходимые навыки в ведении ветеринарной документации.

Для облегчения восприятия и интерпретации полученных данных в методической разработке имеются такие разделы как дифференциальный и клинический диагноз и его обоснование, этиология и патогенез.

При заполнении истории болезни студент-куратор должен определить возможные осложнения и исходы, в связи с этим установить экономическую целесообразность лечения или своевременной выбраковки животного, а также определить меры профилактики этого заболевания.

Профилактика основного заболевания и его осложнений предусматривает изложение современных представлений по данному вопросу, но применительно к конкретному больному животному.

Необходимыми являются приложения в виде таблиц с указанием нормативов лабораторных показателей и некоторых инструментальных методов исследования.

История болезни пишется студентами в процессе изучения клинической диагностики, а также при изучении других клинических дисциплин с обязательным элементом курации больных животных.

4

Целью курации является освоение квалификации ветеринарного врача, развитие врачебного мышления. Курация проводится в клинике факультета, в филиалах кафедр внутренних незаразных болезней, хирургии и акушерства, эпизоотологии и паразитологии,

учхозе «Уралец» и в других хозяйствах. В период курации больного животного необходимо придерживаться определенного порядка выполнения и оформления работы.

Студенты очного факультета курируют под руководством преподавателя (ведущего в группе практические занятия), ординатора и ветеринарных врачей хозяйства или лечебного учреждения, которые и заверяют оформленную клиническую часть истории болезни.

Общепринятые исследования крови, мочи, фекалий, содержимого половых органов,

молочной железы, рубца и желудка студенты выполняют самостоятельно под руководством специалистов. Для более сложных исследований (микробиологических, биохимических и др.) материал направляют в ветеринарную лабораторию. Полученные экспертизы затем прилагаются к истории болезни. Исследования крови, мочи проводят 2 или 3 раза: в начале,

в середине и в конце курации. Исследование содержимого половых органов, молочной железы, желудка и рубца, а также фекалий проводят по показаниям в динамике развития патологического процесса.

Стерилизацию инструментов, приготовление необходимых лекарственных форм и выполнение лечебных процедур студенты выполняют самостоятельно под руководством ординатора или преподавателя, а в хозяйствах под руководством ветеринарных врачей.

Частота лечебных мероприятий зависит от диагноза и тяжести процесса.

Диагноз болезни, а также название разделов пишутся сначала на русском, затем на латинском языках.

С целью контроля курации проводится защита и оценка истории болезни на кафедре,

показ лучших историй болезни, разбор ошибок, допущенных при курации и оформлении истории болезни.

К истории болезни прилагаются: температурный лист, заполненные бланки экспертиз о проведенных диагностических исследованиях, протокол вскрытия. Историю болезни можно проиллюстрировать рисунками, фотографиями, схемами и т.д. по ходу изложения.

При выполнении курсовой работы по клинической диагностике в каждом разделе и подразделе описания Status praesens сначала описывается методика, по которой куратор проводил то или иное

5

исследование, затем – результат исследования и вывод по каждому исследованию.

При описании результатов исследования каждого органа сначала дается подробное описание топографии этого органа.

В процессе написания курсовых работ по другим клиническим дисциплинам описание методик исследования по всем системам и подробное описание топографии органов может быть опущено, если этого не потребует преподаватель.

Разделы 7 – 9 подробно описываются в курсовых работах по внутренним незаразным болезням и другим клиническим дисциплинам.

6

Титульный лист курсовой работы - студенческой истории болезни

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБОУ ВПО «Уральская государственная сельскохозяйственная академия»

Кафедра ___________________________________________________________________

Дисциплина ________________________________________________________________

Ведущий преподаватель ______________________________________________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Вид животного, порода, пол __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кличка, инв.№-, возраст ______________________________________________________

Клинический диагноз

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: студент(ка) ______ курса _______ группы Факультета ___________________________________

____________________________________ отделения Ф.И.О. _______________________________________

20 / учебный год

7

РЕГИСТРАЦИЯ

(Общие сведения о больном животном)

1. Вид животного ___________________________________________________(крупный

рогатый скот, лошадь, мелкий рогатый скот, свинья, собака, кошка, кролик, птица ит.д.)

1.Пол __________ (жеребец, кобыла, мерин, бык, корова (телка), вол, овца, баран, валух,

свиноматка (свинка), хряк, боров, кобель, сука, кот, кошка, петух, курица, гусь, гусыня,

утка, селезень и т.д.)

2.Возраст _________________ (лет, месяцев, дней)

3.Порода _________________________________________________________________

4.Масть и приметы _________________________________________________________

(лошади – вороная, гнедая, чалая, сивая, серая в яблоках, игреневая; крупный рогатый скот – черно-пестрая, красная, бурая, черная, красно-пестрая; приметы: носочки,

чулочки, проточины, звездочки, очки, рубцы, ампутированные части тела и т.д.)

5.Живая масса____________________________________________________________

6.Кличка, инв.№ ___________________ (ушной, бирка, ошейник, тавро, кольцо т.д.)

7.Владелец животного _____________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, название хозяйства) и его адрес

______________________________________________________________ (подробно)

8.Дата поступления и время _______________________________________________

9.Дата выписки _________________________ (число, месяц, год)

10.Диагноз первоначальный_________________________________________________

11.Диагноз заключительный ________________________________________________

(поставленный куратором, клинический)

12.Основное заболевание___________________________________________________

13.Сопутствующее заболевание______________________________________________

Осложнения заболевания_________________________________________________

14.Исход болезни ______________________________ (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, частичное выздоровление, животное вынуждено убито или пало – смерть)

15.Трудоспособность и хозяйственная ценность, продуктивность по окончании курации________________________________________________________________

(сохранена, временно утрачена, стойко утрачена).

8

2.АНАМНЕЗ

2.1.Сведения о животном до проведения клинического исследования

На вопрос: «Что Вас беспокоит в поведении животного?», «Какие признаки болезни Вы отметили?», «На что «жалуется» животное?» дают возможность владельцу или ухаживающему персоналу активно рассказать о своих наблюдениях за животным,

ощущениях, направляя его рассказ и уточняя характер жалоб.

2.1.1. Анамнез жизни больного животного

Имеет целью выяснить:

- происхождение животного ____________________________________________ дата рождения, характеристика родительской пары, когда и откуда поступило животное, что известно о животном и о хозяйстве, в котором находилось животное, эпизоотическое состояние хозяйства, а также указать контакт с инфекционными (особенно лихорадящими)

больными, заболевшими животными; возможность инфицирования в связи с кормлением;

укусы насекомых; профилактические прививки и диагностические исследования (дата и результаты);

- условия кормления и водопой __________________________________________

состав рациона, происхождение и качество кормов, режим кормления, характеристика водоисточника, качество воды, частота поения;

- условия содержания животного и уход за ним ____________________________

стойловое, свободно-выгульное, привязное, беспривязное, боксовое и т.д.; состояние микроклимата, температура, влажность, освещенность, состав воздуха, санитарно-

гигиенические условия: грязно, сыро, сквозняки и т.д.; качество ухода: обезличено,

производится чистка, моцион;

- назначение животного ________________________________________________

доращивание, откорм, ремонтный молодняк, рабочий скот, спортивный, молочное стадо и т.д.;

-продуктивность (для молочных маток) __________________________________

-количество родов (для самок) __________________________________________

данные о последних родах и течение послеродового периода;

- время восстановления половой цикличности после последних родов: количество и даты осеменений; как организовано осеменение животных в хозяйстве: искусственное,

естественное; выявление охоты по признакам стадии возбуждения полового цикла или пробником и т.д.;

- для самцов при естественном осеменении половая нагрузка ______________.

9

2.1.2. Анамнез болезни

Имеет целью выяснить следующие вопросы: «Когда и при каких обстоятельствах

заболело животное?», «В чем проявлялась болезнь?», «Кто и как лечил животное?»

-болело ли животное раньше ___________________________________________ если болело, то какими болезнями и когда;

-когда заболело животное настоящим (последним) заболевание ______________

-описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых проявлений до момента осмотра врачом: изменение общего состояния, упитанности, удоя, качества молока, аппетита и т.д.

История настоящего заболевания является необходимой и важной частью истории болезни, позволяющей правильно ориентироваться в определении диагноза.

Начало болезни - необходимо выяснить время появления и характер первых симптомов заболевания (при острых заболеваниях – день и час, при хронических – год,

месяц, сезон года, но не время последнего обострения). Начало заболевания острое или постепенное, незаметное.

Течение болезни – подробно в хронологическом порядке с момента начала заболевания описывают развитие болезни, присоединение новых симптомов, их характер и взаимосвязь, включая описание течения заболевания на данный момент до начала курации.

Если заболевание имеет хронический характер, выясняется частота и длительность обострений, сезонность, время появления и взаимосвязь с причинными факторами, где раньше лечили животное и чем, проводилось ли профилактическое противорецидивное лечение. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного животного в ветеринарное учреждение, как оно началось, причинно-следственные связи, пытался ли владелец животного самостоятельно лечить животное и чем, что послужило причиной обращения к ветеринарному врачу за ветеринарной помощью (или обращением за консультативной помощью к другому специалисту).

Причина болезни с точки зрения владельца животного – выясняют обстоятельства,

предшествовавшие возникновению заболевания или которые могли способствовать появлению заболевания или обострению хронического заболевания. Здесь необходимо указать наличие физической нагрузки, переохлаждения, стресса и физической травмы и т.д.

10

Обращение за ветеринарной помощью – по поводу настоящего заболевания выясняется характер лечебных мероприятий – применявшиеся лекарственные средства, их эффективность, операции, физиотерапевтическое лечение и т.д. Описание состояния больного животного со слов владельца (ухаживающего персонала),наблюдающего за ним:

- состояние органов дыхания: ___________________________________________

кашель – сухой, продуктивный, громкий, лающий, беззвучный, появляющийся в определенном положении, при вдыхании морозного или загазованного, задымленного воздуха, приступообразный или постоянный;

легочное кровотечение – объем, повторяемость, причины, положение тела в котором оно возникает;

одышка – постоянная, приступообразная, условия возникновения, характер (экспираторная,

инспираторная, смешанная), продолжительность, условия прекращения;

- состояние сердечно-сосудистой системы: _______________________________

отеки – локализация, время появления (в конце дня, в течении суток, утром после сна);

- состояние органов пищеварения: ______________________________________

аппетит – хороший, повышен, понижен, извращение аппетита);

жажда – количество жидкости, потребляемое в течение суток;

жевание – нормальное, нарушено (почему);

глотание – свободное, затруднено; при затруднении – какой корм проглатывается легче

(твердый, жидкий); невозможность проглотить пищевой комок или глоток жидкости;

отрыжка – время появления, частота, характер: «воздухом», съеденным кормом, кислая, с

запахом ацетона, с запахом тухлых яиц и др.;

рвота – натощак, после приема корма (через какой промежуток времени); характер рвотных масс – кормом, только что съеденным, кормом съеденным накануне или в предыдущий день, рвота с примесью желчи, крови; запах рвотных масс – кислый, без запаха,

гнилостный, ацетона, тухлых яиц, неукротимая, привычная, частая, редкая, слизью,

слюной, с гельминтами или их фрагментами, содержит инородные предметы и т.д.;

вздутие живота, урчание в животе – их зависимость от характера и количества съеденного корма, в какое время чаще всего возникает, через какой промежуток времени после приема корма;

дефекация – самостоятельная, произвольная, непроизвольная, после клизмы, дачи слабительных, регулярная, частота в течение суток, тенезмы, консистенция и форма кала,

цвет кала, запах, наличие примесей: слизь, кровь, гной, остатки непереваренного корма,

пузырьки газа, гельминты, их членики, инородные предметы; болезненность (стоны) при акте дефекации, выпадение прямой кишки;